黃顯玉　張宗春　溫紅

【摘要】 目的 探討鼻咽癌患者精確放療的護(hù)理干預(yù)的臨床療效。方法 132例鼻咽癌患者， 均采用直線加速器（瓦里安或醫(yī)科達(dá)）6MV-X線， 調(diào)強(qiáng)適形放療（IMRT）， 具體劑量為：GTVtumor（原發(fā)腫瘤）DT 70 Gy/35 f， CTV1（高危區(qū)）DT 60～66 Gy/30～33 f， CTV2（低危區(qū)）DT 50 Gy/25 f， 實(shí)施放射治療前、中、后系統(tǒng)全面的護(hù)理干預(yù)。結(jié)果 132例患者無間斷全部完成放射治療， 所有患者均有不同程度放療反應(yīng)。放療結(jié)束后3個(gè)月， 磁共振成像（MRI）復(fù)查腫瘤完全消退85例， 腫瘤殘留47例。結(jié)論 系統(tǒng)全面合理的護(hù)理干預(yù)， 可有效減輕放射治療不良反應(yīng)， 增加患者舒適度， 提高放療依從性， 增強(qiáng)治療信心， 順利完成全程放療。

【關(guān)鍵詞】 鼻咽癌；精確放療；護(hù)理干預(yù)；放療依從性

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.11.155

Nursing intervention in accurate radiotherapy for 132 nasopharyngeal carcinoma patients HUANG Xian-yu， ZHANG Zong-chun， WEN Hong. Radiotherapy Center， Qingdao City Central （Tumor） Hospital， Qingdao 266042， China

【Abstract】 Objective To investigate clinical effect by nursing intervention in accurate radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma patients. Methods A total of 132 nasopharyngeal carcinoma patients received linear accelerator （Varian or Elekta） by 6MV-X line and intensity modulated radiation therapy （IMRT）， with specific dose as DT 70 Gy/35 f for GTV tumor （primary tumor）， DT 60～66 Gy/30～33 f for CTV1 （high risk region）， and DT 50 Gy/25 f for CTV2 （low risk region）. Systematic and complete nursing intervention was applied before， during and after radiotherapy. Results All the 132 patients finished continuous radiotherapy， with various degree of radiotherapy reactions. In 3 months after radiotherapy， reexamination by magnetic resonance imaging （MRI） showed 85 cases with complete tumor regression and 47 cases with residual tumor. Conclusion Implement of systematic and complete nursing intervention can effectively relieve adverse reactions in radiotherapy， while it improves comfort degree， compliance and confidence in patients to receive successful and complete radiotherapy.

【Key words】 Nasopharyngeal carcinoma； Accurate radiotherapy； Nursing intervention； Radiotherapy compliance

鼻咽癌是頭頸部常見的惡性腫瘤之一， 我國發(fā)病率有明顯的地域差異。其根治性治療手段為放射治療， 或以放療為主的綜合治療。但因其放射治療靶區(qū)位置較淺， 皮膚劑量相對(duì)較高， 且治療部位皮膚薄、皺褶多， 汗腺和皮脂腺分泌活躍， 加之照射范圍較大或同步放化療， 因此患者放療不良反應(yīng)重， 治療依從性及耐受性差， 最終導(dǎo)致治療中斷或延遲。為了減輕放療反應(yīng)， 提高患者放療依從性， 保證放療按計(jì)劃進(jìn)行。本文就此情況進(jìn)行了相關(guān)研究， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年9月～2015年9月收治的132例患者中， 男110例， 女22例， 年齡29～82歲， 平均年齡47歲。分期按1992年福州分期：Ⅰ期21例、Ⅱ期36例、Ⅲ期56例、Ⅳ期19例；角化性鱗癌32例、非角化性癌93例、腺癌7例。

1. 2 治療方法 全組患者均采用直線加速器（瓦里安或醫(yī)科達(dá)）6MV-X線， 調(diào)強(qiáng)適形放療（IMRT）， 腫瘤放療具體劑量為：GTVtumor（原發(fā)腫瘤）DT 70 Gy/35 f， CTV1（高危區(qū)） DT 60～66 Gy/30～33 f， CTV2（低危區(qū)）DT 50 Gy/25 f。

1. 3 護(hù)理措施

1. 3. 1 放療前護(hù)理

1. 3. 1. 1 心理干預(yù) 隨著腫瘤發(fā)病率和死亡率不斷上升， 腫瘤已經(jīng)成為危害人類健康的常見病、慢性病， 其中約70%～80%腫瘤患者同時(shí)伴有恐懼、焦慮、抑郁、絕望、憤怒等心理問題。護(hù)理人員通過對(duì)鼻咽癌精確放療患者從認(rèn)知、情感、行為三方面進(jìn)行護(hù)理干預(yù)， 消除患者的焦慮、恐懼等消極情緒， 幫助建立正向情緒以提高治療依從性。

1. 3. 1. 2 認(rèn)知干預(yù) 閆淑娟等[1]在癌癥放療患者信息需求現(xiàn)狀調(diào)查中：93.88%癌癥患者強(qiáng)烈需要了解放療的方法及效果， 91.84%患者強(qiáng)烈需要了解放療的不良反應(yīng)。腫瘤放療患者普遍對(duì)放療的方法、放療流程、放療不良反應(yīng)及效果缺乏認(rèn)知， 對(duì)放療設(shè)備感到陌生， 看到其他放療患者皮膚上的放療標(biāo)記點(diǎn)及出現(xiàn)的皮膚糜爛等不良反應(yīng)感到恐懼。放療前通過放療前談話、發(fā)放放療溫馨提示卡、組織參觀放療中心設(shè)備、觀看放療流程宣傳片等形式， 使患者對(duì)放射治療建立正確認(rèn)知， 消除陌生、恐懼感， 減輕心理壓力， 保持良好的心理狀態(tài)， 積極配合治療。

1. 3. 1. 3 情感干預(yù) 癌癥患者的情感需求在諸多需求中是最強(qiáng)烈的， 最需要親情、關(guān)心、安慰和鼓勵(lì)。因此護(hù)理人員應(yīng)關(guān)心、體貼患者， 建立良好的護(hù)患關(guān)系， 說明不良情緒對(duì)疾病及治療效果的影響， 使患者振作精神， 主動(dòng)消除不良情緒， 積極配合治療。并充分利用社會(huì)支持系統(tǒng)， 在探視時(shí)間里讓患者家屬或朋友陪伴、安慰、鼓勵(lì)患者， 給予精神上的支持， 增強(qiáng)其治療信心[2]。

1. 3. 1. 4 行為干預(yù) 緊張可以引起神經(jīng)功能紊亂、內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)、腎上腺激素分泌增加， 使人體內(nèi)正常免疫功能受到抑制， 無法進(jìn)行免疫監(jiān)視而造成細(xì)胞發(fā)生癌變， 對(duì)癌癥患者來說， 要盡快從“恐癌”的陰影中解脫， 松弛緊張的神經(jīng)系統(tǒng)。護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行松弛訓(xùn)練， 采用放松內(nèi)心意象法， 通過漸進(jìn)性肌肉放松， 配合意象性的想象（如想象樂觀、愉快的情景和事物）放松全身肌肉， 緩解焦慮、煩躁的情緒， 20 min/次[3]， 2次/d。

1. 3. 1. 5 飲食及生活指導(dǎo) 囑患者戒煙酒， 做好面頸部皮膚清潔， 準(zhǔn)備含氟牙膏， 軟毛牙刷， 全棉、無領(lǐng)、寬松的內(nèi)衣等。

1. 3. 1. 6 口腔衛(wèi)生護(hù)理及指導(dǎo) 囑患者放療前治療口腔疾病， 治療射線照射范圍內(nèi)短期難以治愈的患齒， 充填齲齒。

1. 3. 1. 7 鼻腔沖洗 放療前1～2 d指導(dǎo)患者練習(xí)自我鼻腔沖洗， 1～2次/d。

1. 3. 2 放療中護(hù)理

1. 3. 2. 1 心理指導(dǎo) 癌癥患者治療過程中的軀體不良反應(yīng)常加重焦慮、抑郁等情緒障礙， 同時(shí)帶來體象障礙以及不良家庭社會(huì)后果等， 使患者喪失信心[4]。鼻咽癌放療后口腔黏膜炎所致進(jìn)食障礙給患者帶來極大痛苦， 患者極易產(chǎn)生情緒波動(dòng)和消極心理， 影響治療， 護(hù)士應(yīng)對(duì)患者表示同情和理解， 與其建立良好的護(hù)患關(guān)系， 并耐心解釋放射性口腔黏膜炎的原因及其可逆性， 同時(shí)指導(dǎo)家屬多關(guān)心患者， 使其保持樂觀情緒和良好的精神狀態(tài)。

1. 3. 2. 2 照射野皮膚護(hù)理 指導(dǎo)患者保持射野清潔干燥， 定位標(biāo)記點(diǎn)清晰， 一旦模糊及時(shí)請(qǐng)醫(yī)師或物理師描劃。干性皮炎反應(yīng)者， 避免強(qiáng)烈的陽光暴曬， 避免冷、熱刺激及外傷， 射野內(nèi)勿貼膠布、膏藥等， 發(fā)生搔癢時(shí)， 指導(dǎo)患者用生理鹽水棉球輕輕蘸洗， 干燥后給予1%～2%薄荷粉、癱子粉止癢， 忌搔抓撕剝。若出現(xiàn)濕性皮炎反應(yīng)， 用0.1%新潔爾滅棉球清洗創(chuàng)面， 徹底清除濕性痂皮， 然后用生理鹽水+地塞米松+維生素B12+慶大霉素浸泡棉球濕敷15～20 min， 待徹底干燥后， 表面涂抹膚寶軟膏或燙傷膏， 2次/d。清洗創(chuàng)面時(shí)動(dòng)作要輕柔， 以防疼痛出血。及時(shí)更換衣服被褥， 注意保持病室清潔。

1. 3. 2. 3 放療體位指導(dǎo) 放療期間嚴(yán)格按放療技術(shù)員要求擺好體位， 切勿隨意移動(dòng)身體， 保持呼吸平穩(wěn)， 如有不適立即舉手示意。

1. 3. 2. 4 飲食指導(dǎo) 鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素、低脂肪易消化飲食， 戒煙、酒及辛辣刺激性食物， 避免人為因素?fù)p傷口腔黏膜?？谇火つ兲弁从绊戇M(jìn)食者， 進(jìn)食前10 min含服0.5%～1%的利多卡因或0.5%～1%的普魯卡因溶液， 以減輕進(jìn)食時(shí)的疼痛。照射前不宜進(jìn)食， 照射后臥床休息30 min， 以免形成條件性厭食。鼓勵(lì)多飲水， ≥3000 ml/d， 可用金銀花、菊花、西洋參等泡茶飲。

1. 3. 2. 5 鼻腔沖洗 每日用生理鹽水沖洗鼻腔1～2次， 如分泌物多或粘稠， 伴膿性， 可給予0.5%～1.0%過氧化氫， 或小蘇打水沖洗， 沖洗時(shí)囑患者輕捏沖洗球， 避免水流過大過急， 避免用力擤鼻。鼻腔有出血時(shí)暫停沖洗。

1. 3. 2. 6 口腔護(hù)理 囑患者放療中注意口腔衛(wèi)生， 飯后及時(shí)漱口， 漱口前測(cè)試口腔pH值， pH值在7～7.5時(shí)可用多貝爾氏液或生理鹽水漱口；pH值在3～6時(shí)用1%～4%的碳酸氫鈉漱口。漱口時(shí)要緊閉嘴唇， 鼓起面頰及唇部， 使液體充分接觸牙齒、牙齦和口腔黏膜表面。同時(shí)用鼓頰和吸吮交替動(dòng)作漱口2 min左右， 以清潔松動(dòng)的牙垢。早晚用含氟牙膏和軟毛刷仔細(xì)清潔口腔， 每次刷牙≥3 min。同時(shí)給予α-糜蛋白酶+地塞米松+慶大霉素+生理鹽水霧化吸入， 1～2次/d。

1. 3. 2. 7 功能鍛煉 指導(dǎo)患者每天堅(jiān)持做頭頸部功能保健操， 被動(dòng)張口、支撐、搓齒、咬合等功能鍛煉及頸部肌肉轉(zhuǎn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)， 局部自我按摩顳頜關(guān)節(jié)， 活動(dòng)顳頜關(guān)節(jié)和咀嚼肌， 防止顳頜關(guān)節(jié)和咀嚼肌萎縮發(fā)生張口困難及頸部活動(dòng)受限[5]， 20～30 min/次， 2～3次/d。

1. 3. 3 放療后護(hù)理 ①放療結(jié)束后應(yīng)全面檢查， 規(guī)律復(fù)診。②放療后抵抗力降低， 注意保暖， 避免感冒及頭頸部感染， 以免誘發(fā)頭頸部急性蜂窩織炎。隨時(shí)觀察局部及全身反應(yīng)， 鼻咽癌患者放療后易出現(xiàn)頸部軟組織水腫， 常需要3～4個(gè)月才消退， 指導(dǎo)患者睡眠時(shí)可適當(dāng)調(diào)高枕頭， 并避免進(jìn)食粘性大食物， 以免噎食。③放療后6個(gè)月內(nèi)繼續(xù)保護(hù)照射野皮膚， 避免摩擦和強(qiáng)烈的理化刺激。④指導(dǎo)患者繼續(xù)進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪飲食， 可長期飲用金銀花茶、菊花茶等。⑤注意口腔衛(wèi)生， 繼續(xù)用軟毛刷和含氟牙膏涮牙。囑患者放療后3年內(nèi)勿拔牙， 當(dāng)出現(xiàn)放射性齲齒所致的牙齒頸部斷裂時(shí)， 禁止拔除牙根。出現(xiàn)炎癥時(shí)給予止痛消炎處理。⑥放療后6個(gè)月堅(jiān)持每天做頭頸部功能保健操。

2 結(jié)果

根據(jù)RTOG急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)記錄， 放療GTV DT 30 Gy/15 f時(shí)：口腔黏膜Ⅰ級(jí)反應(yīng)72例、口腔黏膜Ⅱ級(jí)反應(yīng)44例、Ⅲ級(jí)反應(yīng)15例， Ⅳ級(jí)反應(yīng)1例。皮膚黏膜Ⅰ級(jí)反應(yīng)76例、Ⅱ級(jí)反應(yīng)31例， 無Ⅲ～Ⅳ級(jí)反應(yīng)。腮腺Ⅰ級(jí)反應(yīng)25例、腮腺Ⅱ級(jí)反應(yīng)17例， 無Ⅲ～Ⅳ級(jí)反應(yīng)。

根據(jù)RTOG急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)記錄， 放療GTV DT 70 Gy/35 f時(shí)：口腔黏膜Ⅱ級(jí)反應(yīng)76例、Ⅲ級(jí)反應(yīng)47例， Ⅳ級(jí)反應(yīng)9例。皮膚黏膜Ⅰ級(jí)反應(yīng)13例、Ⅱ級(jí)反應(yīng)84例， Ⅲ級(jí)反應(yīng)29例、Ⅳ級(jí)反應(yīng)6例。腮腺Ⅰ級(jí)反應(yīng)19例、腮腺Ⅱ級(jí)反應(yīng)26例， 無Ⅲ～Ⅳ級(jí)反應(yīng)。

放療結(jié)束后3個(gè)月， MRI復(fù)查腫瘤完全消退85例， 腫瘤殘留47例。無一例嚴(yán)重齲齒、張口困難及頸部運(yùn)動(dòng)障礙病例發(fā)生。

3 討論

由于鼻咽癌特定的解剖部位和對(duì)放療敏感性， 故放射治療是目前鼻咽癌的根治性治療手段， 早期患者單純放射治療就能取得滿意的效果。但鼻咽癌患者在放療過程中放射性口腔黏膜損傷發(fā)生率為46%～78%， 同步放化療患者口腔黏膜發(fā)生率幾乎為100%。輕者口腔黏膜充血水腫， 口干咽痛、吞咽不適， 嚴(yán)重者出現(xiàn)白膜反應(yīng)、潰瘍出血， 口咽疼痛、聲音嘶啞、吞咽困難無法進(jìn)食， 最終導(dǎo)致營養(yǎng)不良。部分患者伴有不同程度的焦慮、抑郁和悲觀的情緒， 對(duì)治療喪失信心， 常導(dǎo)致放療被迫中止。本院護(hù)理人員通過采取積極有效的心理干預(yù)改善患者心理狀態(tài)及對(duì)放療知識(shí)的認(rèn)知， 同時(shí)加強(qiáng)口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、飲食指導(dǎo)、鼻腔沖洗、堅(jiān)持功能鍛煉等護(hù)理措施， 可有效減輕放療反應(yīng)， 增強(qiáng)患者舒適度， 提高放療依從性， 確保132例患者全部順利完成全程放療。放療后3個(gè)月無嚴(yán)重齲齒、張口困難及頸部運(yùn)動(dòng)障礙病例發(fā)生。因此， 放射治療過程中實(shí)施系統(tǒng)、全面、積極有效的護(hù)理干預(yù)， 是保證放療順利進(jìn)行和提高放療療效的重要途徑。

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[收稿日期：2016-01-13]