尹朋博　曾慶磊　李晶晶　楊康麗　何玉婷　余祖江

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 感染病科　河南 鄭州　450052)

?

乙肝相關(guān)性慢加急性肝衰竭的TBIL、WBC、HGB、PT、PTA、INR變化趨勢(shì)分析

尹朋博曾慶磊李晶晶楊康麗何玉婷余祖江

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 感染病科河南 鄭州450052)

【摘要】目的探討乙肝相關(guān)性慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)患者TBIL、WBC、HGB、PT、PTA、INR的變化趨勢(shì)。方法選取2014年3月至2015年4月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的86例HBV-ACLF患者，均給予基礎(chǔ)內(nèi)科治療，根據(jù)4周預(yù)后情況分為好轉(zhuǎn)組和惡化組，分析TBIL、WBC、HGB、PT、PTA、INR的動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)。結(jié)果惡化組在入院4周內(nèi)TBIL逐漸升高，存活組在第1周升高至峰值后逐漸下降，死亡組TBIL水平高于存活組(P<0.05)。4周內(nèi)兩組WBC均逐漸下降，除第3周外，死亡組WBC水平高于存活組(P<0.05)。4周內(nèi)兩組HGB均逐漸下降，且兩組間HGB水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。4周內(nèi)死亡組的PT和INR均逐漸上升，存活組均逐漸下降，第1～4周死亡組PT和INR水平均高于存活組(P<0.05)。4周內(nèi)死亡組PTA逐漸下降，存活組逐漸上升，第1～4周死亡組PTA水平低于存活組(P<0.05)。結(jié)論通過(guò)觀察HBV-ACLF患者TBIL、WBC、PT、PTA、INR早期的動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)可初步反映其預(yù)后情況，為臨床評(píng)估預(yù)后及指導(dǎo)治療提供參考。

【關(guān)鍵詞】慢性乙型病毒性肝炎；慢加急性肝衰竭；生化學(xué)指標(biāo)

慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure，ACLF)是在慢性肝病(先前診斷或未診斷)基礎(chǔ)上短期內(nèi)發(fā)生急性或亞急性肝功能失代償?shù)呐R床癥候群，臨床表現(xiàn)為黃疸、凝血障礙、腹水和/或肝性腦病[1-2]。在我國(guó)，引起肝衰竭的病因主要是乙型肝炎病毒[3]。因此，乙肝相關(guān)性慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)是臨床常見(jiàn)的嚴(yán)重肝病癥候群。本研究對(duì)86例HBV-ACLF患者的總膽紅素(TBIL)、白細(xì)胞(WBC)、血紅蛋白(HGB)、凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度(PTA)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值(INR)進(jìn)行分析，研究其變化趨勢(shì)及對(duì)預(yù)后的影響，為初步評(píng)估肝衰竭預(yù)后提供依據(jù)，并為臨床治療提供參考。

1資料與方法

1.1臨床資料病例來(lái)自2014年3月至2015年4月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院并確診為HBV-ACLF的86例患者。其中男59例(68.60%)，女27例(31.40%)；年齡為15～73歲，平均(44.66±12.23)歲。

1.2入選及排除標(biāo)準(zhǔn)選取符合2012年《肝衰竭診治指南》標(biāo)準(zhǔn)并確診為HBV-ACLF的病例，排除原發(fā)性肝癌，排除肝膽管結(jié)石、腫瘤等引起的梗阻性黃疸、溶血性黃疸及先天性疾病導(dǎo)致的高膽紅素血癥，排除伴有慢性腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病的患者。

1.3分組標(biāo)準(zhǔn)所有患者均給予抗病毒、保肝、輸白蛋白、調(diào)節(jié)腸道菌群等內(nèi)科治療，根據(jù)4周預(yù)后情況分為好轉(zhuǎn)組及惡化組。肝功能及凝血功能恢復(fù)好轉(zhuǎn)或正常，無(wú)其他伴隨并發(fā)癥者納入好轉(zhuǎn)組(45例)；肝功能及凝血功能惡化，或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，病情惡化或死亡者，肝移植或放棄治療者均納入惡化組(41例)。好轉(zhuǎn)組中男28例，女17例，年齡(43.20±11.98)歲；惡化組中男31例，女10例，年齡(46.27±12.43)歲。兩組患者性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.4觀察指標(biāo)對(duì)入院期間患者的TBIL、WBC、HGB、PT、PTA、INR生化指標(biāo)進(jìn)行記錄，觀察基線(xiàn)及第1、2、3、4周的變化情況，對(duì)兩組間各統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的變化情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2結(jié)果

2.1TBIL、WBC的變化趨勢(shì)及比較好轉(zhuǎn)組TBIL在入院第1周上升至峰值后呈下降趨勢(shì)；惡化組TBIL在入院4周內(nèi)呈升高趨勢(shì)，且4周內(nèi)TBIL均值高于好轉(zhuǎn)組(P<0.05)(見(jiàn)圖1和表1)。兩組中WBC在入院4周內(nèi)均呈下降趨勢(shì)，除第3周外惡化組WBC均值高于好轉(zhuǎn)組(P<0.05)(見(jiàn)圖2和表1)。

2.2HGB、PTA的變化趨勢(shì)及比較好轉(zhuǎn)組HGB除第3周外總體呈下降趨勢(shì)；惡化組入院4周內(nèi)HGB呈持續(xù)下降趨勢(shì)；兩組間HGB均值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)圖3和表1)。好轉(zhuǎn)組PTA入院4周內(nèi)呈持續(xù)升高趨勢(shì)；惡化組PTA除第2周外總體呈下降趨勢(shì)；惡化組1～4周內(nèi)PTA均值低于好轉(zhuǎn)組(P<0.05)(見(jiàn)圖4和表2)。

圖1　4周內(nèi)TBIL的變化趨勢(shì)

圖2　4周內(nèi)WBC的變化趨勢(shì)

圖3　4周內(nèi)HGB的變化趨勢(shì)

圖4　4周內(nèi)PTA的變化趨勢(shì)

時(shí)間/周TBIL/(μmol/L)好轉(zhuǎn)組惡化組tPWBC/(×109/L)好轉(zhuǎn)組惡化組tPHGB/(g/L)好轉(zhuǎn)組惡化組tP0283.75±132.11358.25±130.182.613<0.056.12±2.468.39±3.993.132<0.05121.36±21.66117.88±20.460.763>0.051302.28±179.21483.43±127.415.438<0.054.75±1.918.24±5.024.126<0.05111.37±19.58108.00±25.690.675>0.052274.19±194.70505.22±140.015.977<0.054.08±1.837.56±4.204.187<0.05106.37±18.71104.10±17.540.511>0.053221.62±166.30545.72±168.947.334<0.053.87±2.026.74±7.981.62>0.05107.00±17.0198.38±17.831.841>0.054209.18±138.98547.99±172.507.745<0.053.94±2.095.38±2.042.419<0.05102.15±15.8397.95±15.600.927>0.05

表2　兩組PTA、PT、INR的變化情況比較

2.3PT、INR的變化趨勢(shì)及比較好轉(zhuǎn)組PT和INR入院4周內(nèi)均呈下降趨勢(shì)，惡化組均呈上升趨勢(shì)，惡化組1～4周內(nèi)PT和INR均值高于好轉(zhuǎn)組(P<0.05)(見(jiàn)圖5、圖6和表2)。

圖5　4周內(nèi)PT的變化趨勢(shì)

3討論

HBV-ACLF是感染科常見(jiàn)疾病，是各種肝病中發(fā)展較快、病死率較高的疾病類(lèi)型，目前尚無(wú)有效的治療方法。肝臟具有多種功能，且肝細(xì)胞的再生能力強(qiáng)大，肝衰竭的研究前景非常廣闊。本文通過(guò)研究

圖6　4周內(nèi)INR的變化趨勢(shì)

HBV-ACLF患者TBIL、WBC、HGB、PTA、PT、INR的變化趨勢(shì)并進(jìn)行對(duì)比分析，為初步評(píng)估肝衰竭預(yù)后提供依據(jù)，并指導(dǎo)臨床治療。

HBV-ACLF是在慢性乙型肝炎的基礎(chǔ)上，因急性誘因出現(xiàn)肝功能失代償?shù)呐R床癥候群。本研究發(fā)現(xiàn)，HBV-ACLF患者經(jīng)積極的抗病毒、保肝等內(nèi)科治療后好轉(zhuǎn)45例，惡化41例，好轉(zhuǎn)率為52.33%。這與Sun、Ma等[3-4]報(bào)道的HBV-ACLF生存率(51.0%、57.8%)相比稍有差異，其可能原因：①HBV-ACLF患者年齡及性別比例構(gòu)成不同，同時(shí)國(guó)內(nèi)外患者的身體素質(zhì)、體型有所差異；②所選病例區(qū)域不同，因地域及經(jīng)濟(jì)條件的差異，對(duì)肝衰竭的診斷及治療有所差別，導(dǎo)致生存率的差異。

本研究通過(guò)對(duì)兩組TBIL在4周內(nèi)的變化趨勢(shì)分析發(fā)現(xiàn)，兩組在第1周后變化趨勢(shì)呈明顯差異。因發(fā)生ACLF時(shí)肝細(xì)胞短時(shí)間內(nèi)大量破壞，肝功能受到嚴(yán)重?fù)p傷，而肝臟是膽紅素代謝的唯一場(chǎng)所，從而導(dǎo)致膽紅素代謝障礙，TBIL短時(shí)間內(nèi)快速升高[5-6]。第1周因肝細(xì)胞破壞嚴(yán)重，TBIL在兩組中均升高明顯。隨著積極的內(nèi)科治療，部分肝細(xì)胞再生能力恢復(fù)，肝細(xì)胞處于不斷的破壞與再生狀態(tài)，存活組中肝細(xì)胞再生高于肝細(xì)胞破壞，肝臟處于恢復(fù)期，肝衰竭病情進(jìn)展得以有效控制，從而使膽紅素呈下降趨勢(shì)。反之，死亡組中殘存肝細(xì)胞過(guò)少，再生能力嚴(yán)重受損，肝衰竭病情進(jìn)展未完全受控制，導(dǎo)致病情持續(xù)惡化，膽紅素不斷上升。因此，可根據(jù)TBIL在第1周后的變化趨勢(shì)為預(yù)后判斷提供依據(jù)。

既往相關(guān)研究顯示，ACLF的臨床表現(xiàn)與感染性休克相似，肝衰竭時(shí)肝細(xì)胞大量壞死激活體內(nèi)的免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生各種細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)，作用于機(jī)體各種器官、系統(tǒng)，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙，甚至多器官功能衰竭[2]。Moreau等[7]研究發(fā)現(xiàn)肝衰竭具有較高的白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白水平，可能與肝衰竭時(shí)機(jī)體存在不同程度的細(xì)菌或真菌感染有關(guān)，或與肝細(xì)胞壞死激活的免疫反應(yīng)有關(guān)。本研究中兩組WBC在入院4周內(nèi)均逐漸下降，除第3周外，惡化組WBC水平均高于好轉(zhuǎn)組。入院后經(jīng)積極的抗感染治療，WBC逐漸下降，且好轉(zhuǎn)組下降趨勢(shì)明顯。因此，預(yù)防及控制感染尤為關(guān)鍵，尤其是早期能否及時(shí)控制感染對(duì)HBV-ACLF患者預(yù)后極為重要[8]。

肝衰竭患者常伴發(fā)貧血，可能與肝衰竭患者多伴消化道出血、飲食差及肝細(xì)胞攝取造血物質(zhì)能力下降等有關(guān)[9]。Lang等[10-12]研究表明，TBIL可通過(guò)引起紅細(xì)胞凋亡導(dǎo)致貧血，但不同的膽紅素濃度對(duì)貧血的影響不同。兩組HGB在4周內(nèi)基本呈下降趨勢(shì)，但兩組間HGB均值未見(jiàn)明顯差異，一方面可能與膽紅素濃度對(duì)HGB的影響有關(guān)，一方面可能與部分貧血較重者接受輸血有關(guān)。

肝臟不僅合成凝血因子，同時(shí)清除活化的凝血因子。肝衰竭時(shí)肝功能?chē)?yán)重受損，導(dǎo)致凝血及抗凝血的平衡遭到破壞。 Wlodzimirow等[13]研究發(fā)現(xiàn)，PTA、INR等對(duì)肝衰竭預(yù)后有重要影響。本研究中兩組PTA、PT、INR在入院1～4周內(nèi)變化趨勢(shì)均呈明顯差異，因此可根據(jù)PTA、PT、INR在入院1周后的變化趨勢(shì)評(píng)估HBV-ACLF患者的預(yù)后。

綜合分析可知，HBV-ACLF患者TBIL、WBC、PTA、PT、INR在惡化組與好轉(zhuǎn)組中變化趨勢(shì)呈顯著性差異，且于入院第1周即開(kāi)始出現(xiàn)。因此，可根據(jù)TBIL、WBC、PTA、PT、INR的變化趨勢(shì)為HBV-ACLF患者預(yù)后評(píng)估提供依據(jù)，并及早采取有效措施，從而指導(dǎo)臨床治療。

參考文獻(xiàn)

[1]Liver Failure and Artificial Liver Group,Chinese Society of Infectious Diseases,Chinese Medical Association;Severe Liver Diseases and Artificial Liver Group,Chinese Society of Hepatology,Chinese Medical Association.Diagnostic and treatment guidelines for liver failure (2012 version)[J]. Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi,2013,21(3):177-183.

[2]Sarin S K,Kedarisetty C K,Abbas Z,et al.Acute-on-chronic liver failure: consensus recommendations of the Asian Pacific Association for the Study of the Liver (APASL) 2014[J].Hepatol Int,2014,8(4):453-471.

[3]Sun Q F,Ding J G,Xu D Z,et al.Prediction of the prognosis of patients with acute-on-chronic hepatitis B liver failure using the model for end-stage liver disease scoring system and a novel logistic regression model[J].J Viral Hepat,2009,16(7):464-470.

[4]Ma K,Guo W,Han M,et al.Entecavir treatment prevents disease progression in hepatitis B virus-related acute-on-chronic liver failure: establishment of a novel logistical regression model[J].Hepatol Int,2012,6(4):735-743.

[5]Shabani Z,Bagheri M,Zare-Bidaki M,et al.NK cells in hepatitis B virus infection: a potent target for immunotherapy[J].Arch Virol,2014,159(7):1555-1565.

[6]Garcea G,Ngu W,Neal C P,et al.Bilirubin levels predict malignancy in patients with obstructive jaundice[J].HPB (Oxford),2011,13(6):426-430.

[7]Moreau R,Jalan R,Gines P,et al.Acute-on-chronic liver failure is a distinct syndrome that develops in patients with acute decompensation of cirrhosis[J].Gastroenterology,2013,144(7):1426-1437.

[8]Huang K,Hu J H,Wang H F,et al.Survival and prognostic factors in hepatitis B virus-related acute-on-chronic liver failure[J].World J Gastroenterol,2011,17(29):3448-3452.

[9]Thachil J.Anemia-the overlooked factor in bleeding related to liver disease[J].J Hepatol,2011,54(3):593-594.

[10]Lang E,Gatidis S,Freise N F,et al.Conjugated bilirubin triggers anemia by inducing erythrocyte death[J].Hepatology,2015,61(1):275-284.

[11]Lang E,Qadri S M,Lang F.Killing me softly-suicidal erythrocyte death[J].Int J Biochem Cell Biol,2012,44(8):1236-1243.

[12]Khan N M,Poduval T B.Bilirubin augments radiation injury and leads to increased infection and mortality in mice: molecular mechanisms[J].Free Radic Biol Med,2012,53(5):1152-1169.

[13]Wlodzimirow K A,Eslami S,Abu-Hanna A,et al.A systematic review on prognostic indicators of acute on chronic liver failure and their predictive value for mortality[J].Liver Int,2013,33(1):40-52.

The dynamic changes of TBIL、WBC、HGB、PT、PTA、INR of HBV-associated acute-on-chronic liver failure

Yin Pengbo, Zeng Qinglei, Li Jingjing, Yang Kangli, He Yuting, Yu Zujiang

(DepartmentofInfectiousDiseases，theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450052，China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the dynamic changes of total bilirubin (TBIL), white blood cells (WBC), hemoglobin (HGB), prothrombin time (PT), prothrombin time activity (PTA), international standard value(INR) of the HBV-associated acute-on-chronic liver failure (HBV-ACLF). Methods86 patients with HBV-ACLF were enrolled and divided into improvement group and deterioration group according to their prognosis at 4 weeks after admission. All patients were administered with the same regimen. And then the dynamic changes of TBIL、WBC、HGB、PT、PTA、INR and its predictive value on prognosis were analyzed.ResultsTBIL in improvement group increased to peak at week 1 after admission and then declined gradually through week 4, while TBIL in deterioration group increased consistently. Serum TBIL levels in deterioration group were higher than the improvement group(P<0.05).WBC in both groups declined gradually during the four-weeks observational period after admission. WBC levels in deterioration group was higher than the improvement group(P<0.05). However, the week 3 was excluded. HGB in both groups declined gradually during the four-week observational period after admission. No statistical difference was observed for HGB level in both groups(P>0.05). PT and INR in deterioration group increased gradually while declined in improvement group during the four-week observational period after admission. PT and INR levels in deterioration group was higher than the improvement group during the four-week observational period after admission (P<0.05). PTA in deterioration group declined gradually while elevated in improvement group during the four-week observational period after admission. PTA levels in deterioration group was lower than the improvement group(P<0.05). ConclusionThe early dynamic changes of TBIL, WBC, PT, PTA and INR could reflect the prognosis and guide the treatment of the HBV-ACLF.

【Key words】chronic Hepatitis B; acute-on-chronic liver failure; biochemical index

(收稿日期：2015-12-22)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 512.6+2

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.03.007

通訊作者：余祖江，E-mail：johnyuen@zzu.cn。