謝銀均，藍惠蘭，廖游玩，梁慧梅，容華娟，梁秀娜

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呼吸機管道更換頻率對老年機械通氣病人管道細菌定植的影響

謝銀均，藍惠蘭，廖游玩，梁慧梅，容華娟，梁秀娜

摘要：[目的]觀察呼吸機管道更換頻率對老年機械通氣病人呼吸機管道細菌定植的影響。[方法]選擇我院機械通氣的老年病人64例，使用抽簽法隨機分為14 d組和28 d組，比較兩組呼吸機管道不同部位、機械通氣不同時間下呼吸道分泌物細菌定植情況和呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率。[結(jié)果]兩組呼吸機管道不同部位、機械通氣不同時間呼吸道分泌物細菌定植情況和VAP發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。[結(jié)論]使用一次性密閉式雙加熱呼吸機濕化管道系統(tǒng)的長期機械通氣老年病人28 d更換1次管道也是安全的。

關(guān)鍵詞：呼吸機管道；細菌定植；機械通氣；呼吸機相關(guān)性肺炎；老年病人

Influence of replacement frequency of ventilator pipe on pipe bacterial colonization in elderly patients with mechanical ventilation

Xie Yinjun,Lan Huilan,Liao Youwan,et al

(Guangdong General Hospital,Guangdong 510080 China)

AbstractObjective: To observe the influence of replacement frequency of ventilator pipe on pipe bacterial colonization in elderly patients with mechanical ventilation.Methods: A total of 64 cases of elderly patients with mechanical ventilation were selected in our hospital,and were randomly divided into 14 d group and 28 d group by using the lottery method,and then to compare the respiratory secretions bacterial colonization conditions and the incidence of VAP of different parts of ventilator pipes and different mechanical ventilation time between both groups.Results: There was no statistically significant difference in respiratory tract secretions bacterial colonization and the incidence of VAP in different parts of ventilator pipes and different mechanical ventilation time between two groups (P>0.05).Conclusion: It was also safe to replace a pipeline for interval 28 days in the elderly patients with long-term mechanical ventilation by using a disposable closed double heating ventilator wet pipe system.

Key wordsventilator pipe;bacterial colonization;mechanical ventilation;ventilator associated pneumonia;elderly patients

機械通氣是危重病人重要的生命支持手段之一，但因建立人工氣道對呼吸道屏障造成損傷，最常見的并發(fā)癥是呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator-associated-pneumonia，VAP)。老年機械通氣病人由于基礎(chǔ)疾病多、脫機困難、通氣周期長，VAP的發(fā)生率高達53.26%[1]。VAP的發(fā)生會延長病人的機械通氣時間和住院時間，增加死亡率和醫(yī)療費用。呼吸機管道的污染是導(dǎo)致VAP發(fā)生的一個重要因素。在機械通氣過程中，呼吸機管道與病人連接形成閉式循環(huán)，機械通氣數(shù)小時后呼吸機管道就會被細菌污染。因此，定期更換呼吸機管道是護士不可缺少的工作內(nèi)容。目前，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)呼吸機管道更換周期為3 d和7 d，但主要針對傳統(tǒng)的可重復(fù)消毒使用的呼吸機管道，該類型呼吸機管道里面沒有發(fā)熱導(dǎo)絲，使用過程中需頻繁傾倒冷凝水，易造成環(huán)境污染、交叉感染等，而一次性密閉式雙加熱呼吸機濕化管道系統(tǒng)(RT200管道系統(tǒng)&MR850濕化器)則解決了上述問題。然而，RT200呼吸機管道系統(tǒng)由于費用較貴，頻繁更換會增加病人的醫(yī)療費用。因此，本研究就RT200呼吸機管道系統(tǒng)的更換頻率對長期機械通氣老年病人呼吸機管道細菌定植的影響進行探討?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1對象與方法

1.1研究對象選擇2011年10月─2014年12月入住我院老年醫(yī)學(xué)研究所重癥監(jiān)護室的需長期機械通氣的老年病人。納入標準：使用RT200管道系統(tǒng)及MR850型濕化器，機械通氣≥28 d；年齡≥65歲。排除標準：機械通氣前經(jīng)胸片或纖維支氣管鏡抽取痰液檢查明確有肺部感染者；有全身感染疾病，如敗血癥；頜面或口腔內(nèi)有感染創(chuàng)面或手術(shù)。共納入老年病人64例，但由于各種原因剔除2例，實際納入62例病人。其中，男45例，女17例；年齡65歲～82歲(68.66歲±4.89歲)；經(jīng)鼻氣管插管35例，氣管切開27例；機械通氣時間672 h～785 h(686.45 h±30.45 h)；基礎(chǔ)疾?。汉粑ソ?5例，慢性阻塞性肺疾病31例，腦神經(jīng)疾病12例，心肺復(fù)蘇術(shù)后2例，肺葉大部分切除術(shù)后2例。所有病人機械通氣期間均留置胃管，均進行標準的呼吸道管理，未使用持續(xù)聲門下吸引。將62例病人使用抽簽法隨機分為14 d組32例和28 d組30例，兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　兩組病人一般資料比較

1.2采樣方法14 d組為每14天更換1次呼吸機管道；28 d組為每28天更換1次呼吸機管道。在病人建立人工氣道行機械通氣的第7天、第14天、第21天、第28天分別采集病人下呼吸道分泌物及在更換呼吸機管道時采集呼吸機管道系統(tǒng)送氣端、出氣端、濕化罐水進行細菌培養(yǎng)、分離致病菌等。標本由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的專職人員采集，采樣時嚴格按無菌技術(shù)操作進行。所有標本采集后立即送微生物室利用全自動微生物鑒定分析系統(tǒng)進行細菌培養(yǎng)檢測。①下呼吸道分泌物采樣方法：采用一次性無菌吸痰管(帶取痰器)經(jīng)氣管插管或氣管切開或用纖維支氣管鏡抽取下呼吸道分泌物，棄去吸痰管，以無菌方法密封取痰器立即送微生物室培養(yǎng)檢測。②呼吸機管道送氣端、出氣端采樣方法：用無菌生理鹽水棉拭子對呼吸機管道送氣端、出氣端內(nèi)面旋轉(zhuǎn)擦拭5次，放于無菌試管中立即送微生物室培養(yǎng)檢測。③濕化罐水采樣方法：用20 mL一次性注射器以無菌方法抽取濕化罐水10 mL放于無菌試管中立即送微生物室培養(yǎng)檢測。

1.3觀察指標比較兩組更換的呼吸機管道不同部位細菌定植情況和在機械通氣第7天、第14天、第21天、第28天下呼吸道分泌物細菌定植情況及VAP發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 16.0軟件進行分析。

2結(jié)果

2.1兩組病人呼吸機管道系統(tǒng)及下呼吸道細菌定植情況及VAP發(fā)生率比較兩組病人呼吸機管道系統(tǒng)細菌定植總數(shù)為48例，細菌定植發(fā)生率77.4%。具體見表2、表3。

表2　兩組病人呼吸機管道細菌定植及VAP發(fā)生率比較

表3　兩組病人不同時間下呼吸道細菌定植情況比較

2.2兩組病人呼吸機管道定植細菌情況14 d組定植菌株23例，分別為：鮑曼不動桿菌11例、銅綠假單胞菌4例 、肺炎克雷伯菌3例、嗜麥芽假單胞菌1例、洋蔥假單胞菌1例、金黃色葡萄球菌1例、大腸埃希氏菌1例、真菌1例；28 d組定植菌株25例，分別為：鮑曼不動桿菌10例、銅綠假單胞菌6例 、肺炎克雷伯菌3例、嗜麥芽假單胞菌1例、洋蔥假單胞菌1例、金黃色葡萄球菌1例、大腸埃希氏菌1例、真菌2例；兩組不同菌屬所占比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4　兩組病人呼吸機管道定植菌種比較

3討論

3.1呼吸機管道更換頻率的選擇有關(guān)機械通氣呼吸機管道的更換時間國內(nèi)外仍存在爭議，目前我國還沒有統(tǒng)一的呼吸機管道更換時間標準。有研究表明，一次性密閉式雙加熱呼吸機濕化管道系統(tǒng)更換周期延長至14 d，VAP的發(fā)生率并沒有增加[2]。另外，2004年加拿大制定的防治VAP循證醫(yī)學(xué)指南及中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會2006年發(fā)布的機械通氣臨床應(yīng)用指南均認為，如果呼吸機管道無污染，不必進行管道的常規(guī)更換[3]。同時有研究報道，呼吸機一次性管道更換時間7 d和30 d比較，VAP發(fā)病率沒有顯著差異[4]。

3.2不同更換頻率對VAP發(fā)生率的影響在有關(guān)呼吸機管道不同更換頻率與VAP發(fā)生率的問題上，國外進行了一些相關(guān)的研究。Kollef等[5]的研究將300例重癥監(jiān)護室需要機械通氣的病人隨機分為兩組，一組呼吸機管道更換時間為7 d，另一組不常規(guī)更換，結(jié)果顯示，7 d常規(guī)更換組與不常規(guī)更換組VAP發(fā)病率分別為28.8%和24.5%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；Fink等[6]進行了一項持續(xù)4年的研究，更換一次性呼吸機管道的時間分別為48 h、7 d及30 d，評估延長呼吸機管道更換時間對VAP發(fā)病率的影響，結(jié)果顯示，48 h比7 d和30 d更換顯著提高了VAP的發(fā)病風(fēng)險(P=0.000 4)，7 d與30 d更換沒有顯著差異。本研究結(jié)果顯示，14 d組與28 d組VAP發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示VAP發(fā)病機制與呼吸機管道的更換頻率無關(guān)。

3.3不同更換頻率對呼吸機管道定植菌群的影響在定植菌群上，藍惠蘭等[7]的研究顯示呼吸機管道內(nèi)細菌主要是來自呼吸道定植菌，呼吸機管道的細菌定植量不隨著呼吸機管道更換時間的延長而增加。表2顯示，14 d組與28 d組呼吸機管道不同采樣部位的致病菌陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。表4顯示，兩組病人呼吸機管道檢出的病原菌均以革蘭氏陰性桿菌為主，其中鮑曼不動桿菌居首位，其次為銅綠假單胞菌，與國內(nèi)文獻報道一致[8]。

3.4使用一次性密閉式雙加熱呼吸機管道系統(tǒng)能減少細菌定植本研究病人所用一次性密閉式雙加熱呼吸機濕化管道系統(tǒng)是由RT200呼吸機管道及MR850型濕化器組成，在RT200呼吸機管道的送氣管和呼氣管內(nèi)均有螺旋形分布的加熱導(dǎo)絲，可以均勻地加熱送氣管和呼氣管的氣體，最大限度減少冷凝水，同時提供接近人體溫濕度的飽和氣體，使呼吸道處于近似生理濕化狀態(tài)，有助于呼吸道分泌物的排出。MR850濕化器是密閉式自動加水加溫的，使用瓶裝或袋裝的滅菌注射用水，不需要分離呼吸機管道即可添加濕化液，且濕化器的溫度保持在37 ℃以上，通過送氣管前端及濕化器的溫度探頭，保證輸送給病人的氣體在呼吸道溫度達到37 ℃，不利于細菌的滋生與繁殖[9]。表2顯示，延長呼吸機管道使用時間，濕化罐內(nèi)濕化液細菌無增加，兩組的濕化罐水只有1例檢測出細菌生長，說明濕化罐內(nèi)的濕化液是不利于細菌定植的。而且該管道系統(tǒng)屬于主動加濕、加溫濕化，能減少冷凝液的形成，送氣管和呼氣管均沒有集水瓶，從而減少因頻繁傾倒冷凝水而引起的呼吸機管道反復(fù)開放，可以將呼吸機濕化管道系統(tǒng)污染機會降到最低 。

4結(jié)論

老年機械通氣病人多有慢性肺疾患基礎(chǔ)，常同時合并多臟器功能不全，通氣時間一般較普通病人長，在嚴格執(zhí)行呼吸道管理及管道無污染的前提下，持續(xù)使用一次性密閉式雙加熱呼吸機濕化管道系統(tǒng)延長至28 d更換也是安全的。但本研究病例數(shù)較少，且未進行多中心研究，因此需進一步作多中心、更多病例數(shù)的臨床對照研究來進行驗證。

參考文獻：

[1]楊海波,王曉光,于紅,等.老年人呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素及病原學(xué)分析[J].中國藥業(yè),2013,22(22):34-36.

[2]藍惠蘭,陳瀚熙,譚杏飛,等.應(yīng)用密閉式雙加熱絲式呼吸機濕化管道細菌培養(yǎng)分析[J].中華護理雜志,2010,45(9):787-789.

[3]中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南(重癥醫(yī)學(xué)分冊)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:129-160.

[4]胡必杰,劉榮輝,謝多雙.呼吸機相關(guān)性肺炎與控制最佳實踐[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2012:6.

[5]Kollef MH,Shapiro SD，F(xiàn)raser VJ,etal.Mechanical ventilation with or without 7-day circuit changes:a randomized controlled trial[J].Ann Intern Med,1995,123:168-174.

[6]Fink JB,Krause SA,Barrett L.Extending ventilator circuit change interval beyond 2 days reduces the likelihood of ventilator-associated pneumonia[J].Chest,1998,113:405-411.

[7]藍惠蘭,譚杏飛,陳萍云,等.雙伺服性加溫控制型呼吸濕化器的應(yīng)用對呼吸道與呼吸機回路細菌定植的影響[J].護理研究,2015,29(3A):798-801.

[8]孟凡亮,劉楓,胡鶴本.呼吸機相關(guān)性肺炎患者下呼吸道細菌培養(yǎng)結(jié)果及相關(guān)性危險因素的臨床觀察[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2012,18(20):3016-3019.

[9]譚偉,代冰,孫龍鳳,等.MR410M與MR850濕化系統(tǒng)對有創(chuàng)機械通氣患者濕化效果的比較[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志,2012,11(5):471-474.

(本文編輯崔曉芳)

(收稿日期：2015-07-08；修回日期：2016-03-13)

中圖分類號：R47

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.12.011

文章編號：1009-6493(2016)04C-1442-03

作者簡介謝銀均，主管護師，本科，單位：510080，廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)；藍惠蘭、廖游玩、梁慧梅、容華娟、梁秀娜單位：510080，廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)。

基金項目廣東省科技廳支持立項項目，編號：2011B031800068。