沈　茜　徐　虹　方曉燕　翟亦暉　張　俊　張　欣　繆千帆　龔一女　周　清

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兒童慢性腹膜透析相關腹膜炎危險因素的病例對照研究

沈茜徐虹方曉燕翟亦暉張俊張欣繆千帆龔一女周清

摘要目的分析終末期腎病(ESRD)患兒慢性腹膜透析(CPD)相關腹膜炎(簡稱腹膜炎)發(fā)生的危險因素，為兒童腹膜炎防治提供依據(jù)。方法回顧性收集復旦大學附屬兒科醫(yī)院(我院)開展ESRD患兒CPD以來的全部病歷，依據(jù)連續(xù)隨訪記錄，以是否出現(xiàn)CPD分為腹膜炎組和非腹膜炎組，分析兩組人口學指標、CPD指標和透析充分性指標。并行多因素分析探討發(fā)生腹膜炎的危險因素。結果2001年至2014年在我院接受CPD治療的109例ESRD患兒進入本文分析，男60例(55%)、女49例。開始腹膜透析的中位年齡9.9歲，中位透析病程13.4月。連續(xù)性非臥床腹膜透析(CAPD) 15例，自動腹膜透析(APD) 94例(86.2%)。43例(39.4%)仍接受CPD治療，50例(45.9%)成功行腎移植，7例(6.4%)轉行血液透析治療，6例(5.5%)死亡，3例(2.8%)失訪。1、2、3和5年的生存率分別為97.1%、93.3%、90.1%和90.1%。33例發(fā)生57例次腹膜炎，平均腹膜炎發(fā)生率為1次/35.1病人月。單因素分析顯示，開始透析時身高SDS(P =0.01)、透析病程(P＜0.001)和白蛋白水平(P =0.01)腹膜炎組和非腹膜炎組差異有統(tǒng)計學意義。多因素Logistic回歸分析顯示，開始透析時身高SDS＜－2.0(OR =12.746，95% CI: 2.436～66.675，P =0.003)和透析病程＞1年(OR = 8.162，95% CI: 2.514～26.500，P＜0.001)是腹膜炎發(fā)生的獨立危險因素。結論開始透析時身高SDS＜－2.0和透析病程＞1年是兒童CPD相關腹膜炎發(fā)生的獨立危險因素。

關鍵詞腹膜透析;兒童;腹膜透析相關腹膜炎;預后;危險因素

作者單位復旦大學附屬兒科醫(yī)院腎臟風濕科上海，201102

慢性腹膜透析(CPD)是終末期腎病(ESRD)患者進行腎臟替代治療的有效手段，是腎臟替代治療的重要組成部分。1978年，加拿大1名3歲的女孩成為世界上第1例接受連續(xù)性非臥床腹膜透析(CAPD)治療的ESRD病例。此后，CPD逐漸成為歐美等發(fā)達國家兒童ESRD腎臟替代治療的主要方式。CPD治療過程相關腹膜炎(簡稱腹膜炎)是最常見的并發(fā)癥，也是評價CPD質量和預后的重要指標［1］。中國兒童CPD的工作起步較晚，至今仍未得到廣泛的開展。本文采用病例對照研究設計，收集復旦大學附屬兒科醫(yī)院(我院)自2001年起對ESRD患兒行CPD［2，3］治療以來的全部病歷，依據(jù)連續(xù)隨訪記錄，以是否出現(xiàn)腹膜炎分為腹膜炎組和非腹膜炎組，分析腹膜炎發(fā)生的危險因素，為腹膜炎防治提供依據(jù)。

1　方法

1.1納入標準2001年1月1日至2014年12月31日在我院接受CPD治療并隨訪的ESRD患兒。

1.2腹膜炎診斷標準［4］具備以下3項中的2項及以上，①有腹膜炎的癥狀和體征，如腹痛、透出液渾濁、伴或不伴發(fā)熱;②每微升透出液WBC＞100個，其中N＞0.5;③透出液涂片或培養(yǎng)有病原微生物。

1.3CPD質量控制CPD治療前患兒法定監(jiān)護人均簽署了知情同意書。導管置管后1～2周開始CPD治療，由專職護士對看護者根據(jù)CAPD或自動腹膜透析(APD)行7～10 d的綜合培訓，考核合格后方可由看護者居家CPD操作。培訓內容: CPD理論知識，操作和技術訓練(手衛(wèi)生及無菌技術、出口處護理、APD機器的操作或CAPD的交換等)，飲食的監(jiān)控，體重和血壓的監(jiān)測，并發(fā)癥特別是腹膜炎的認識和初始治療等。每次腹膜炎發(fā)生后專職護士將對看護者的CPD操作進行再培訓和評估。CPD醫(yī)護團隊每月召開透析例會，評估每次腹膜炎原因以及預防復發(fā)的措施，制作圖表并觀察感染趨勢。

1.4CPD患兒隨訪新置管患兒1個月后來我院行腹膜平衡試驗，確定腹膜轉運類型。之后每月1次電話隨訪、每3～6個月來我院隨訪，全面評估患兒透析充分性，針對病情及評估結果及時調整透析處方。若患兒居家透析期間發(fā)生腹膜炎，則即刻來我院診治。

1.5發(fā)生腹膜炎的影響因素復習文獻并結合我院CPD隨訪登記數(shù)據(jù)采集以下指標。①人口學指標:性別、開始透析年齡、身高、BMI和戶籍;②CPD指標: ESRD原發(fā)疾病、透析模式和透析病程。③透析充分性評估主要指標: Kt/V、CRP、Hb、血白蛋白、血鈣、血磷、甲狀旁腺素和超聲心動圖左室重量指數(shù)(LVMI)等。

1.6影響因素采集的原則和定義①CPD過程中發(fā)生腹膜炎的患兒即歸入腹膜炎組，以發(fā)生腹膜炎例數(shù)統(tǒng)計人口學指標和腹膜透析指標，并截取發(fā)生腹膜炎前1次透析充分性評估主要指標，以發(fā)生腹膜炎的例次統(tǒng)計。②CPD過程中從未發(fā)生腹膜炎的患兒歸入非腹膜炎組，以未發(fā)生腹膜炎例數(shù)統(tǒng)計人口學指標和腹膜透析指標;并截取本組患兒每次隨訪時透析充分性評估主要指標，以未發(fā)生腹膜炎者的隨訪例次統(tǒng)計。③記錄來我院開始CPD時身高和BMI，參照WHO2006、WHO2007生長曲線標準［5，6］計算身高和BMI的SDS。④Kt/V = (殘腎Kt +腹膜Kt)×7/V。殘腎Kt(L) = (尿尿素氮/血尿素氮)×24 h尿量(L) ;腹膜Kt(L) = (透析液尿素氮/血尿素氮)×24 h透析液排出量(L)。腹膜透析患兒總Kt/V至少達1.8［7］。⑤LVMI(g· m－2.7) =左室重量/身高2.7。

1.7CPD的轉歸和病原菌檢測CPD的轉歸分為繼續(xù)CPD、腎移植、轉行血液透析、死亡和失訪，繼續(xù)CPD統(tǒng)計截尾日期為2014年12月31日，其他轉歸一并歸入截尾數(shù)據(jù)(censor data)進行統(tǒng)計。以透出液涂片或培養(yǎng)病原微生物進行病原菌檢測。

1.8統(tǒng)計學方法統(tǒng)計學分析通過SPSS19.0軟件完成。計量資料符合正態(tài)分布以±s表示;不符合正態(tài)分布以中位數(shù)(P25，P75)表示。計量資料符合正態(tài)分布兩組比較采用t檢驗;不符合正態(tài)分布采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)(%)表示，兩組比較采用χ2檢驗。生存率采用Kaplan-Meier方法計算。腹膜炎危險因素分析采用Logistic回歸。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1一般情況進入本文分析的ESRD行CPD治療的患兒為109例，男60例(55.0%)、女49例。ESRD原發(fā)病包括先天性腎臟和尿路畸形32例(29.3%)、腎小球疾病28 例(25.7%)、遺傳性腎臟疾病10例(9.2%)、其他11例(10.1%)、病因不明28例(25.7%)。開始CPD的中位年齡9.9歲，中位透析病程13.4個月，最長CPD時間95個月。109例患兒中15例接受CAPD治療，94例(86.2%)接受APD治療。43例(39.4%)仍接受CPD治療，50例(45.9%)成功行腎移植; 7例(6.4%)轉行血液透析治療，其中5例因腹膜炎，2例因透析不充分; 6例(5.6%)死亡，其中心功能衰竭2例，感染2例，腦血管意外1例，因經濟原因放棄1例; 3例(2.8%)失訪。1、2、3和5年的生存率分別為97.1%、93.3%、90.1%和90.1%。圖1顯示，在我院接受CPD治療病例的來源及轉歸情況。

圖1　接受CPD治療病例的來源及轉歸情況

109例患兒總的腹膜透析時間為1 998病人月，其中33例發(fā)生57例次腹膜炎，平均腹膜炎發(fā)生率為1次/35.1病人月。57例次腹膜炎中，革蘭陽性菌腹膜炎16例次(28.1%)，革蘭陰性菌腹膜炎13例次(22.8%)，真菌性腹膜炎2例次(3.5%)，培養(yǎng)陰性腹膜炎26例次(45.6%)。

2.2發(fā)生腹膜炎單因素分析表1顯示，非腹膜炎組和腹膜炎組開始透析時身高SDS(P = 0.01)，透析病程(P＜0.001)差異有統(tǒng)計學意義，其他因素差異無統(tǒng)計學意義。

表1　非腹膜炎組和腹膜炎組人口學資料和透析指標比較［中位數(shù)(P25，P75)，n(%)］

表2顯示，非腹膜炎組和腹膜炎組透析充分性主要實驗室指標中血白蛋白水平差異有統(tǒng)計學意義(P = 0.01)，其他因素差異均無統(tǒng)計學意義。

表2　非腹膜炎組和腹膜炎組透析充分性評估指標比較［±s，中位數(shù)(P25，P75)，n(%)］

表2　非腹膜炎組和腹膜炎組透析充分性評估指標比較［±s，中位數(shù)(P25，P75)，n(%)］

注　血紅蛋白、白蛋白: g·L－1;血鈣、血磷: mmol·L－1;甲狀旁腺素: pg·mL－1; LVMI: g·m－2.7; 1) Wilcoxon秩和檢驗

非腹膜炎組(194例次)腹膜炎組(57例次)　χ2/t/Z P 周Kt/V　2.5 (2.1，3.0) 2.3 (2.0，2.6) －1.52 0.1281)CRP＜8 mg· L－1 191 (98.4) 54 (94.7) 1.24　 0.266血紅蛋白　112±23　 116±20　?。?.21　 0.226血白蛋白　39.5±5.9　 36.9±6.0　 2.69　 0.01血白蛋白＜35　 32(16.5)　 18(31.5)　 5.55　 0.018血鈣　2.4 (2.2，2.5) 2.4 (2.2，2.5) －0.65 0.5141)血磷　1.93±0.67 1.79±0.66　 1.35　 0.179甲狀旁腺素　289 (120，576) 346 (116，1 028) －0.558 0.5771)超聲心動圖左室重量指數(shù)36.0 (27.8，50.2) 37.3 (27.5，56.0) －0.75 0.4551)

2.3發(fā)生腹膜炎多因素分析以是否發(fā)生腹膜炎(未發(fā)生=0，發(fā)生=1)為因變量，以單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的變量，開始透析時身高SDS(＞0 = 0，－2.0～0 = 1，＜－2.0 =2)、透析病程(＜1年= 0，≥1年= 1)和血白蛋白水平(≥35 g·L－1= 0，＜35 g·L－1= 1)作為自變量行l(wèi)ogistic回歸，結果顯示開始透析時身高SDS＜－2.0(OR = 12.746，95%CI: 2.436～66.675，P =0.003)和透析病程＞1 年(OR =8.162，95%CI: 2.514～26.500，P＜0.001)是腹膜炎發(fā)生的獨立危險因素。

3　討論

CPD可以很好地改善ESRD患兒的尿毒癥癥狀，不僅延續(xù)了患兒的生命，并且提供了良好的生活質量，是腎臟替代治療的有效手段，也為腎移植提供了條件［8］。新近報道的資料顯示［9］，韓國CPD患兒1年和5年生存率分別為98.3%和92.3%，澳大利亞和新西蘭透析和移植登記數(shù)據(jù)(ANZDATA)顯示的CPD患兒5年生存率86%［10］，國際兒童透析協(xié)作網登記數(shù)據(jù)顯示，高和中高收入國家CPD患兒5年生存率分別為94.1%和88.7%［11］。本文1年和5年生存率分別為97.1%和90.1%，接近或優(yōu)于韓國、ANZDATA以及國際兒童透析協(xié)作網數(shù)據(jù)中高收入國家兒童透析中心水平。

腹膜炎不僅是CPD患兒最常見的并發(fā)癥，也是導致患兒改變透析方式的主要原因［12］。同時，腹膜炎還可導致蛋白丟失增加，嚴重者可出現(xiàn)腹腔膿腫形成、膿毒血癥，甚至死亡。由于兒童無菌意識和配合能力較差，免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，皮下隧道長度較短等原因，其腹膜炎發(fā)生率高于成人患者［13］。本文109例CPD患兒中5例(4.6%)因腹膜炎而轉行血液透析治療，腹膜炎平均發(fā)生率為1次/35.1病人月，與國際兒童透析協(xié)作網登記數(shù)據(jù)高收入國家兒童透析中心因腹膜炎而轉行血液透析的比例(6.1%)和腹膜炎平均發(fā)生率(1次/38.7病人月)均具有可比性［11］。

本研究單因素分析結果顯示非腹膜炎組和腹膜炎組開始透析時身高SDS差異有統(tǒng)計學意義，多因素分析結果顯示開始透析時身高SDS＜－2.0 (OR = 12.746，95% CI: 2.436～66.675，P =0.003)是腹膜炎發(fā)生的獨立危險因素。以往研究表明，身材矮小是兒童慢性腎臟病和ESRD的常見并發(fā)癥，且生長障礙是慢性腎臟病患兒不同于成人患者的重要并發(fā)癥［14］。營養(yǎng)不良、酸中毒、礦物質和骨異常以及生長激素-胰島素樣生長因子軸紊亂等，是慢性腎臟病和ESRD導致兒童生長障礙的主要因素。隨著兒童慢性腎臟病的進展，身材矮小發(fā)生率明顯增高，當進展至慢性腎臟病4期和5期(即ESDR)時，近50%的患兒合并身材矮小［14，15］。因此，對于慢性腎臟病和ESRD患兒需給予合理營養(yǎng)、糾正酸中毒、有效控制礦物質和骨異常，必要時給予重組人生長激素治療等，在改善生長的同時，也將有效減少腹膜炎的發(fā)生。

多因素分析顯示，透析病程＞1年(OR = 8.162，95%CI:2.514～26.500，P＜0.001)也是腹膜炎發(fā)生的獨立危險因素。1項來自全世界76個兒童透析中心的調查結果顯示［16］，由有經驗的CPD專職護士進行的、培訓內容包括透析理論和操作訓練、且培訓持續(xù)時間較長的兒童透析中心，其腹膜炎發(fā)生率最低。另1項來自意大利多中心的CPD操作依從性和再培訓必要性調查研究顯示，最初培訓考核合格并經一段時間CPD居家操作后，有＞20%的操作者會出現(xiàn)操作不規(guī)范或錯誤操作，并直接導致腹膜炎發(fā)生［17］。因此，有必要對于透析病程較長的CPD操作者定期再培訓和考核，將有效減少腹膜炎的發(fā)生率。

隨著CPD治療的不斷發(fā)展，近年來APD技術已越來越多地應用于ESRD患兒的CPD治療中［8，18］，歐美等發(fā)達國家的資料顯示89%的CPD患兒接受APD治療［11，12］。APD技術與CAPD相比，具有以下優(yōu)點:①夜間進行透析治療使患兒日間能正?；貧w校園生活，有效減少透析治療對患兒及家長生活的影響;②夜間仰臥位進行透析可使用較大的注入量而有效提高透析充分性，日間干腹或較低的日間留腹量可減少患兒日間腹內壓力，有效減少對其進食的影響，并減少疝等并發(fā)癥的發(fā)生;③可根據(jù)患兒年齡、體型大小、臨床需求和腹膜轉運特性制定個體化的治療模式;④有效減少腹膜炎的發(fā)生。成人的多中心隨機對照研究和回顧性研究均提示，APD可有效減少腹膜炎的發(fā)生［19］。本組分析資料顯示86%的患兒接受APD治療，非腹膜炎組接受APD治療的比例高于腹膜炎組(90.8% vs 75.8%，P = 0.073)。差異無統(tǒng)計學意義可能與本文患兒中接受CAPD治療例數(shù)較少有關。

參考文獻

［1］Bakkaloglu SA，Warady BA.Difficult peritonitis cases in children undergoing chronic peritoneal dialysis: relapsing，repeat，recurrent and zoonotic episodes.Pediatr Nephrol，2015，30(9) : 1397-1406

［2］汪慶玲，徐虹，孫利.自動腹膜透析技術在慢性腎功能衰竭患兒中的應用.腎臟病與透析腎移植雜志，2005，14(6) : 536-539

［3］曹琦，徐虹，周利軍，等.腹膜透析在9例慢性腎功能衰竭患兒中的應用.中國實用兒科雜志，2007，22(4) : 301-303

［4］Warady BA，Bakkaloglu S，Newland J，et al.Consensus guidelines for the prevention and treatment of catheter-related infections and peritonitis in pediatric patients receiving peritoneal dialysis: 2012 update.Perit Dial Int，2012，32 (S2) : 32-86

［5］Department of Nutrition for Health and Development，World Health Organization.WHO child growth standards: growth velocity based on weight，length and head circumference: methods and development.2009

［6］de Onis M，Onyango AW，Borghi E，et al.Development of a WHO growth reference for school-aged children and adolescents.Bull World Health Organ，2007，85(9) : 660-667

［7］Peritoneal Dialysis Adequacy Work Group.Clinical practice guidelines for peritoneal dialysis adequacy.Am J Kidney Dis，2006，48(S1) : 98-129

［8］Schaefer F，Warady BA.Peritoneal dialysis in children with end-stage renal disease.Nat Rev Nephrol，2011，7(11) : 659-668

［9］Chang HJ，Han KH，Cho MH，et al.Outcome of chronic dialysis in Korean children with respect to survival rates and causes of death.Korean J Pediatr，2014，57(3) : 135-139

［10］McDonald SP，Craig JC; Australian and New Zealand Paediatric Nephrology Association.Long-term survival of children with end-stage renal disease.N Engl J Med，2004，350(26) : 2654-2662

［11］Schaefer F，Borzych-Duzalka D，Azocar M，et al.Impact of global economic disparities on practices and outcomes of chronic peritoneal dialysis in children: insights from the International Pediatric Peritoneal Dialysis Network Registry.Perit Dial Int，2012，32(4) : 399-409

［12］Warady BA，F(xiàn)eneberg R，Verrina E，et al.Peritonitis in children who receive long-term dialysis: a prospective evaluation of therapeutic guidelines.J Am Soc Nephrol，2007，18(7) : 2172-2179

［13］Chadha V，Schaefer FS，Warady BA.Dialysis-associated peritonitis in children.Pediatr Nephrol，2010，25(3) : 425-440

［14］Wong H，Mylrea K，F(xiàn)eber J，et al.Prevalence of complications in children with chronic kidney disease according to KDOQI.Kidney Int，2006，70(3) : 585-890

［15］Norman LJ，Coleman JE，Macdonald IA，et al.Nutrition and growth in relation to severity of renal disease in children.Pediatr Nephrol，2000，15(3-4) : 259-265

［16］Holloway M，Mujais S，Kandert M，et al.Pediatric peritoneal dialysis training: characteristics and impact on peritonitis rates.Perit Dial Int，2001，21(4) : 401-404

［17］Russo R，Manili L，Tiraboschi G，et al.Patient re-training in peritoneal dialysis: why and when it is needed.Kidney Int，2006，70(S103) : 127-132

［18］Feneberg R，Warady BA，Alexander SR，et al.The International Pediatric Peritoneal Registry: a global internetbased initiative in pediatric dialysis.Perit Dial Int，2005，25 (S3) : 130-134

［19］Bieber SD，Burkart J，Golper TA，et al.Comparative outcomes between continuous ambulatory and automated peritoneal dialysis: a narrative review.Am J Kidney Dis，2014，63(6) : 1027-1037

(本文編輯:張崇凡)

Risk factors of peritoneal dialysis related peritonitis in children: a case-control study

SHEN Qian，XU Hong，F(xiàn)ANG Xiao-yan，ZHAI Yi-hui，ZHANG Jun，ZHANG Xin，MIAO Qian-fan，GONG Yi-nv，ZHOU Qing (Department of Nephrology and Rheumatology，Children＇s Hospital of Fudan University，Shanghai 201102，China)
Corresponding Author: XU Hong，E-mail: hxu@ shmu.edu.cn

AbstractObjective To evaluate the risk factors of chronic peritoneal dialysis (CPD) related peritonitis in children.Methods All end-stage renal disease (ESRD) patients who received the CPD in Children＇s Hospital of Fudan University were collected retrospectively.The patients were grouped as peritonitis group and non-peritonitis group.According to the consecutive follow-up data，demographic factors，dialysis characteristics and main indicators of dialysis adequacy were analyzed.Results A total of 109 children who received the CPD from 2001 to 2014 in our hospital were enrolled in this study.60 cases (55%) were boys and the other 49 were girls.The median age started CPD was 9.9 years and median duration of dialysis was 13.4 months.15 cases (13.8%) received continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) and the other 94 received automated peritoneal dialysis (APD).At the latest follow-up，43 cases (39.4%) still received CPD，50 cases (45.9%) received renal transplantation，7 cases (6.4%) were transferred to hemodialysis，6 cases (5.5%) died and the other 3 cases (2.8%) were lost to follow-up.1-year，2-year，3 year and 5-year patient survival rate was 97.1%，93.3%，90.1% and 90.1%，respectively.Totally，33 patients suffered from 57 times of peritonitis.The incidence of peritoneal dialysis related peritonitis was 1 episode per 35.1 patient-month.There were significant differences in height at the start of dialysis (P =0.01)，duration of dialysis (P＜0.001) and serum albumin level (P =0.01) between peritonitis group and non-peritonitis group.The results of Logistic regression analysis indicated that height SDS＜－2.0 at the start of dialysis (OR =12.746，95%CI: 2.436－66.675，P =0.003) and more than one year duration of dialysis (OR =8.162，95% CI: 2.514－26.500，P＜0.001) were the independent risk factors of peritoneal dialysis related peritonitis.Conclusion Height SDS＜－2.0 at the start of dialysis and more than one year duration dialysis were the independent risk factors of peritoneal dialysis related peritonitis in children.

Key wordsPeritoneal dialysis; Children; Peritonitis; Prognosis; Risk factor

(收稿日期:2015-11-05修回日期: 2016-02-04)

通訊作者徐虹，E-mail: hxu@ shmu.edu.cn

DOI:10.3969/j.issn.1673-5501.2016.01.004