朱文藝，周正海，徐　靜，馮筱青，杜珊珊，段　煉，樊　榮，黃　陳，王　建(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院營養(yǎng)科，重慶　40007;重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，重慶　40006;第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院內(nèi)分泌科，重慶　40007)

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兩種不同營養(yǎng)配方預(yù)進(jìn)餐對2型糖尿病住院患者血糖影響研究

朱文藝1，周正海2，徐靜3，馮筱青1，杜珊珊1，段煉3，樊榮1，黃陳1，王建1
(1第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院營養(yǎng)科，重慶400037;2重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，重慶400016;3第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院內(nèi)分泌科，重慶400037)

摘要:目的:比較低血糖指數(shù)(GI)全營養(yǎng)素與高蛋白營養(yǎng)素2種不同營養(yǎng)配方預(yù)進(jìn)餐對2型糖尿病患者血糖控制效果的影響。方法:回顧性分析115例2型糖尿病患營養(yǎng)治療記錄，其中高蛋白營養(yǎng)素治療組31例為高蛋白組、低GI全營養(yǎng)素治療組39例為低GI組、無腸內(nèi)營養(yǎng)治療干預(yù)組45例為對照組，每組都進(jìn)行糖尿病飲食指導(dǎo)、教育并編制糖尿病膳食食譜。觀察比較3組患者營養(yǎng)干預(yù)前，營養(yǎng)干預(yù)后第1d、第3d、第7d的空腹、餐后2h血糖控制情況。結(jié)果:與對照組相比，高蛋白組與低GI組空腹血糖在干預(yù)前后均沒有明顯差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) ;餐后2h血糖在干預(yù)前、第1d沒有差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而在第3d、第7d血糖明顯下降，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。與低GI組相比，高蛋白組空腹血糖和餐后2h血糖干預(yù)前后均沒有明顯差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論:不同營養(yǎng)配方預(yù)進(jìn)餐有利于2型糖尿病患者血糖控制，尤其是餐后2h血糖控制，2種營養(yǎng)配方控制血糖效果相似。

關(guān)鍵詞:低血糖指數(shù);乳清蛋白;預(yù)進(jìn)餐; 2型糖尿病;血糖

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是一類嚴(yán)重威脅人類生命健康的疾病。隨著中國社會(huì)老齡化加劇，糖尿病的發(fā)病率越來越高，從2000—2050年，新診斷為糖尿病的人數(shù)預(yù)計(jì)會(huì)增加165%［1］。目前，我國糖尿病患病率在≥20歲的成年人中己達(dá)9.7%［2］，估算已達(dá)9 200多萬，而糖尿病前期人群則為1.47億，已超越印度占據(jù)世界第一，占據(jù)全球1/3以上，糖尿病已成為我國嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題?！短悄虿♂t(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南》(2013 版)指出:營養(yǎng)治療是所有類型糖尿病治療的基礎(chǔ)，對防治糖尿病、延緩糖尿病并發(fā)癥發(fā)生具有非常重要的作用，是糖尿病自然病程中任何階段預(yù)防和控制所不可缺少的措施。本研究通過比較低血糖指數(shù)(glycemic index，GI)全營養(yǎng)素和高蛋白營養(yǎng)素對2型糖尿病患者血糖的影響，為臨床營養(yǎng)治療尋找有效改善2型糖尿病患者血糖的營養(yǎng)配方提供科學(xué)依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2015年1月—2015年6月在新橋醫(yī)院住院治療并經(jīng)我科會(huì)診的2型糖尿病患者115例，按其營養(yǎng)治療方式分為3組，一組為低GI組，共39人，主要給予低GI營養(yǎng)素30g (中國上海勵(lì)成營養(yǎng)產(chǎn)品科技股份有限公司提供)進(jìn)行預(yù)進(jìn)餐;另一組為高蛋白組，共31人，主要給予乳清蛋白30g (中國上海勵(lì)成營養(yǎng)產(chǎn)品科技股份有限公司提供)進(jìn)行預(yù)進(jìn)餐;最后一組為對照組，不給予營養(yǎng)干預(yù)，所有病人都常規(guī)進(jìn)行過營養(yǎng)教育、指導(dǎo)并編制食譜，臨床治療也基本相似。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，所有病例均建立新橋醫(yī)院個(gè)人基本情況、血糖水平跟蹤隨訪表，簽署營養(yǎng)支持同意書，并告知營養(yǎng)治療基本情況和基本內(nèi)容。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)采用2011年ADA頒布的新標(biāo)準(zhǔn)確診為2型糖尿病患者; (2)年齡30～75歲無認(rèn)知功能障礙者; (3)住院后經(jīng)營養(yǎng)科會(huì)診接受過營養(yǎng)宣教者; (4)自愿簽署營養(yǎng)支持同意書者。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)具有嚴(yán)重的并發(fā)癥，如嚴(yán)重酮癥酸中毒; (2)嚴(yán)重肝、腎、心、腦功能受損; (3)各種嚴(yán)重的慢性消耗性疾病; (4)妊娠患者; (5)依從性差者。

1.4研究方法

對照組所有糖尿病患者均進(jìn)行飲食控制指導(dǎo)和相關(guān)知識(shí)教育，告知合適的食物選擇，并為每個(gè)患者編制了合適的食譜。食譜上提供了一日能量、蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物等的攝入量及其結(jié)構(gòu)比等，另外，為了防止食物單一，提供了簡單的食物互換，同時(shí)，對食物的相關(guān)飲食宜忌均進(jìn)行了較為詳盡的說明?；颊咴谧≡浩陂g的飲食制作均按其標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，主要由營養(yǎng)食堂制作，營養(yǎng)師監(jiān)督把關(guān)，避免患者在住院期間自行制作送餐，以免因其家屬個(gè)人傾向及食物選擇對研究結(jié)果造成偏倚。病人理想體重選擇計(jì)算公式為理想體重(kg) =身高(cm)－105，并按理想體重能量標(biāo)準(zhǔn)25～30kcal/kg供給，對于嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者，則按實(shí)際體重給予能量標(biāo)準(zhǔn)。碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪供給量分別占總能量的50%～60%、10%～20%、20%～30%。飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸、多不飽和脂肪酸比例接近1∶1∶1，膽固醇攝入量＜300mg/d。2組病例組在營養(yǎng)教育和指導(dǎo)基礎(chǔ)上早餐前30min分別給予乳清蛋白粉30g和低GI營養(yǎng)素30g，用200mL溫開水調(diào)勻口服。

1.5觀察指標(biāo)

監(jiān)測記錄3組患者營養(yǎng)治療前、第1d、第3d、第7d空腹血糖(fasting blood-glucose，F(xiàn)BG)、早餐后2h血糖(2-hour post-meal blood glucose，2hPBG)水平。

1.6統(tǒng)計(jì)分析

所有數(shù)據(jù)在Excel 2010中錄入，數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，各組計(jì)量資料數(shù)據(jù)近似正態(tài)分布，用±s表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本方差分析，組間兩兩比較采用LSD和SNK檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果與分析

2.1一般資料分析

低GI組39例，男24例、女15例，年齡范圍31～75歲，平均63.33±9.13歲;高蛋白組31例，男18例、女13例，年齡范圍29～75歲，平均60.13±11.34歲;對照組45例，男20例、女25例，年齡范圍35～78歲，平均60.50±11.19歲。3組在性別、年齡等一般資料方面均無明顯差異性(P＞0.05)。

2.2兩種不同營養(yǎng)配方預(yù)進(jìn)餐對2型糖尿病FBG的影響

與對照組比較，低GI組和高蛋白組在干預(yù)前、營養(yǎng)治療后第1d、第3d、第7dFBG值均無明顯差異(P＞0.05) ;與干預(yù)前比較，低GI組在第3d，第7d，高蛋白組在第1d、第3d、第7d，對照組在第3d、第7d FBG均明顯下降，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) (表1) ;在消除臨床綜合治療因素后，3組FBG均有不同程度的降低，與對照組比較，高蛋白組下降幅度最大，并在第3d和第7d下降幅度有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，低GI組次之，但下降幅度沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) (表2)。

表1　 2種不同營養(yǎng)配方預(yù)進(jìn)餐對2型糖尿病FBG的影響(±s，mmol/L)

表1　 2種不同營養(yǎng)配方預(yù)進(jìn)餐對2型糖尿病FBG的影響(±s，mmol/L)

注:*P＜0.05，與干預(yù)前比較。

組別FBG干預(yù)前　第1d　第3d　第7d 低GI組　9.06±3.80　 8.45±2.63 7.32±1.21*6.90±1.85*高蛋白組　10.19±3.24 9.26±1.95*7.97±1.59*7.42±1.72*對照組　9.48±3.14　 8.81±2.56 8.19±2.54*7.64±1.76*

表2　營養(yǎng)強(qiáng)化治療對2型糖尿病FBG下降幅度的影響(±s，mmol/L)

表2　營養(yǎng)強(qiáng)化治療對2型糖尿病FBG下降幅度的影響(±s，mmol/L)

注:#P＜0.05，與對照組比較，△d 1表示干預(yù)后第1d－干預(yù)前，依次類推。

組別△FBG △d 1　△d 3　△d 7 低GI組?。?.61±0.82?。?.74±1.98?。?.16±1.71高蛋白組?。?.93±0.98　－2.12±1.87#　?。?.77±1.93#對照組?。?.67±1.01　－1.29±2.22?。?.84±1.31

2.2兩種不同營養(yǎng)配方預(yù)進(jìn)餐對2型糖尿病2hPBG的影響

與對照組比較，低GI組和高蛋白組在干預(yù)前、營養(yǎng)治療后第1d 2h PBG值均無明顯差異(P＞0.05)，而在營養(yǎng)治療后第3d、第7d 2h PBG明顯下降，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) ;與干預(yù)前比較，低GI組在第3d，第7d，高蛋白組在第1d、第3d、第7d，對照組在第3d、第7d 2h PBG均明顯下降，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表3) ;在消除臨床綜合治療因素后，3組2hPBG均有不同程度的降低，與對照組比較，高蛋白組下降幅度最大，并在第3d和第7d下降幅度有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，低GI組次之，也在第3d和第7d下降幅度有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) (表4)。

表3　 2種不同營養(yǎng)配方預(yù)進(jìn)餐對2型糖尿病2hPBG的影響(±s，mmol/L)

表3　 2種不同營養(yǎng)配方預(yù)進(jìn)餐對2型糖尿病2hPBG的影響(±s，mmol/L)

注:*P＜0.05，與干預(yù)前比較;#P＜0.05，與對照組比較。

組別　2hPBG干預(yù)前　第1d　第3d　第7d 低GI組　12.97±4.49　 11.62±3.63　 9.99±2.82* #9.98±3.05* #高蛋白組　13.49±4.05　 11.83±3.10*10.52±2.57* #9.54±2.91* #對照組　13.69±4.53 12.43±3.64 12.07±3.36*11.53±2.98*

表4　營養(yǎng)強(qiáng)化治療對2型糖尿病2hPBG下降幅度的影響(±s，mmol/L)

表4　營養(yǎng)強(qiáng)化治療對2型糖尿病2hPBG下降幅度的影響(±s，mmol/L)

注:#P＜0.05，與對照組比較，△d 1表示干預(yù)后第1d－干預(yù)前，依次類推。

組別△2 h P B G △d 1　△d 3　△d 7 低G I組?。? .3 5 ± 0 .9 2?。? .9 8 ± 2 .0 8#－2 .9 9 ± 1 .8 8#高蛋白組?。? .6 6 ± 0 .9 8?。? .9 7 ± 1 .9 9#－3 .9 5 ± 2 .0 9#對照組－1 .2 6 ± 1 .0 5?。? .6 2 ± 2 .0 1　－2 .1 6 ± 1 .7 7

3　討論

低GI營養(yǎng)素是一種能量緩釋營養(yǎng)素，是專為糖尿病患者設(shè)計(jì)的一種新型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，其特點(diǎn)是以單不飽和脂肪酸代替部分碳水化合物，并且含有獨(dú)特的能量緩釋碳水化合物系統(tǒng)，能分散營養(yǎng)素負(fù)荷，延長碳水化合物的吸收，用來加強(qiáng)血糖控制，提供完全、平衡的營養(yǎng)支持［3］。近年來，乳清蛋白輔助降血糖是糖尿病營養(yǎng)治療的熱點(diǎn)之一，多數(shù)研究提示，乳清蛋白的降血糖作用主要為特殊的氨基酸構(gòu)成發(fā)揮降血糖效能、增加促胰島素釋放激素釋放、增加胰島素敏感性和增加腹飽感抑制食欲等4個(gè)方面［4-6］。本課題組前期研究也發(fā)現(xiàn)，乳清蛋白預(yù)進(jìn)餐的確能有效控制2型糖尿病患者餐后2h血糖水平［7］。

本研究中，不論是空腹血糖和餐后2h血糖，3組病例與干預(yù)前相比，血糖均有下降趨勢，說明糖尿病患者進(jìn)行臨床綜合治療后血糖都得到有效控制，高蛋白組第1d開始血糖就明顯下降，而低GI組也從第3d開始明顯下降，雖然與對照組相比均空腹血糖沒有明顯差異，但相比對照組下降幅度更大，尤以高蛋白組明顯，并有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明營養(yǎng)強(qiáng)化治療能夠降低2型糖尿病患者空腹血糖水平，假若將本研究樣本量加大或觀察時(shí)間延長，則FBG有可能與對照組相比有明顯差異。而在餐后2h血糖控制方面，與對照組比較，低GI組和高蛋白組自第3d開始血糖明顯下降，下降幅度均有明顯差異，這說明營養(yǎng)強(qiáng)化治療對2型糖尿病患者餐后血糖影響更大，更有突出意義，這也說明在營養(yǎng)教育和營養(yǎng)指導(dǎo)的基礎(chǔ)上強(qiáng)化營養(yǎng)治療可能能令2型糖尿病患者獲益，并且也為今后2型糖尿病營養(yǎng)治療側(cè)重點(diǎn)指明了方向。與低GI組相比，高蛋白組血糖下降幅度更大，但卻沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與樣本量不夠大，觀察時(shí)間不夠長有關(guān)，當(dāng)然，也有可能2種營養(yǎng)強(qiáng)化治療方式本身差別不大，具體弄清這些情況則還有待進(jìn)一步研究。當(dāng)然，對于糖尿病患者，若合并有腎功能不全時(shí)，不應(yīng)過量攝入蛋白質(zhì)。有研究顯示，對于伴有腎功能損害的2型糖尿病患者從血清肌酐114.92μmol/L左右開始實(shí)施中等程度限制蛋白質(zhì)的飲食治療方案［0.8g/ (kg·d)］可降低腎功能減退速度［8］，所以不建議伴有腎功能損害的糖尿病患者給予乳清蛋白來輔助控制餐后血糖。

綜上所述，糖尿病患者在營養(yǎng)教育和營養(yǎng)指導(dǎo)的同時(shí)，可以進(jìn)行營養(yǎng)強(qiáng)化治療。在不伴有腎功能損害，合并有需要補(bǔ)充蛋白質(zhì)的相關(guān)疾病如傷口修復(fù)、低蛋白血癥、感染、慢性消耗性疾病等情況時(shí)可給予高蛋白，可優(yōu)先選擇乳清蛋白控制血糖，尤其是餐后血糖;而當(dāng)伴有肝腎功能損害、胃腸道功能紊亂、老年高齡、迫切需要改善營素狀況等情況時(shí)可選用低GI全營養(yǎng)素來控制血糖，尤其是餐后血糖。當(dāng)然，也可以在臨床應(yīng)用中考慮聯(lián)合運(yùn)用來改善患者血糖情況和營養(yǎng)狀況。

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(責(zé)任編輯李婷婷)

Effect of Two Different Nutrition Recipes Pre-dine on Blood Sugar in Type 2 Diabetes Mellitus Patients

ZHU Wen-yi1，ZHOU Zheng-hai2，XU Jing3，F(xiàn)ENG Xiao-qing1，
DU Shan-shan1，DUAN Lian3，F(xiàn)AN Rong1，HUANG Chen1，WANG Jian1
(1Department of Nutrition，Xinqiao Hospital，Third Military University，Chongqing 400037，China;2Department of Public Health and Management，Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China;3Department of Endocrinology，Xinqiao Hospital，Third Military University，Chongqing 400037，China)

Abstract:【Objective】To research the effect of low GI total nutrients and high protein nutrients on glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus.【Method】Nutrition treatment records of 115 cases of type 2 diabetes melhitus patients were reviewed，including 31 cases in high protein group，39 cases in low GI group and 45 cases in control group．All patients should carry out diabetes diet guidance，education and preparation of diabetes diet recipes.We observed the FBG and 2hPBG before nutrition intervention，nutrition intervention after the first day，the third day and on the seventh day．【Result】Compared with the control group，the high protein group and the low GI group showed no difference on FBG before and after nutrition intervention (P＞0.05)，and also no difference on 2hPBG before nutrition intervention and after the first day intervention (P＞0.05)，while after the third day and the seventh day intervention，2hPBG was significantly different (P＜0.05)．Compared with the low GI group，the high protein group showed no difference on FBG or 2h PBG before and after nutrition intervention (P＞0.05)．【Conclusion】Different nutrition recipe pre-dine were beneficial to patients with type 2diabetes on blood sugar control，especially the 2h PBG control．Blood sugar control effect of two kinds of nutrition recipe pre-dine were similar．

Keywords:low GI; whey protein; pre-dine; type 2 diabetes mellitus; blood glucose

通訊作者:王建(1970—)男，博士，副主任醫(yī)師，副教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向:臨床營養(yǎng)。

作者簡介:朱文藝(1980—)，男，碩士，主管營養(yǎng)師，講師，研究方向:臨床營養(yǎng)。

基金項(xiàng)目:十二五國家關(guān)鍵技術(shù)發(fā)展研究計(jì)劃(項(xiàng)目編號: 2012BAI35B0)。