柳文科　范雪娟　楊霄鵬

(1.中國人民解放軍第一五四中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科　河南 信陽　464000；2.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科　河南 鄭州　450014)

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·臨床研究·

氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林對基底動脈閉塞早期卒中再發(fā)的預(yù)防效果觀察

柳文科1范雪娟1楊霄鵬2

(1.中國人民解放軍第一五四中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科河南 信陽464000；2.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科河南 鄭州450014)

【摘要】目的評價(jià)氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林對基底動脈閉塞早期卒中再發(fā)的預(yù)防效果。方法選取2009年8月至2015年4月中國人民解放軍第一五四中心醫(yī)院收治的61例輕癥基底動脈閉塞患者，均經(jīng)CTA檢查證實(shí)基底動脈閉塞且存在病變血管相關(guān)的缺血性卒中。所有患者均在缺血性事件發(fā)生24 h內(nèi)給予抗血小板治療，根據(jù)抗栓治療方案不同分為雙抗組(氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林，33例)和單抗組(阿司匹林，28例)。結(jié)果雙抗組和單抗組30 d內(nèi)卒中復(fù)發(fā)率分別為15.2%(5/33)和39.3%(11/28)；雙抗組30 d內(nèi)卒中復(fù)發(fā)率低于單抗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。雙抗組和單抗組致死致殘性卒中率分別為9.1%(3/33)和32.1%(9/28)；雙抗組致死致殘性卒中率低于阿司匹林組(P<0.05)。結(jié)論基底動脈閉塞早期卒中復(fù)發(fā)率高，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療效果優(yōu)于阿司匹林單抗血小板治療。

【關(guān)鍵詞】動脈粥樣硬化；基底動脈；氯吡格雷；阿司匹林

基底動脈閉塞性病變是造成后循環(huán)致殘性卒中的重要原因，急性基底動脈閉塞患者死亡率可高達(dá)80%～95%[1-2]。對于基底動脈閉塞導(dǎo)致小卒中的患者，由于側(cè)支代償不充分，往往導(dǎo)致缺血事件反復(fù)發(fā)作，預(yù)后較差[3-4]。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療顱內(nèi)動脈粥樣硬化性疾病的效果已經(jīng)得到初步證實(shí)[5]。目前，雙抗血小板對于基底動脈閉塞近期卒中復(fù)發(fā)的預(yù)防效果尚缺乏研究。本研究通過對病例進(jìn)行回顧性分析，以期為該類疾病二級預(yù)防策略的制定提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1入選標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)證實(shí)基底動脈完全閉塞；存在與病變基底動脈相關(guān)的后循環(huán)小卒中(NIHSS≤3分)；缺血性癥狀發(fā)作24 h內(nèi)給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷進(jìn)行雙抗血小板治療；閉塞病變考慮動脈粥樣硬化性質(zhì)。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)非動脈粥樣硬化性閉塞；年齡≥80歲或≤40歲；近期有溶栓治療病史；有消化道、腦出血病史；合并有其他疾病預(yù)期壽命不長者；心源性栓塞。

1.3一般資料2009年8月至2015年4月在中國人民解放軍第一五四中心醫(yī)院住院治療的輕癥基底動脈閉塞患者的病例資料均被前瞻性收集，本研究選擇符合入組條件的61例患者進(jìn)行回顧性分析。其中男28例，女33例，平均年齡為(61.5±6.6)歲，mRS評分1分11例、2分38例、3分12例，伴有高血壓28例、糖尿病12例、高血脂44例，有吸煙史11例，冠心病史10例。根據(jù)治療方案將所有患者分為雙抗組(氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林，33例)和單抗組(阿司匹林，28例)。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　兩組患者一般資料比較

1.4治療方案缺血性癥狀出現(xiàn)24 h內(nèi)給予抗血小板治療，雙抗組每天給予氯吡格雷(波立維)75 mg聯(lián)合阿司匹林(拜阿司匹靈)100 mg，單抗組每天給予阿司匹林100 mg， 規(guī)范控制其他動脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素(血脂、血壓、血糖)，同時(shí)給予其他內(nèi)科治療。

1.5觀察指標(biāo)所有患者均進(jìn)行mRS評分及NIHSS評分，從開始雙抗治療至少臨床隨訪1個月，包括住院期間觀察及出院后電話及門診隨訪，對懷疑有新發(fā)缺血癥狀的患者進(jìn)行頭顱MRI或CT檢查，密切觀察可能的消化道出血及顱內(nèi)出血情況。

2結(jié)果

2.1卒中復(fù)發(fā)情況比較雙抗組和單抗組30 d內(nèi)卒中復(fù)發(fā)率分別為15.2%(5/33)和39.3%(11/28)；雙抗組30 d內(nèi)卒中復(fù)發(fā)率低于單抗組(P=0.043<0.05)。雙抗組和單抗組致死致殘性卒中率分別為9.1%(3/33)和32.1%(9/28)；雙抗組致死致殘性卒中率低于阿司匹林組(P=0.049<0.05)。

2.2典型病例女性患者，60歲，既往有高血壓病史10 a，平時(shí)血壓控制不理想。以“突發(fā)頭暈”起病，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱MR檢查，提示“右側(cè)小腦半球多發(fā)點(diǎn)狀急性梗死灶”(圖1a、1b)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予“阿司匹林、氯吡格雷”治療，5 d后頭暈癥狀較重并伴有口周及右側(cè)肢體麻木，頭顱MR提示“右側(cè)小腦半球、橋腦多發(fā)急性梗死”(圖1c、1d)，隨即轉(zhuǎn)入中國人民解放軍第一五四中心醫(yī)院，入院后行頭頸部CTA檢查示“基底動脈中段局限閉塞”(圖1e、1f)，給予“阿司匹林、氯吡格雷”進(jìn)行抗栓治療，9 d后患者突發(fā)言語不能、飲水嗆咳、四肢肌力下降，頭顱MR示“橋腦、中腦、大腦腳急性梗死”(圖1g、1h)。

圖1　1例女性基底動脈閉塞患者的影像學(xué)表現(xiàn)

3討論

顱內(nèi)動脈粥樣硬化狹窄是中國人群中引起缺血性卒中的主要原因[6]，其中基底動脈閉塞性病變所致卒中致殘率、死亡率高。一項(xiàng)隨訪2.8 a的研究發(fā)現(xiàn)良好率(mRS≤2分)僅為8.5%，而其中輕癥的非急性期基底動脈閉塞在缺血性事件發(fā)作后短期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高[4-8]。因此，進(jìn)行積極的卒中二級預(yù)防意義重大。

病變的狹窄程度可能與卒中的復(fù)發(fā)有關(guān)。WASID研究結(jié)果顯示，給予阿司匹林或華法林治療的顱內(nèi)動脈狹窄程度在50%～69%的患者1 a卒中復(fù)發(fā)率為8%[5]，而狹窄程度在70%以上的患者1 a卒中復(fù)發(fā)率達(dá)23%[9]。這與CHANCE研究[6]的結(jié)果一致。狹窄程度較重的病變更易造成卒中再發(fā)可能與組織灌注不足有關(guān)，但繼發(fā)的遠(yuǎn)端血栓清除率下降可能也是卒中復(fù)發(fā)的原因[10]。盡管部分醫(yī)生認(rèn)為，基底動脈閉塞后由于側(cè)支代償?shù)男纬啥鵁o需特殊干預(yù)，但在卒中急性期或近期可能存在代償不足，卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)可能較高[4]。本研究中61例近期有癥狀的基底動脈閉塞患者中16例(26.2%)于短期內(nèi)再發(fā)卒中，后果嚴(yán)重。

對于近期引起癥狀的動脈閉塞性病變，可能提示斑塊不穩(wěn)定。WASID研究結(jié)果顯示在入組17 d內(nèi)卒中復(fù)發(fā)率為17%，而17 d后卒中復(fù)發(fā)率僅10%(P<0.05)，而對于狹窄程度70%～99%的患者，入組事件為缺血性卒中者1 a卒中復(fù)發(fā)率比入組事件為短暫性腦缺血發(fā)作者更高(23%比14%)[9,11]。這與本研究結(jié)果相符。本研究中所有患者入組事件均為病變血管相關(guān)區(qū)域缺血性梗死，而再發(fā)卒中均發(fā)生在前次卒中后1個月內(nèi)。這也提示基底動脈閉塞患者急性期內(nèi)由于斑塊不穩(wěn)定再發(fā)卒中的風(fēng)險(xiǎn)較高。

盡管近期SAMMPRIS研究顯示雙抗血小板強(qiáng)化內(nèi)科治療對顱內(nèi)動脈動脈狹窄卒中的預(yù)防效果優(yōu)于既往的單抗血小板[12-13]，但由于動脈狹窄與完全閉塞造成的缺血性卒中機(jī)制可能不同，因此雙抗血小板治療顱內(nèi)大動脈閉塞是否優(yōu)于單抗血小板治療尚缺乏臨床證據(jù)，對于近期有癥狀的基底動脈完全閉塞病變的抗栓治療目前研究更少。本研究顯示，在缺血性卒中發(fā)生1個月內(nèi)卒中再發(fā)率達(dá)26.2%，整體效果較差，但雙抗血小板卒中再發(fā)率明顯低于單抗血小板。這可能提示，后循環(huán)卒中可能有更多的栓塞機(jī)制參與。盡管既往研究顯示抗凝治療可能對后循環(huán)病變的卒中預(yù)防效果更好[11]，但考慮到出血問題，抗栓聯(lián)合抗凝治療基底動脈閉塞病變臨床應(yīng)用較為謹(jǐn)慎，目前尚無相關(guān)病例報(bào)道。

本研究結(jié)果顯示，基底動脈閉塞急性期卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，雙抗血小板治療效果要優(yōu)于單抗血小板，對于此類病例，血管內(nèi)治療可能使患者獲益。目前僅有少數(shù)單位經(jīng)驗(yàn)較豐富[14-15]，但總的病例數(shù)仍較少，尚需更多臨床對比研究加以證實(shí)。本研究存在例數(shù)少、未進(jìn)行長期隨訪等局限，另外回顧性研究證據(jù)級別較低也是研究的局限性，尚需更多前瞻性、隨機(jī)、對照研究以探討更為有效的卒中二級預(yù)防措施。

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(收稿日期：2015-12-17)

【中圖分類號】R 743.33

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.03.019

通訊作者：柳文科，E-mail：liuwenke666999@163.com。