王劍，郭晉平，呂廣欣(滄州市中心醫(yī)院，河北滄州061001)

?

危重癥患者血清甲狀腺激素水平變化及意義

王劍，郭晉平，呂廣欣(滄州市中心醫(yī)院，河北滄州061001)

摘要：目的檢測危重癥患者血清甲狀腺激素水平，并探討其意義。方法檢測64例危重癥患者入ICU第1天及第5天血清FT3、FT4及促甲狀腺激素(TSH)，進行APACHEⅡ評分，分析血清FT3、FT4、TSH水平與APACHEⅡ評分的關(guān)系。結(jié)果入ICU第1天，血清FT3水平下降57例(89.1%)、FT4水平下降9例(14.1%)、TSH下降27例(42.2%)。伴有多臟器功能障礙綜合征(MODS)者入ICU第1天血清FT3、TSH水平低于不伴有MODS者，APACHEⅡ評分高于不伴有MODS者，兩者比較P均<0.05。入 ICU第5天血清FT3水平高于第1天(P<0.05)。入ICU 5天內(nèi)死亡6例，死亡患者入ICU第1天血清FT3、FT4水平均低于存活患者(P均<0.05)。危重癥患者血清FT3、FT4、TSH水平與APACHEⅡ評分均呈負相關(guān)(r分別為-0.22、-0.15、-0.24，P均<0.05)。結(jié)論危重癥患者血清FT3、FT4、TSH水平下降，檢測甲狀腺激素水平對監(jiān)測病情變化及判斷預(yù)后有積極意義。

關(guān)鍵詞：危重癥；3碘甲狀腺原氨酸；4碘甲狀腺原氨酸；促甲狀腺激素；急性生理與慢性健康評分

危重癥患者在嚴重的應(yīng)激狀態(tài)下可出現(xiàn)內(nèi)分泌功能紊亂，表現(xiàn)為非甲狀腺疾病引起的甲狀腺激素合成、分泌、代謝異常，即正常甲狀腺病態(tài)綜合征(ESS)。甲狀腺是人體的重要內(nèi)分泌器官，通過分泌甲狀腺激素影響機體功能;各組織器官的功能狀態(tài)也會影響甲狀腺激素的代謝[1,2]。研究表明，低T3綜合征可能是危重疾病的損傷性結(jié)果，并與不良預(yù)后密切相關(guān)[3,4]。本研究探討危重癥患者血清甲狀腺激素水平的變化及臨床意義。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2013年1月～2015年2月在滄州市中心醫(yī)院ICU住院治療的危重癥患者64例，其中男35例、女29例，年齡24～81(58±5)歲；入院診斷為多發(fā)性創(chuàng)傷15例，慢性阻塞性肺疾病12例，急性左心衰竭10例，感染性休克9例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病9例，重度中毒5例，重癥胰腺炎2例，急性腎功能衰竭2例；其中伴有多臟器功能障礙綜合征(MODS)28例，診斷參照美國胸病醫(yī)生學(xué)會(ACCP)/危重病醫(yī)學(xué)會(SCCM)聯(lián)席會議提出的MODS診斷標準。納入標準：①年齡>18歲，既往甲狀腺功能正常；②需要呼吸支持或兩個以上器官系統(tǒng)支持；③脈搏<40次/min或>140次/min，收縮壓<90 mmHg；④意識喪失，格拉斯哥昏迷評分下降>2分；⑤嚴重急性非傳染性疾?。虎藁颊吆?或)家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：①妊娠、自身免疫疾病(甲亢、甲狀腺功能低下等)；②腫瘤、嚴重肝炎、慢性腎衰竭、急性心肌梗死、心功能不全等；③長期服用影響甲狀腺功能的藥物或免疫抑制劑；④臨床資料不完整或不配合研究。

1.2相關(guān)指標觀察①APACHE Ⅱ評分：入ICU第1天及第5天進行APACHE Ⅱ評分；②血清FT3、FT4及促甲狀腺激素(TSH)：入ICU第1天及第5天取清晨(6：00)空腹靜脈血，采用Cobas E411電化學(xué)發(fā)光全自動免疫分析系統(tǒng)檢測血清FT3、FT4及TSH。觀察患者甲狀腺激素水平異常情況及并發(fā)ESS情況。ESS診斷標準：FT3低于正常，F(xiàn)T4、TSH正常或降低；或FT4降低，F(xiàn)T3、TSH正常。正常參考值范圍：FT3為3.10～6.80 pmol/L，F(xiàn)T4為12.00～22.00 pmol/L，TSH為0.27～4.20 mIU/L。

2結(jié)果

2.1血清FT3、FT4、TSH水平與APACHE Ⅱ評分入ICU第1天，血清FT3水平下降57例(89.1%)，血清FT4水平下降9例(14.1%)，血清TSH下降27例(42.2%)。并發(fā)ESS 57例(89.1%)，其中原發(fā)病為多發(fā)性創(chuàng)傷13例、慢性阻塞性肺疾病11例、急性左心衰竭9例、感染性休克9例、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病8例、重度中毒4例、重癥胰腺炎2例、急性腎功能衰竭1例；甲狀腺功能正常7例(10.9%)，其中原發(fā)病為多發(fā)性創(chuàng)傷2例、慢性阻塞性肺疾病1例、急性左心衰竭1例、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病1例、重度中毒1例、急性腎功能衰竭1例。伴有MODS者入ICU第1天血清FT3、TSH水平低于不伴有MODS者，APACHE Ⅱ評分高于不伴有MODS者，兩者比較P均<0.05，見表1。入 ICU第5天血清FT3水平高于第1天(P<0.05)，APACHE Ⅱ評分低于第1天(P<0.05)，兩天的血清FT4、TSH水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表2。入ICU 5天內(nèi)死亡6例。死亡患者入ICU第1天血清FT3、FT4水平均低于存活患者(P均<0.05)，APACHE Ⅱ評分高于存活患者(P<0.05)，見表3。

表1　　　　64例危重癥患者中伴與不伴MODS者入ICU第1天

注：與不伴MODS者比較，*P<0.05。

表2　　　　64例危重癥患者入 ICU第1天和第5天血清FT3、

注：與第1天比較，*P<0.05。

表3　　　　64例危重癥患者中存活與死亡者入ICU第1天血清

注：與存活患者比較，*P<0.05。

2.2血清FT3、FT4、TSH水平與APACHE Ⅱ評分的關(guān)系血清FT3、FT4、TSH水平與APACHE Ⅱ評分均呈負相關(guān)(r分別為-0.22、-0.15、-0.24，P均<0.05)。

3討論

危重癥患者除表現(xiàn)為原發(fā)性器官功能障礙，也會出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌及代謝功能的改變[3]。危重癥患者血清甲狀腺激素在體內(nèi)的轉(zhuǎn)運和代謝、分泌調(diào)節(jié)功能等常隨病情的發(fā)展而改變，既往甲狀腺功能正常者發(fā)生危重癥時甲狀腺功能可表現(xiàn)為異常，特征為FT3水平下降、FT4水平正?；蛳陆祷蛏?、TSH正?；蚪档?，即低T3綜合征；隨著疾病嚴重程度的進展，可出現(xiàn)低T3、T4綜合征。本研究64例危重癥患者，入ICU第1天57例血清FT3水平降低、27例血清TSH水平下降、9例血清FT4水平下降，合并ESS 57例。危重癥患者體內(nèi)甲狀腺激素水平的改變可能與以下因素有關(guān)：機體在嚴重應(yīng)激狀態(tài)下，5′-脫碘酶活性減弱，導(dǎo)致T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3障礙[5]；TNF-α、IL-6等細胞因子大量分泌，抑制T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3，T4直接作用于垂體，使垂體甲狀腺激素軸功能減退[6]；兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素分泌增加，抑制T4與甲狀腺蛋白結(jié)合，使T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3減少[7]；存在甲狀腺激素蛋白結(jié)合抑制因子，導(dǎo)致T3、T4合成均下降；血液供應(yīng)重新分布，甲狀腺血液供應(yīng)減少，抑制甲狀腺激素的合成和釋放。血清T3、T4水平下降可導(dǎo)致機體各器官的能量需求和蛋白質(zhì)代謝速率均減低，機體處于低代謝狀態(tài)，節(jié)省能量，減少消耗。因此，有學(xué)者認為ESS狀態(tài)可能是機體在危重疾病時的保護性適應(yīng)機制[8]。但也有研究顯示，伴有ESS的危重癥患者病死率、機械通氣時間和ICU停留時間均明顯高于甲狀腺激素水平正常者，ESS為危重癥患者機械通氣的危險因素[9]。

研究發(fā)現(xiàn)，單純血清T3水平降低僅代表ESS的輕度狀態(tài)，在疾病危重狀態(tài)發(fā)生2 h后即可檢測到，此時患者并未出現(xiàn)甲狀腺功能降低的臨床表現(xiàn)，對人體生理狀況尚未見不良影響，且與病死率無關(guān)。但隨著病情的加重，將逐漸發(fā)展為更為復(fù)雜的低T3、T4綜合征，且血清低TT4、FT4水平與病死率高度相關(guān)[10]。血液FT4全部來自于甲狀腺，受TSH調(diào)節(jié)，病情危重時TNF-α分泌增多，阻斷TSH對甲狀腺的作用，使T4和FT4分泌減少。本研究6例死亡患者入ICU第1天時FT3、FT4水平明顯低于存活者，與文獻報道[11]結(jié)論一致。

APACHE Ⅱ評分是目前國際通用的評估病情危重程度的方法。APACHEⅡ評分與危重癥患者實際死亡率直接相關(guān)。血清FT3水平與動脈血氧分壓/吸入氧濃度值及APACHE Ⅱ評分相關(guān)，是增加呼吸衰竭患者死亡危險度的因素[12]。本研究患者入ICU第1天，血清FT3水平下降57例(89.1%)、血清TSH下降27例(42.2%)、血清FT4水平下降9例(14.1%)，伴有ESS 57例(89.1%)，說明危重癥患者在應(yīng)激狀態(tài)下多數(shù)伴有甲狀腺功能異常。本研究伴MODS者入ICU第1天APACHEⅡ評分明顯高于不伴MODS者，血清FT3、TSH水平低于不伴MODS者，說明伴MODS者病情及甲狀腺功能受損均更嚴重。入 ICU第5天血清FT3水平均高于第1天，APACHEⅡ評分低于第1天，說明隨著病情的緩解，甲狀腺功能逐漸恢復(fù)。死亡患者入ICU第1天血清FT3、FT4水平均低于存活患者，APACHEⅡ評分高于存活患者，說明甲狀腺素水平與危重癥患者預(yù)后有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，危重癥患者血清FT3、FT4、TSH水平與APACHEⅡ評分均呈負相關(guān)。因此推測，APACHE Ⅱ評分結(jié)合動態(tài)監(jiān)測甲狀腺激素水平可能有助于判斷危重癥患者病情及預(yù)后[13]。

總之，危重癥患者血清FT3、FT4、TSH水平下降，檢測甲狀腺激素水平對監(jiān)測病情變化及判斷預(yù)后有積極意義。

參考文獻：

[1] 梅冬冬,彭月萍,黃蘭蘭,等.甲狀腺機能減退致急性腎損傷的臨床病理特點及預(yù)后分析[J].臨床軍醫(yī)雜志,2015,43(5):483-486.

[2] 張慶峰,韓文生,王建春,等.測定甲狀腺激素在判斷重癥病例預(yù)后中的價值[J].放射免疫學(xué)雜志,2007,20(2):115-116.

[3] Alevizaki M, Synetou M. Low triiedathyronine：a strong predictor of outcome in acute stroke Patients[J]. Eur J Clin Invest, 2007,37(8):651-657.

[4] 王長遠,秦儉,王晶,等.老年危重癥全身炎癥反應(yīng)綜合征患者的甲狀腺激素水平變化[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志,2007,2(5):264-267.

[5] 呂陽,李東文,陳軼楠.老年慢性心衰患者甲狀腺激素水平變化的臨床研究[J].臨床軍醫(yī)雜志,2015,43(8):778-780.

[6] Zargar AH, Ganie MA, Masocdi SR, et al. Prevalence and pattern of euthyroid sick syndrome in acute and chronic non-thyroidal illness-its relationship with severity and outcome of the disorder[J]. J Assoc Physicians India, 2004,52(1):27-28.

[7] Matsumoto M, Ishiguro H, Tomita Y, et al. Changes in thyroid function after bone marrow transplant in young patients[J]. Pediatr Int, 2004,46(3):291-293.

[8] Kwakkel J, Wiersinga WM, Boelen A. Differential involvement of nuclear factor-kappaB and activator protein-1 pathways in the interleukin-1 beta-mediated decrease of deiodinase type 1 and thyroid hormone receptor betal mRNA[J]. J Endocrinol, 2006,189(1):42-44.

[9] Bello G, Pennisi MA, Montini L, at al. Nonthyroidal illness syndromeand prolonged mechanical ventilation in patients admitted to the ICU[J]. Chest, 2009,135(6):1448-1454.

[10] 徐校成,王可敬.分化型甲狀腺癌術(shù)后應(yīng)用促甲狀腺激素抑制療法的價值探討[J].中華全科醫(yī)學(xué),2015,13(5):60-62.

[11] 袁二燕，蘇艷超，王志強.正常甲狀腺病態(tài)綜合征與危重癥[J].中國實用醫(yī)藥，2015，10(5)：77-78.

[12] Scoscia E, Baglioni S, Eslami A, et al. Low triiodothyronine(T3)state： a predictor of outcome in respiratory failure? Results of a clinical pilot study[J]. Eur J Endocrinol, 2004,151(5):557-560.

[13] 閆雙通，李春霖.非甲狀腺性病態(tài)綜合征[J].藥物與臨床，2014，11(22)：26-28.

(收稿日期：2015-08-27)

中圖分類號：R059.7

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)12-0083-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2016.12.031