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急性腦梗死阿替普酶靜脈溶栓后出血時(shí)間特征分析及護(hù)理

常紅，許亞紅，陳琳

Analysis of characteristic of hemorrhage time and nursing of patients with acute cerebral infarction after intravenous thrombolytic therapy by Alteplase

Chang Hong,Xu Yahong,Chen Lin

(Xuanwu Hospital of Capital Medical University,Beijing 100053 China)

摘要：[目的]探討急性腦梗死阿替普酶靜脈溶栓后出血并發(fā)癥的時(shí)間特征及出血發(fā)生后對(duì)病人預(yù)后的影響。[方法]選取在神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓治療病人100例，以出血并發(fā)癥為主要觀察指標(biāo)，觀察病人各部位出血并發(fā)癥第一次發(fā)生時(shí)間及總體發(fā)生時(shí)間，并比較兩組病人的出入院時(shí)日常生活能力(Barthel)評(píng)分、壓瘡(Braden)評(píng)分和美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中(NIHSS)評(píng)分。[結(jié)果]年齡、收縮壓、Barthel評(píng)分、Braden評(píng)分和NIHSS評(píng)分是影響靜脈溶栓后出血的危險(xiǎn)因素。溶栓后24 h是出血并發(fā)癥的高發(fā)期。[結(jié)論]卒中單元護(hù)士應(yīng)根據(jù)溶栓后不同部位出血并發(fā)癥的時(shí)間特征進(jìn)行給予有效的病情觀察和護(hù)理干預(yù)。

關(guān)鍵詞：急性腦梗死；阿替普酶；靜脈溶栓；出血并發(fā)癥；護(hù)理；時(shí)間

急性缺血性腦卒中是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60%～80%[1]。靜脈用重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator,rt-PA)是目前公認(rèn)的缺血性卒中急性期的治療藥物[2]，而rt-PA靜脈溶栓后最常見的并發(fā)癥是出血[3]，其中最嚴(yán)重的出血并發(fā)癥是癥狀性腦出血(symptomatic intracerebral hemorrhage，sICH)，發(fā)生率為2.4～6.4%[4]。由于非顱內(nèi)出血事件一般都比顱內(nèi)出血事件發(fā)生的早，因此發(fā)生非顱內(nèi)出血的病人預(yù)示著其繼發(fā)顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)較大[5]，而對(duì)于其他部位(皮膚黏膜、泌尿道、消化道等)的出血并發(fā)癥研究[6]較少。本研究探討rt-PA靜脈溶栓后出血并發(fā)癥的時(shí)間分布特征及出血并發(fā)癥發(fā)生對(duì)病人預(yù)后的影響，旨在指導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員早期識(shí)別預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)，從而進(jìn)行有針對(duì)性的觀察、預(yù)防與護(hù)理。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象2012年2月—2014年3月選取在神經(jīng)內(nèi)科接受rt-PA靜脈溶栓治療的急性缺血性腦卒中病人100例分為未出血組58例和出血組42例。納入標(biāo)準(zhǔn)：已接受rt-PA靜脈溶栓治療的急性缺血性腦卒中病人；開始治療前，癥狀出現(xiàn)≤4 h；年齡18歲～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：病人病歷無(wú)法提取或關(guān)鍵資料缺失；靜脈溶栓失敗后又使用動(dòng)脈溶栓或機(jī)械溶栓；其他排除標(biāo)準(zhǔn)參見《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》[2]。

1.2研究工具本研究使用自行設(shè)計(jì)記錄表，包括3部分：①一般資料，主要包括姓名、性別、年齡、住院號(hào)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、發(fā)病時(shí)間、溶栓時(shí)間、生命體征、個(gè)人史、既往史、影像學(xué)檢查、言語(yǔ)障礙狀況、溶栓藥物rt-PA使用劑量與速度；②療效評(píng)價(jià)表，主要包括3個(gè)項(xiàng)目，包括病人入院時(shí)和出院時(shí)的Barthel評(píng)分、Braden評(píng)分、NIHSS評(píng)分；③出血并發(fā)癥觀察記錄表，包括出血時(shí)間、出血部位及對(duì)應(yīng)的處理措施和輔助檢查，皮膚黏膜出血結(jié)果來(lái)自護(hù)理記錄，顱內(nèi)出血及內(nèi)臟器官出血結(jié)果來(lái)自影像學(xué)結(jié)果及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，組間比較使用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組一般資料比較(見表1)

表1　兩組一般資料比較

2.2溶栓治療各部位第一次出血并發(fā)癥時(shí)間分布(見表2)

表2　溶栓治療各部位第一次出血并發(fā)癥時(shí)間分布　例

2.3溶栓治療出血并發(fā)癥的總體時(shí)間分布(見表3、表4)

表3　牙齦出血的總體時(shí)間分布　例

表4　各部位出血總體時(shí)間分布　例

2.4溶栓后兩組預(yù)后比較100例rt-PA靜脈溶栓病人中有3例死亡病例，均在溶栓后出現(xiàn)出血并發(fā)癥。具體見表5。

表5　溶栓后兩組預(yù)后比較

3討論

3.1rt-PA靜脈溶栓后出血的危險(xiǎn)因素多項(xiàng)研究表明，高齡是溶栓后出血并發(fā)癥的重要危險(xiǎn)因素[7-9]。高血壓，尤其是基線收縮壓高，是導(dǎo)致卒中病人溶栓后出血的重要因素之一。Derex[10]研究顯示，缺血性腦卒中發(fā)病24 h 內(nèi)，高血壓是溶栓后發(fā)生出血并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。入院Barthel評(píng)分、Braden評(píng)分與NIHSS評(píng)分能反映缺血性卒中病情嚴(yán)重程度。Barthel 評(píng)分和Braden評(píng)分分值越低，NIHSS評(píng)分分值越高，提示病人卒中程度越重。本研究結(jié)果支持卒中程度越重的病人發(fā)生出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)越高。在2013年美國(guó)最新指南中，嚴(yán)重卒中(NIHSS評(píng)分>25)被歸為rt-PA靜脈溶栓的相對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)[11]。

3.2溶栓后出血并發(fā)癥影響病人神經(jīng)功能改善通過對(duì)溶栓病人的神經(jīng)功能評(píng)估，以NIHSS評(píng)分為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，本研究發(fā)現(xiàn)，溶栓后發(fā)生出血并發(fā)癥的病人較未出血者NIHSS評(píng)分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí)，出血組的住院時(shí)間比未出血組長(zhǎng)，出院Barthel評(píng)分、Braden評(píng)分比未出血組低，表明出血組預(yù)后較未出血組稍差，而其差異未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究樣本量較小有關(guān)。出入院Barthel評(píng)分、Braden評(píng)分、NIHSSS評(píng)分差值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，還需進(jìn)行更大樣本的研究已獲的更進(jìn)一步結(jié)果。

3.3溶栓后出血并發(fā)癥的發(fā)生情況本研究結(jié)果顯示，溶栓后出血并發(fā)癥在24 h內(nèi)出現(xiàn)的概率較大，因此護(hù)士在這期間要密切觀察病人有無(wú)出血傾向，以及臨床表現(xiàn)中意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)的變化情況。本研究中，溶栓后1 h出血并發(fā)癥中，牙齦出血的發(fā)生率高，故評(píng)估牙齦出血是溶栓后1 h的重點(diǎn)護(hù)理觀察項(xiàng)目。溶栓后1 h～24 h皮膚出血與泌尿道出血最常見。內(nèi)臟器官出血(消化道和泌尿道)不易被察覺，需要引起責(zé)任護(hù)士的高度重視，護(hù)士應(yīng)著重觀察病人有無(wú)惡心、嘔血、血尿、黑便，記錄胃液顏色及量，有無(wú)呃逆等表現(xiàn)，大便顏色是否為柏油樣便，大便量及次數(shù)等，一旦出現(xiàn)異常狀況，及時(shí)留取標(biāo)本，完善尿常規(guī)、胃潛血、便潛血檢查，及早處理。

3.4出血并發(fā)癥的預(yù)防與處理本研究發(fā)生顱內(nèi)出血4例，大多數(shù)顱內(nèi)出血在溶栓后48 h內(nèi)發(fā)生，與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果相當(dāng)[12]。從預(yù)防方面，防止顱內(nèi)出血的重要措施是控制血壓在180/100 mmHg內(nèi)。靜脈rt-PA治療中及結(jié)束后2 h內(nèi)，每15分鐘進(jìn)行1次血壓測(cè)量；然后每30 min檢查1次，持續(xù)6 h；每小時(shí)1次直至治療后24 h。如果收縮壓>180 mmHg或舒張壓>105 mmHg，要提高測(cè)血壓的頻率，并遵醫(yī)囑給予降壓藥[11]。同時(shí)，體位保持頭高足低位，維持大便通暢，轉(zhuǎn)頭避免過猛、過急。從處理方面，如果病人出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、惡心、嘔吐或神經(jīng)功能缺損加重，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，保持呼吸道通暢、吸氧，根據(jù)醫(yī)囑控制用藥速度或停止用藥，必要時(shí)復(fù)查CT 確診是否再出血，同時(shí)檢查凝血功能、血小板，做好搶救準(zhǔn)備。

本研究顯示，少數(shù)rt-PA靜脈溶栓病人會(huì)在1 h內(nèi)發(fā)生牙齦出血，因而在溶栓前要給病人做好解釋工作，有假牙的病人提前取下假牙，并準(zhǔn)備止血護(hù)理包(內(nèi)有棉球、止血鉗)。一旦發(fā)生牙齦出血，立即用止血鉗夾棉球按壓止血，做好口腔護(hù)理。而皮膚出血大多數(shù)在溶栓后72 h內(nèi)發(fā)生。為減少皮膚出血，根據(jù)溶栓綠色通道流程，急診護(hù)士建立靜脈通路[13-14]，減少穿刺次數(shù)，延長(zhǎng)壓迫時(shí)間。對(duì)于消化道及泌尿道出血認(rèn)真聽取病人主訴，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室潛血結(jié)果判斷是否出血，并對(duì)于導(dǎo)尿病人插管或牽拉尿管時(shí)也有可能導(dǎo)致泌尿道出血的情況應(yīng)引起注意。

4小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，溶栓后24 h是出血并發(fā)癥的高發(fā)期，顱內(nèi)出血大多數(shù)在溶栓后48 h內(nèi)出現(xiàn)，牙齦出血大多數(shù)在1 h內(nèi)出現(xiàn)，皮膚出血及泌尿道出血都在72 h內(nèi)出現(xiàn)，消化道出血時(shí)間分布廣，因此對(duì)于溶栓后引發(fā)的顱內(nèi)出血及其他部位出血應(yīng)引起重視，通過早期對(duì)于危險(xiǎn)因素、出血特征的了解，減少相應(yīng)出血并發(fā)癥的發(fā)生。

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(本文編輯崔曉芳)

(收稿日期：2015-02-01；修回日期：2015-11-10)

中圖分類號(hào)：R473.5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.12.041

文章編號(hào)：1009-6493(2016)04C-1520-03

作者簡(jiǎn)介常紅，主管護(hù)師，單位：100053，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院；許亞紅、陳琳單位：100069，首都醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院。