康寶林，王東建，張鑫(陜西省西安市森工醫(yī)院骨二科，陜西西安　710300)

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掌側(cè)與背側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療C型橈骨遠(yuǎn)端骨折的比較研究

康寶林，王東建，張鑫*
(陜西省西安市森工醫(yī)院骨二科，陜西西安710300)

摘要:目的研究掌側(cè)入路與背側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療C型橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床價值。方法選擇2012年5月至2014年3月期間我院收治的70例C型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各35例，觀察組接受掌側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療，對照組接受背側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療。比較兩組患者的內(nèi)固定效果、腕關(guān)節(jié)功能以及并發(fā)癥情況。結(jié)果術(shù)后1周、1個月以及3個月時，兩組患者術(shù)后不同時間點的掌傾角、尺偏角、橈骨高度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0．075～0．215，P＞0．05);兩組患者的腕關(guān)節(jié)功能差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0．108，P＞0．05);觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(χ2=4．629，P＜0．05)。結(jié)論掌側(cè)入路與背側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療C型橈骨遠(yuǎn)端骨折均能取得相當(dāng)?shù)膬?nèi)固定效果以及腕關(guān)節(jié)功能改善效果，但掌側(cè)入路手術(shù)能夠更為有效的減少并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞:C型橈骨遠(yuǎn)端骨折;切開復(fù)位內(nèi)固定;掌側(cè)入路;背側(cè)入路;并發(fā)癥

*本文通訊作者:張鑫

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床常見的骨折類型，大約占所有骨折的20%，大部分橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的全身情況良好［1］。根據(jù)骨折部位不同，橈骨遠(yuǎn)端骨折可以分為A、B、C三種基本類型，其中C型是指復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，是最為常見的橈骨遠(yuǎn)

端骨折類型。對于C型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者而言，當(dāng)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的位移超過2mm時，局部承受的應(yīng)力中心將大部分轉(zhuǎn)移到尺骨且應(yīng)力將增加25%～50%，造成腕關(guān)節(jié)位置以及關(guān)節(jié)面發(fā)生變化，進(jìn)而導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)面發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、腕關(guān)節(jié)功能受到影響［2］。切開復(fù)位內(nèi)固定是臨床治療C型橈骨遠(yuǎn)端骨折的主要方式，可以經(jīng)掌側(cè)入路和背側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)［3］。本文采取隨機(jī)對照研究的方法，探討掌側(cè)入路與背側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療C型橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床價值。

1資料與方法

1．1對象選擇2012年5月至2014年3月期間我院收治的70例C型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者進(jìn)行研究，所有患者均有明確的手掌外傷史、骨折局部疼痛和明顯畸形，經(jīng)X線檢查后明確診斷:關(guān)節(jié)面移位超過2 mm、橈骨遠(yuǎn)端縮短超過5 mm。收住院后接受切開復(fù)位內(nèi)固定治療，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各35例。觀察組;男20例，女15例;年齡25～65(46．69±5．69)歲;受傷原因:交通致傷14例，摔傷21例;按AO分型，C1型14例(C1．1型7例，C1．2型5例，C1．3型2例)，C2型15例(C2．1型7例，C2．2型5例，C2．3 型3例)，C3型6例(C3．1型4例，C3．2型2例)。對照組: 男22例，女13例;年齡25～60(47．03±6．03)歲;受傷原因:交通傷15例，摔傷20例;AO分型，C1型15例，C2型15例，C3型5例。兩組患者性別構(gòu)成、年齡結(jié)構(gòu)、受傷原因、AO分型等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。

1．2手術(shù)方式觀察組采用掌側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定:沿著橈側(cè)腕屈肌肌腱和橈動脈間做一6 cm的縱行切口，分離皮下組織和筋膜，將橈側(cè)腕屈肌以及正中神經(jīng)偏向尺側(cè)，剝離骨膜后顯露骨折部位，手法復(fù)位后用細(xì)克氏針對局部進(jìn)行臨時固定后，確定復(fù)位良好后置入鎖定鋼板進(jìn)行固定，對于骨缺損明顯者進(jìn)行人工骨或自身髂骨植骨術(shù)，拔除臨時固定的細(xì)克氏針，修復(fù)旋前方肌后逐層縫合。

對照組采用背側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定:沿著橈骨縱軸的方向在橈側(cè)腕短伸肌和拇長伸肌間做6 cm的切口，逐層分離組織并顯露骨折部位，手法復(fù)位后用細(xì)克氏針對局部進(jìn)行臨時固定，確定復(fù)位良好后，將鎖定鋼板進(jìn)行適當(dāng)塑形而后進(jìn)行內(nèi)固定，拔除臨時固定的細(xì)克氏針后縫合切口。

1．3觀察指標(biāo)

1．3．1內(nèi)固定效果術(shù)后1周、1個月以及3個月時，兩組患者均進(jìn)行X線攝片，測量掌傾角、尺偏角、橈骨高度。

1．3．2腕關(guān)節(jié)功能參照姜新華等［4］文獻(xiàn)資料擬定腕關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu):外形正常、功能恢復(fù)、無疼痛;良:外形輕度畸形、功能恢復(fù)、無疼痛;可:外形輕度畸形、一定程度的功能障礙、無疼痛;差:外形畸形明顯、一定程度的功能障礙、時有疼痛。

1．3．3并發(fā)癥情況觀察兩組患者術(shù)后發(fā)生肌腱黏連、拇長伸肌肌腱刺激征等并發(fā)癥。

1．4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS20．0軟件錄入數(shù)據(jù)，掌傾角、尺偏角、橈骨高度等計量資料用(±s)表示，采用t檢驗，關(guān)節(jié)功能、并發(fā)癥等計數(shù)資料用(例/%)表示，采用卡方檢驗，等級資料采用非參數(shù)秩和檢驗。P＜0．05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)　　果

2．1內(nèi)固定效果手術(shù)前，兩組掌傾角、尺偏角、橈骨高度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05);術(shù)后1周、1個月以及3個月時，兩組掌傾角明顯減小，尺偏角、橈骨高度明顯增加，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05，見表1)。

表1　兩組患者手術(shù)前后X線測量值比較(±s)

表1　兩組患者手術(shù)前后X線測量值比較(±s)

組　　別　　時　　間　　掌傾角(°)　　尺偏角(°)　　橈骨高度(mm)觀察組　　術(shù)　　前19．32±4．21　1．62±0．56　6．18±1．12術(shù)后1周　9．84±0．91　18．94±2．31　10．16±1．05術(shù)后1個月　9．68±1．06　23．04±1．89　9．79±1．01術(shù)后3個月　9．71±1．15　20．49±1．94　10．03±1．16對照組　　術(shù)前　19．28±4．25　1．65±0．62　6．21±1．24術(shù)后1周　9．91±1．05　19．10±2．28　10．73±1．17術(shù)后1個月　9．61±0．86　23．33±2．68　9．75±1．28術(shù)后3個月　9．80±0．94　20．79±2．15　10．89±1．14 注:與術(shù)前比較，t=13．021～38．268，P＜0．05;與術(shù)后對照組比較，t=0．075～0．215，P＞0．05。

2．2腕關(guān)節(jié)功能觀察組優(yōu)19例，良11例，對照組優(yōu)18例，良11例。兩組腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05，見表2)。

表2　兩組患者的腕關(guān)節(jié)功能比較(例/%)

2．3并發(fā)癥觀察組患者發(fā)生肌腱黏連2例，拇長伸肌肌腱刺激征1例;對照組患者發(fā)生肌腱黏連6例，拇長伸肌肌腱刺激征4例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率8．57%，明顯低于對照組的28．57%(χ2=4．629，P＜0．05)。

3討　　論

治療C型橈骨遠(yuǎn)端骨折的目標(biāo)是修正關(guān)節(jié)面的連續(xù)性，恢復(fù)正常的橈骨高度、傾斜角度以及掌傾角，進(jìn)而最大限度的改善關(guān)節(jié)功能［5］。手法復(fù)位主要適用于穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療，而對于C型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，需要進(jìn)行切開復(fù)位和鋼板內(nèi)固定［6］。掌側(cè)入路和背側(cè)入路是臨床上進(jìn)行鋼板置入內(nèi)固定治療的兩種主要入路，與傳統(tǒng)的“T”型鋼板置入內(nèi)固定手術(shù)比較，掌側(cè)入路和背側(cè)入路帶鎖鋼板置入內(nèi)固定治療能夠取得理想的復(fù)位和固定效果，既保證了固定后關(guān)節(jié)局部的穩(wěn)定性，同時也使患者能夠早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練［7］。

盡管如此，不同入路的手術(shù)操作方式存在一定差異，對關(guān)節(jié)功能的重建效果以及術(shù)后并發(fā)癥程度均存在差異，但目前關(guān)于掌側(cè)入路和背側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療C型橈骨遠(yuǎn)端骨折的效果差異尚無統(tǒng)一認(rèn)識。背側(cè)入路鋼板內(nèi)固定手術(shù)需要通過切開關(guān)節(jié)囊的方式來暴露關(guān)節(jié)病進(jìn)行重建，術(shù)中將固定鋼板放在被切開的伸肌支持帶下方，容易增加術(shù)后發(fā)生肌腱斷裂或炎癥的風(fēng)險［8］。相比而言，經(jīng)掌側(cè)入路置入鋼板較為服帖且無需預(yù)先彎折，且旋前方肌能覆蓋在鋼板上方，避免了鋼板對肌腱的刺激和磨損［9］。

為了明確掌側(cè)入路與背側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療C型橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床價值，我們對治療后的內(nèi)固定效果、腕關(guān)節(jié)功能以及并發(fā)癥情況進(jìn)行了比較。首先，通過X線測量掌側(cè)入路與背側(cè)入路的內(nèi)固定效果，由結(jié)果可知:兩組患者術(shù)后不同時間點的掌傾角、尺偏角、橈骨高度無差異。橈骨遠(yuǎn)端骨折會影響腕關(guān)節(jié)的功能［10］，我們通過分析患者的腕關(guān)節(jié)可知:兩組患者的腕關(guān)節(jié)功能無差異。國內(nèi)外學(xué)者也有類似的文獻(xiàn)報道［11-12］，提示兩種入路內(nèi)固定手術(shù)所取得的復(fù)位效果相一致，且腕關(guān)節(jié)功能相當(dāng)。

掌側(cè)入路手術(shù)的價值在于內(nèi)固定后鋼板能夠得到旋前方肌的覆蓋，而背側(cè)入路手術(shù)后伸肌支持帶會直接接觸內(nèi)固定鋼板。肌腱與鋼板持續(xù)摩擦?xí)斐杉‰祓みB、刺激征等并發(fā)癥［13］。本研究對內(nèi)固定手術(shù)后兩組患者局部肌腱黏連以及肌腱刺激等并發(fā)癥進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示:觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。說明掌側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療C型橈骨遠(yuǎn)端骨折能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，掌側(cè)入路與背側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療C型橈骨遠(yuǎn)端骨折均能取得相當(dāng)?shù)膬?nèi)固定效果以及腕關(guān)節(jié)功能改善效果，且掌側(cè)入路手術(shù)能夠更為有效的減少并發(fā)癥的發(fā)生。本文研究的局限性在于樣本選擇數(shù)量太少，且缺乏對兩組關(guān)節(jié)功能量化指標(biāo)的分析，可能會對結(jié)論造成偏倚，有待于今后擴(kuò)大樣本展開研究。

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收稿日期:2015-08-10

文章編號:1008－5572(2016)03－0272－03

作者簡介:梁衛(wèi)東(1976－)，男，副主任醫(yī)師，河北省唐山市第二醫(yī)院創(chuàng)傷二科，063000。 康寶林(1962－)，男，主任醫(yī)師，陜西省西安市森工醫(yī)院骨二科，710300。

中圖分類號:R683．41

文獻(xiàn)標(biāo)識碼:B