史愛云

(中航工業(yè)合肥江航飛機裝備有限公司醫(yī)院 230022 )

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2型糖尿病診治體會

史愛云

(中航工業(yè)合肥江航飛機裝備有限公司醫(yī)院 230022 )

[摘要 ]糖尿病是一種慢性終生性疾病，社區(qū)醫(yī)生貼近居民生活，有條件從該疾病的源頭抓起。糖尿病治療宜顧及費用/效益比，注意口服降糖藥的運用及注意事項、糖尿病合并癥的合理用藥、胰島素的合理運用、降糖方案調(diào)整?；颊邔δ承┮葝u素的依從性對比。

[關(guān)鍵詞]口服降糖藥；胰島素；降糖方案調(diào)整; 依從性對比

[DOI編碼]10.3969/j.issn.2095-9559.2016.03.078

糖尿病是一種慢性終生性疾病，已成為繼心血管病和腫瘤之后的第三大危害人類健康的慢性非傳染性疾病，給社會和經(jīng)濟帶來沉重負擔(dān)。社區(qū)醫(yī)院是承擔(dān)社區(qū)居民基本醫(yī)療保健的主要場所，社區(qū)醫(yī)生貼近居民的日常生活，與居民頻繁接觸，緊密聯(lián)系，可以隨時對糖尿病患者進行健康教育，指導(dǎo)飲食調(diào)整、運動治療和督促患者自我監(jiān)測，并恰當(dāng)?shù)亟o患者調(diào)整藥物治療。這種便利條件是大醫(yī)院的醫(yī)生無法比擬的。

1 治療原 則與早期干預(yù)

1.1 治療原則 糖尿病的治療宜依據(jù)安全、有效、經(jīng)濟的原則，顧及費用/效益比值。治療理念宜積極，首先是保護和逆轉(zhuǎn)胰島β細胞功能，盡早地采用藥物治療，盡早地聯(lián)合治療，盡早地應(yīng)用胰島素治療。其次，治療要貼近人體的病理、生理規(guī)律，既改善β細胞功能受損，又要減少組織對胰島素的抵抗，提高胰島素濃度與改善胰島素抵抗同時并舉。此外，減肥和降低血脂常有釜底抽薪之效。

1.2 早期干預(yù) 上醫(yī)治未病，預(yù)防為主，促進健康。社區(qū)醫(yī)生應(yīng)該對以下幾種人員進行早期干預(yù)，從疾病的源頭抓起，以預(yù)防或延緩糖尿病前期和相關(guān)心血管疾病的發(fā)生，盡量使病情控制在飲食治療和運動治療階段。(1)年齡≥45歲；(2)體重指數(shù)(BMI)≥24；(3)有糖尿病家族史；(4)糖耐量減低(IGT)，空腹血糖受損(IFG)；(5)血脂異常；(6)有高血壓和或心腦血管病變者；(7)年齡≥30歲的妊娠婦女，有妊娠糖尿病病史；(8)常年不參加體力活動者，如果空腹血糖水平大于7.0mmol/L。

2 2型糖尿病的藥物治療體會

2.1 口服降糖藥

2.1.1 二甲雙胍 二甲雙胍主要通過減輕胰島素抵抗，促進外周組織對葡萄糖的利用，抑制肝糖原異生，減少基礎(chǔ)肝糖輸出來降低血糖。除了有效降糖外，還可降低體重、血壓和血脂，具有心血管保護作用，顯著改善長期預(yù)后，對體重超過理想體重10%的肥胖型患者，經(jīng)飲食和運動治療尚未達標(biāo)者，尤其是伴高脂血癥、高三酰甘油血癥、高密度脂蛋白水平低者可首選二甲雙胍，用藥三個月后體重可下降。初始量一次0.125～0.5克，可增至一次0.5～1克，一日三次，餐中服用，一般一日1.5克，不超過3克。服用二甲雙胍通常需2～3周的治療才達降糖療效，以后視血糖控制情況而增減。服藥期間不要飲酒，因為乙醇可抑制肝臟糖異生，增加二甲雙胍的降糖作用。西咪替丁可降低二甲雙胍的腎臟排泄，增強二甲雙胍的生物利用度，使血二甲雙胍濃度升高，當(dāng)兩種藥物同時服用時應(yīng)減少二甲雙胍劑量。與胰島素合用時降糖作用增強，應(yīng)注意調(diào)整劑量。聯(lián)合應(yīng)用胰島素或強效降糖藥治療的患者，在開車外出前，要先測一下血糖，血糖正常再上路；如果血糖低于正常值要吃一點食物；開長途車時，最好間隔2小時休息，監(jiān)測血糖；行車中如果出現(xiàn)頭暈、眼花、出汗、顫抖等低血糖癥狀時應(yīng)立即停車。二甲雙胍胃腸道反應(yīng)多見，長期應(yīng)用可能會影響維生素B12的吸收。心力衰竭、嚴(yán)重肝腎功能不全患者忌用，以免發(fā)生乳酸酸中毒。

2.1.2 磺酰脲類胰島素促泌劑 磺酰脲類主要通過刺激胰島分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素水平而降低血糖。對2型非肥胖型糖尿病患者，在有良好的胰島β細胞儲備功能、無胰島素血癥時可應(yīng)用磺酰脲類胰島素促泌劑，如格列本脲、格列齊特、格列喹酮、格列美脲。其中格列本脲在臨床上應(yīng)用廣泛，作用快且強，一日僅需2.5～20mg即可控制大多數(shù)病例，一日小于5mg時可于晨間一次口服，大于10mg者應(yīng)分2次口服，服后15～20min即開始降血糖。格列齊特作用強度次之，但能防止微血管病變，一日40～160mg，分1～2次給予，老年患者一日80mg。格列喹酮吸收完全且作用強，也能防治微血管病變，用于治療單純飲食尚不能控制的中老年糖尿病，老年者最佳劑量一日45～60mg，餐前半小時服用，分1～2次口服?；酋ｋ孱惾菀装l(fā)生低血糖及體重增加，個別病人會出現(xiàn)皮膚過敏反應(yīng)、白細胞減少。使用過程中會發(fā)生繼發(fā)性失效。對于老年人和輕中度腎功能不全者建議服用短效、經(jīng)膽道排泄的格列喹酮片。

2.1.3 非磺酰脲類胰島素促泌劑 屬于新一代促胰島素分泌劑，如瑞格列奈、那格列奈，模擬餐時胰島素分泌，可有效降低餐時、餐后高血糖而且不容易發(fā)生低血糖，對體重影響小，輕中度腎功能不全者仍可使用。餐前空腹口服瑞格列奈一次0.5～1mg，或那格列奈一次60～120mg,一日3次?；酋ｋ孱愃幬镄Ч患颜?，不推薦使用格列奈類。另外，格列奈類與磺酰脲類藥不可聯(lián)合應(yīng)用。乙醇可加重或延遲低血糖癥狀，服用期間不宜嗜酒。

2.1.4 α-葡萄糖苷酶抑制劑 主要通過延緩碳水化合物的吸收來降低血糖(尤其是餐后血糖)，主要在腸道局部作用，僅2%吸收入血，肝腎等全身副作用少，不增加體重或能減輕體重，對心血管有保護作用，適合老年糖尿病人和伴有腎功能損害患者，也是目前國內(nèi)外唯一具有IGT(糖耐量減低)治療適應(yīng)癥的降糖藥。如單純的餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不高，則首選α-葡萄糖苷酶抑制劑。部分患者初用時有腹脹、排氣增多等胃腸道反應(yīng)，其可通過緩慢增加劑量和控制飲食而減輕反應(yīng)的程度，或多在繼續(xù)用藥中消失。胃腸功能紊亂者、孕婦、哺乳期婦女和兒童禁用。與其他降糖藥聯(lián)用可引起低血糖，且一旦發(fā)生，要直接給予單糖(葡萄糖)糾正，而不能給予雙糖、多糖(果汁、餅干等)治療。

2.1.5 胰島素增敏劑 代表藥物有羅格列酮、吡格列酮。這類藥不刺激胰島素分泌，而是通過增強組織對胰島素的敏感性來發(fā)揮降糖作用。適用于2型糖尿病、糖耐量減低及有代謝綜合征，可與雙胍類、磺酰脲類、胰島素合用進一步改善血糖，，單獨使用不會引起低血糖。該類藥物起效慢，可導(dǎo)致水納潴留、引起水腫及體重稍增，增加心衰風(fēng)險，心功能3級以上禁用。膀胱癌患者、有膀胱癌病史的患者應(yīng)避免使用吡格列酮。

2.1.6 對糖尿病合并腎病者，可首選格列喹酮，其不影響腎功能，由腎臟排泄率不及5%，適用于糖尿病合并輕、中度腎功能不全者，一次15～30mg，一日3次，餐前服用。鑒于胰島素增敏劑可降低血清血管細胞黏附分子1(VCAM-1)水平，改善異常類脂代謝，抑制總膽固醇的吸收，降低血脂水平和類脂蛋白的比例，減緩糖尿病伴血管病變、糖尿病腎病的發(fā)生率，提倡盡早合并應(yīng)用吡格列酮、羅格列酮。

2.1.7 對糖尿病合并高血壓者，可首選合并應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，如貝那普利、培哚普利、賴諾普利、福辛普利，其可改善胰島素抵抗，對糖和脂肪代謝無不良影響，尚可促進糖與脂肪代謝，且抑制心肌肥厚的發(fā)生，保護腎功能，改善腎臟的血流動力學(xué)，進一步改善腎臟的鹽分泌，減緩慢性腎臟疾病和腎臟損傷的發(fā)展。

2.1.8 對糖尿病合并冠心病者，應(yīng)接受羥甲戊二酰輔酶還原酶抑制劑(他汀類)治療。對所有2型糖尿病與其他心血管病高危因素(高血壓、左心肥厚、吸煙、55歲以上患者)均應(yīng)接受他汀類治療，如阿托伐他汀一日20mg、洛伐他汀一日40mg、辛伐他汀一日40mg。

2.1.9 對于老年糖尿病患者，因為對低血糖的耐受能力差，不宜選用長效、強力降糖藥，而應(yīng)選擇服用方便、降糖效果溫和的降糖藥，如瑞格列奈(諾和龍)。

2.1.10 對兒童患者，1型糖尿病用胰島素治療；2型糖尿病目前僅有二甲雙胍被批準(zhǔn)用于兒童。

2.1.11 對于經(jīng)常出差、進餐不規(guī)律的患者，考慮到患者服藥的依從性，宜選擇每日服用1次的藥物(如格列美脲片)則更為方便、合適，依從性也更好。

3 胰島素制劑及其應(yīng)用

3.1 胰島素制劑種及其特點 見表1

表1 胰島素制劑種類及其特點

3.2 胰島素制劑是控制血糖最強有力的武器，對肝腎無不良影響，所有不適合用口服降糖藥的糖尿病病人均可改用胰島素治療。早期使用胰島素有助于保護和修復(fù)胰島β細胞功能。但是注射胰島素低血糖風(fēng)險相對較高，可致體重增加，動物和人胰島素在結(jié)構(gòu)上有差異，有一定的抗原性，對動物胰島素過敏者可應(yīng)用人胰島素。

3.3 使用胰島素時應(yīng)注意

3.3.1 制劑種類、起效、維持時間與就餐時間，一般注射胰島素后15～30分鐘就餐較為適宜，但不同情況下注射胰島素的時間可調(diào)整。

3.3.2 注射時如果血糖高，就選擇腹部注射，注射稍深一些，并且適當(dāng)延長注射和進餐的間隔；如果注射后不能按時就餐，就選擇上臂或臀部，注射淺一些；注射時血糖正常，可選擇任何部位，正常進餐；注射時血糖偏低，可選擇上臂或臀部，注射淺一些，注射后盡快進餐。腹部注射吸收最快，其次為前臂外側(cè)，再次為股外側(cè)、臀、雙上臂外側(cè)，均是注射適宜的部位。

3.3.3 注射部位不斷變換，兩次注射點要間隔2cm，以確保胰島素穩(wěn)定吸收，同時防止發(fā)生皮下脂肪營養(yǎng)不良。

3.3.4 只有可溶性胰島素可靜脈給藥。

3.3.5 未開啟的胰島素應(yīng)冷藏保存，冷凍后的胰島素不可再應(yīng)用。

3.3.6 使用中的胰島素筆芯不宜冷藏，可與胰島素筆一起使用或隨身攜帶，但在室溫下最長可保存4周。

4 2型糖尿病降糖方案的調(diào)整

4.1 口服降糖藥聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素治療 2型糖尿病患者口服多種降糖藥，血糖控制仍然不達標(biāo)，如何開始胰島素治療？我們知道，人體的胰島素分泌可分為兩個部分：基礎(chǔ)胰島素分泌和餐時胰島素分泌。基礎(chǔ)胰島素分泌是小劑量、連續(xù)性分泌，其主要作用是維持空腹血糖正常；餐時胰島素分泌是由進餐所誘發(fā)的、短時大劑量分泌，其主要作用是維持餐后血糖正常。⑴ 基礎(chǔ)胰島素起始劑量的計算《中國2型糖尿病防治指南》中對基礎(chǔ)胰島素起始劑量有明確計算公式，即0.2U/kg體重。如某患者，體重72kg，基礎(chǔ)胰島素起始劑量為0.2U/kg×72kg約為14U。計算出的起始劑量可以根據(jù)患者具體情況如HbA1c的高低等酌情減少2～4U。⑵ 基礎(chǔ)胰島素的種類目前我國臨床上常用的基礎(chǔ)胰島素有中效胰島素(魚精蛋白鋅胰島素)、新一代長效胰島素類似物(甘精胰島素、地特胰島素)⑶ 定期復(fù)診調(diào)整胰島素劑量在門診給糖尿病患者啟動胰島素治療，剛開始要短期復(fù)診，最好3～5天復(fù)診一次，查看患者的自我血糖監(jiān)測記錄，詢問是否有低血糖表現(xiàn)，根據(jù)近幾天的空腹血糖值調(diào)整睡前基礎(chǔ)胰島素劑量。具體調(diào)整方法：一般設(shè)定空腹血糖目標(biāo)值為4～7mmol/L(更強調(diào)個體化地設(shè)定血糖目標(biāo)值)，如果空腹血糖7～8mmol/L，基礎(chǔ)胰島素劑量增加2U；空腹血糖8～9mmol/L，增加4U；空腹血糖>9mmol/L，增加6U；反之，空腹血糖<4mmol/L，減少2～4U。這樣每3～5天復(fù)診一次，每次調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量2～4U直至空腹血糖達標(biāo)。空腹血糖達標(biāo)后按照“水降船低”的原理，餐后血糖在口服降糖藥作用下也會隨之下降，全天的血糖就會得到較好的控制。⑷ 嚴(yán)格生活方式控制 飲食控制和運動治療是降糖藥治療的基礎(chǔ)，即使開始胰島素治療，也不能放松生活方式控制。例如某患者，甘精胰島素加至15U后，復(fù)診血糖監(jiān)測記錄中的空腹血糖7.8mmol/L，并沒有達標(biāo)，但考慮空腹血糖接近達標(biāo)，再增加胰島素劑量低血糖風(fēng)險增加，所以沒有繼續(xù)增加胰島素劑量，而是要求患者嚴(yán)格“管住嘴，邁開腿”，一周后血糖監(jiān)測記錄顯示空腹血糖和三餐后2小時血糖都達標(biāo)了。

4.2 從基礎(chǔ)胰島素轉(zhuǎn)為預(yù)混胰島素治療 任何一種降糖方案不會適用于所有的糖尿病患者，應(yīng)用口服降糖藥聯(lián)合睡前基礎(chǔ)胰島素治療如果空腹血糖已經(jīng)達標(biāo)3個月，但是反應(yīng)整體血糖控制水平的HbA1c仍>7.0%，說明這個降糖方案已經(jīng)不適合，需要及時調(diào)整。此時可以轉(zhuǎn)為口服降糖藥聯(lián)合預(yù)混胰島素治療。預(yù)混胰島素治療方案，不僅提供了基礎(chǔ)胰島素，還提供了一定比例的外源餐時胰島素，所以對患者自身胰島功能的要求比前者相對低，適用于胰島功能相對差一些的人群。⑴ 預(yù)混胰島素的種類 國內(nèi)上市的預(yù)混胰島素的種類有30R和50R兩種，即短效胰島素分別占30%和50%，相應(yīng)的中效胰島素分別占70%和50%。近年上市的預(yù)混人胰島素類似物，有門冬胰島素30、賴脯胰島素25和賴脯胰島素50等3種比例(超短效人胰島素類似物分別占30%、25%和50%)。以空腹血糖升高為主者，可選擇短效(或速效)胰島素所占比例為30%或25%的預(yù)混胰島素；以餐后血糖升高為主者，可選擇短效(或速效)胰島素所占比例為50%的預(yù)混胰島素。預(yù)混人胰島素類似物中的餐時胰島素作用更加符合生理，也提高了預(yù)混胰島素治療方案的療效和安全性。⑵ 基礎(chǔ)胰島素轉(zhuǎn)為預(yù)混胰島素治療的方法 2型糖尿病是一種高度異質(zhì)性的疾病，我們要為患者“量體裁衣”，制定出安全、有效、方便的治療方案。在決定起始預(yù)混胰島素治療時，一般先停用原有胰島素、胰島素促泌劑(肥胖患者可保留二甲雙胍或α-葡萄糖苷酶抑制劑)。預(yù)混胰島素日劑量 從0.4～0.6U/kg起始，按1:1分配至早、晚兩餐前，根據(jù)患者血糖水平、年齡、肝腎功能、心血管狀況及對低血糖的感知程度高低“個體化”地制定空腹血糖和餐后血糖的控制目標(biāo)。

5 長效胰島素類似物和預(yù)混胰島素依從性對比

采用隨機雙盲對照測試

觀察上圖，患者對甘精胰島素依從性較差，對預(yù)混胰島素依從性較好。

分析原因(1)欲使患者的血糖控制在理想或良好狀態(tài)，每月使用甘精胰島素的費用相對較高。我門診病人多數(shù)為企業(yè)退休人員，收入較低，難以承受每月的醫(yī)療費用；(2)雖然口服降糖藥聯(lián)合甘精胰島素使用安全、操作方便，每天只需注射一次，但是仍然要配合口服降糖藥以控制餐后血糖。這樣，增加了患者的經(jīng)濟負擔(dān)，部分肝腎功能不良患者難以接受口服降糖藥對肝腎的損傷。注射預(yù)混胰島素的患者口服降糖藥使用相對較少，少數(shù)病人不需口服降糖藥。

糖尿病需終生治療，當(dāng)社會財富增加，患者收入水平提高，上述降糖方案不能滿意控制血糖時，轉(zhuǎn)入長效胰島素類似物加餐時胰島素(門冬胰島素)應(yīng)用的多針注射模式，符合胰島素生理分泌，對肝腎功能無損傷，是糖尿病患者的理想選擇。

[中圖分類號]R587.1

[文獻標(biāo)識碼]B[學(xué)科分類代碼]320.2440

[文章編號]2095—9559(2016)03—2152—03

[收稿日期]2015-00-00