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骨髓單個(gè)核細(xì)胞聯(lián)合髓芯減壓植骨術(shù)治療股骨頭壞死的臨床療效及護(hù)理配合

王明玲，馬超，劉光旺，曹新穎

關(guān)鍵詞：骨髓單個(gè)核細(xì)胞；髓芯減壓植骨術(shù)；股骨頭壞死；臨床療效；護(hù)理

股骨頭壞死由創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷因素導(dǎo)致，其病理變化為骨髓內(nèi)脂肪沉積、髓內(nèi)高壓、脂肪栓塞、骨灌注不足、血液高凝狀態(tài)，最終導(dǎo)致血供下降，逐漸發(fā)展為骨壞死。造成股骨頭缺血性壞死的一個(gè)最根本的原因就是骨髓干細(xì)胞減少[1]。我院采用自體骨髓單個(gè)核細(xì)胞聯(lián)合髓芯減壓植骨術(shù)治療早期的股骨頭壞死，該技術(shù)在早期股骨頭壞死現(xiàn)有保髖治療的基礎(chǔ)上，既能提高保髖治療的成功率，又能降低關(guān)節(jié)致殘的風(fēng)險(xiǎn)[2]，減輕病人的心理與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我院自2014年1月—2015年3月采用骨髓單個(gè)核細(xì)胞聯(lián)合髓芯減壓植骨術(shù)治療股骨頭壞死15例，均取得較好的效果。現(xiàn)將手術(shù)效果及護(hù)理配合介紹如下。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象本組病人15例，男10例，女5例，長(zhǎng)期酗酒8例，使用激素類(lèi)藥物5例，髖關(guān)節(jié)有外傷史者2例；年齡44歲～68歲，平均51歲。臨床表現(xiàn)均為明顯的進(jìn)行性髖關(guān)節(jié)疼痛，行走或長(zhǎng)時(shí)間站立時(shí)加重，X線(xiàn)提示股骨頭有塌陷、關(guān)節(jié)邊緣有增生、關(guān)節(jié)間隙異常。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法麻醉采取硬膜外麻醉或全身麻醉。手術(shù)體位采取側(cè)臥位。所有病人骨髓采集部位為雙側(cè)髂后上嵴處[3]，先多點(diǎn)、多向、扇形抽取骨髓血液約150 mL，置入一次性使用水平離心袋，用COBE 2991全封閉血細(xì)胞分選系統(tǒng)根據(jù)細(xì)胞水平密度離心法進(jìn)行細(xì)胞分離[4]，收集細(xì)胞濃縮液2 mL～5 mL于術(shù)中備用。股骨頭壞死區(qū)域鉆孔減壓，將細(xì)胞與植骨材料復(fù)合后植入。醫(yī)生在股骨大轉(zhuǎn)子下方做縱向直切口約3 cm，鈍性分離到股骨，在C臂機(jī)的引導(dǎo)下瞄準(zhǔn)股骨頭的壞死區(qū)域，克氏針慢慢鉆入，進(jìn)行鉆孔減壓，遞刮匙刮除壞死的組織，將細(xì)胞懸液與同種異體骨充分混勻，置于50 mL的離心管內(nèi)，普通離心機(jī)每分鐘500轉(zhuǎn)低速離心2 min，將細(xì)胞離心入人工骨的孔隙內(nèi)，植入復(fù)合有骨髓單個(gè)核細(xì)胞的人工骨。

1.2.2評(píng)價(jià)方法觀(guān)察手術(shù)前后病人的屈髖活動(dòng)度和髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分(包括疼痛程度、關(guān)節(jié)功能及總分)。Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分主要用于評(píng)價(jià)保髖治療的效果，滿(mǎn)分100分，90分以上為優(yōu)良，80分～89分為較好，70分～79分為尚可，小于70分為差。術(shù)后隨訪(fǎng)病人2個(gè)月～3個(gè)月，觀(guān)察病人術(shù)后有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2結(jié)果

15例病人均完成隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)期間均未發(fā)生感染、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。術(shù)后髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)受限、跛行等癥狀得到改善，恢復(fù)日?；顒?dòng)功能。疼痛癥狀均較術(shù)前減輕。CT示股骨頭輪廓清晰、囊性變消失；磁共振低信號(hào)區(qū)較術(shù)前明顯減?。籜線(xiàn)示股骨頭密度均勻、關(guān)節(jié)間隙正常，未出現(xiàn)股骨頭變形及塌陷等病情惡化現(xiàn)象。見(jiàn)表1。

表1　手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度及髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較±s)

3護(hù)理

再生醫(yī)學(xué)的核心在于合適的細(xì)胞來(lái)源及其安全應(yīng)用[5]。此類(lèi)手術(shù)是一種快速、簡(jiǎn)便、安全的臨床細(xì)胞治療手段,可與手術(shù)同步進(jìn)行,促進(jìn)骨修復(fù)和再生。而且有取材方便、可以自體移植等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后所有的病人疼痛明顯減輕，關(guān)節(jié)功能明顯改善、效果好，對(duì)日常生活影響小。正確采集骨髓血，搖晃的過(guò)程中要注意保護(hù)骨髓血質(zhì)量，盡可能縮短骨髓血在外部環(huán)境中暴露的時(shí)間，細(xì)胞分離程序的操作及單個(gè)核細(xì)胞的回收率是保證手術(shù)成功的前提[3]。由于術(shù)中對(duì)防止單個(gè)核細(xì)胞的流失采取了許多措施，術(shù)后股骨頭的血供得到了改善，病變壞死區(qū)域死骨逐漸吸收， 新骨開(kāi)始生長(zhǎng)， 次修復(fù)需要1年以上。3個(gè)月后隨訪(fǎng)磁共振可見(jiàn)骨囊變區(qū)域縮小、骨小梁增多、骨質(zhì)增生硬化明顯、股骨頭壞死區(qū)域逐漸縮小。在手術(shù)過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員要做到操作規(guī)范，手術(shù)配合步驟緊湊，骨髓采集及細(xì)胞分離的配合準(zhǔn)確，防止單個(gè)核細(xì)胞流失的護(hù)理措施有效，高質(zhì)量的術(shù)中配合是手術(shù)成功的重要因素，是順利完成手術(shù)的保證[6]。

3.1心理護(hù)理術(shù)前訪(fǎng)視病人時(shí)，查閱病歷，詳細(xì)了解病人的病情及各項(xiàng)檢查結(jié)果。向病人及家屬詳細(xì)解釋股骨頭壞死的核心病理是成骨性細(xì)胞數(shù)量的減少、成骨分化潛能低下、血管生成障礙。而骨髓中富含單個(gè)核細(xì)胞，這類(lèi)細(xì)胞不但具有成骨分化潛能，還可分泌有助于骨與血管再生的細(xì)胞因子[7],促進(jìn)骨與血管的再生，可促進(jìn)人工骨支架材料的替代，最終通過(guò)骨傳導(dǎo)和骨誘導(dǎo)作用成功獲得骨再生，這有利于提高骨壞死愈合的穩(wěn)定性，向病人介紹成功事例，使病人消除顧慮，積極配合手術(shù)。

3.2器械護(hù)士的配合

3.2.1手術(shù)物品的準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)所需的各種器械包、普通分離機(jī)、COBE 2991全封閉血細(xì)胞分選機(jī)、一次性使用水平離心袋、骨穿刺包、人工骨1包或2包、肝素2支、C臂機(jī)、側(cè)臥位用的各種墊子。

3.2.2骨髓采集配合此手術(shù)無(wú)菌要求高，器械護(hù)士打包前認(rèn)真查對(duì)所有用物的包裝、有效期，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生消毒、鋪單，所有手術(shù)人員戴2副手套。器械護(hù)士首先在器械臺(tái)上配制骨髓抗凝液，用生理鹽水 100 mL加肝素2支，用 50 mL的注射器2個(gè)，各抽取骨髓抗凝液備用，防止骨髓血液凝固。術(shù)者先在雙側(cè)髂前上棘處多點(diǎn)、多處、扇形穿刺，抽取骨髓血約150 mL，注入一次性使用水平離心袋內(nèi)，注入時(shí)速度應(yīng)緩慢，力量要均勻，器械護(hù)士輕輕搖晃血袋，使骨髓血和稀釋肝素充分混合抗凝，不可震蕩，減少對(duì)骨髓細(xì)胞的破壞及細(xì)胞活力的損傷。

3.2.3防止單個(gè)核細(xì)胞流失的護(hù)理分離后的骨髓單個(gè)核細(xì)胞只有2 mL～5 mL，要避免細(xì)胞的流失等問(wèn)題，應(yīng)采取如下措施：①干細(xì)胞與松質(zhì)骨顆粒攪拌均勻，可以減少干細(xì)胞的流動(dòng)性，有利于干細(xì)胞吸收；②在上面填充膠原支架或吸收性明膠海綿，不僅對(duì)組織創(chuàng)面有修復(fù)作用，而且可以防止細(xì)胞的流失。③引流管放置后，剛開(kāi)始先夾閉6 h～12 h，有利于骨髓單個(gè)核細(xì)胞與機(jī)體組織的黏附，6 h～12 h后再放開(kāi)，妥善放置，保持創(chuàng)面引流通暢。

3.3巡回護(hù)士的配合

3.3.1手術(shù)間的準(zhǔn)備此類(lèi)手術(shù)無(wú)菌要求高，手術(shù)應(yīng)選百級(jí)層流手術(shù)間。室溫應(yīng)調(diào)節(jié)在22 ℃～24 ℃，避免低體溫造成病人抵抗力下降。術(shù)前開(kāi)機(jī)檢查手術(shù)所需設(shè)備的性能，運(yùn)行狀態(tài)是否良好。

3.3.2手術(shù)體位的擺放病人采取側(cè)臥位，擺放體位時(shí)要注意保護(hù)病人骨隆突處，避免受壓。放置頭圈時(shí)要保護(hù)耳郭，避免受壓。胸墊放置前用包布包裹，避免與病人直接接觸，包布要平整。雙手呈抱球狀,兩只手臂之間墊一軟枕,可有效減輕因上肢外展過(guò)度而引起臂叢神經(jīng)損傷[8]。

3.3.3細(xì)胞分離的護(hù)理配合巡回護(hù)士配合手術(shù)醫(yī)生用細(xì)胞淘洗機(jī)根據(jù)細(xì)胞水平密度梯度離心法進(jìn)行骨髓細(xì)胞分離[9]，通過(guò)分流管路，分離出血漿、骨髓單個(gè)核細(xì)胞及紅細(xì)胞。血漿及紅細(xì)胞給病人輸回體內(nèi)，分離出的骨髓單個(gè)核細(xì)胞通過(guò)普通分離機(jī)再次分離，最后將分離到的骨髓單個(gè)核細(xì)胞與多孔人工骨進(jìn)行充分復(fù)合。

4小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，髓芯減壓聯(lián)合自體骨髓單個(gè)核細(xì)胞治療早期的股骨頭壞死能有效阻止股骨頭塌陷，減輕髖關(guān)節(jié)疼痛，縮小股骨頭壞死區(qū)域，延緩病情發(fā)展[10]，術(shù)后病人的髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分、髖關(guān)節(jié)功能均得到了明顯改善。但是本組病人僅15例，樣本含量較少，隨訪(fǎng)周期較短，移植的單個(gè)核細(xì)胞對(duì)人體的長(zhǎng)期影響有待進(jìn)一步觀(guān)察。

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(本文編輯崔曉芳)

(收稿日期：2015-03-31；修回日期：2016-01-10)

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.12.044

文章編號(hào)：1009-6493(2016)04C-1526-02

作者簡(jiǎn)介王明玲，主管護(hù)師，本科，單位：221009，東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬徐州市中心醫(yī)院；馬超、劉光旺(通訊作者)、曹新穎單位：221009，東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬徐州市中心醫(yī)院。

基金項(xiàng)目江蘇省科技項(xiàng)目，編號(hào)：BL2014026；江蘇省中醫(yī)藥局科技項(xiàng)目，編號(hào)：LZ13132；徐州市首屆醫(yī)學(xué)青年后備人才計(jì)劃，編號(hào)：2014006。