趙會博

【摘要】 目的 探討膽道結石再手術的臨床方法及其效果。方法 回顧性分析65例膽道結石再手術患者的臨床資料， 對其再手術原因、方法、結果進行觀察記錄。結果 18.46%患者由于首次手術漏診， 81.54%患者由于出現(xiàn)結石復發(fā)或殘留而行再次手術；術后出現(xiàn)1例膽瘺， 6例膽道結石殘余和2例逆行膽道感染， 患者經(jīng)對癥治療后順利出院。結論 部分膽道結石患者由于結石復發(fā)或膽道結石殘留需行再次手術， 合理掌握手術指征及制定手術方案可有效保證再手術的順利進行。

【關鍵詞】 膽道結石；再手術；臨床分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.10.029

隨著近年來臨床醫(yī)療技術的不斷進步， 膽道結石手術效果取得顯著提高。但是部分患者由于在術后存在結石復發(fā)或結石殘留， 引起各類嚴重并發(fā)癥危及患者生命安全， 需再次實施手術或多次手術[1]。受到膽道局部復雜解剖結構及患者機體生理病理變化的影響， 膽道結石再次手術的風險和難度較大。本次研究為探討如何提高膽道結石再手術患者的臨床治療效果， 隨機選取近年來本院收治的此類患者65例， 并對其臨床資料進行回顧性分析， 現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 隨機選取本院2012年7月～2015年3月收治的膽道結石再手術患者65例， 男25例， 女40例， 年齡22～74歲， 平均年齡（42.5±6.9）歲；上次手術距本次手術時間為0.5個月～15.0年。26例患者首次手術方式為急診手術， 39例為擇期手術；其中51例存在1次手術史， 12例存在2次手術史， 2例存在3次手術史。在就診時， 所有患者均存在劍突下反復性發(fā)作性絞痛；其中59例患者存在發(fā)熱、畏寒等感染中毒表現(xiàn)和嘔吐、惡心等消化道癥狀， 60例患者存在明顯黃疸癥狀；47例患者肝功能Child 分級為A級， 18例B級。

1. 2 方法 患者入院后， 對其進行胰膽管造影、CT及超聲檢查， 對其病變情況、程度、位置進行檢查， 同時給予患者常規(guī)抗感染治療、對癥治療及必要的影像支持。根據(jù)患者的病情選擇合理的手術方式， 其中24例患者行膽總管切開取石術+ T管引流術， 33例行肝左葉切除術聯(lián)合內(nèi)外引流術， 8例患者行肝右葉部分切除術聯(lián)合內(nèi)外引流術。其中， 2例患者行膽總管十二指腸內(nèi)引流術， 在將肝內(nèi)病灶切除后， 膽總管探查未見下端堵塞， 且括約肌功能無異常， 將吻合口拆除后轉為T管引流；1例患者由于存在門脈高壓癥和膽汁性肝硬化表現(xiàn)， 術中由于門靜脈撕裂引發(fā)大出血， 經(jīng)由壓迫止血后停止手術。

2 結果

65例膽道結石再手術者的再手術原因及其手術結果分析：18.46%患者由于首次手術漏診， 經(jīng)T管造影發(fā)現(xiàn)膽道結石；81.54%患者經(jīng)由常規(guī)影像學檢查發(fā)現(xiàn)存在結石復發(fā)或殘留， 其中27例患者在再手術前經(jīng)影像學檢查發(fā)現(xiàn)膽管狹窄， 且存在明顯膽道梗阻表現(xiàn)。

經(jīng)再次手術治療， 1例患者術后發(fā)生膽瘺， 經(jīng)2周引流后閉合；6例患者術后存在膽道結石殘余， 經(jīng)膽道鏡成功取石；2例患者術后逆行性膽道感染， 經(jīng)對癥治療后順利出院；1例患者在術中由于大出血終止手術， 經(jīng)保守治療后患者癥狀有所好轉自動出院。見表1。

3 討論

3. 1 膽道結石再手術原因分析 周浩[2]研究指出， 部分患者在首次膽道結石手術后由于存在膽道結石復發(fā)或殘留因而需再次實施手術治療。相關數(shù)據(jù)顯示， 大部分膽道結石手術均在急診情況下完成， 由于患者病情較為嚴重， 無法進行較為徹底和復雜的手術探查， 或由于患者肝內(nèi)膽管多發(fā)結石合并狹窄或慢性感染， 一次手術無法完全取石， 從而引起術后結石殘留[3]。在本次研究中， 81.54%患者由于出現(xiàn)膽道結石復發(fā)或殘留， 從而需再次實施膽道結石手術， 同臨床研究中的結論基本一致。結合本院近年來膽道結石再手術患者的臨床經(jīng)驗認為除上述原因外， 部分術者由于未能嚴格掌握膽管探查指征， 術前未能明確膽道結石分布， 或是由于未能合理選擇手術方式引起結石殘留并致反復感染均是常見的膽道結石再手術原因。

3. 2 膽道結石再手術體會 目前， 外科手術仍是膽管結石治療的主要方法， 但是對于膽道結石復發(fā)或殘留患者， 由于上次手術可能會造成患者局部組織出現(xiàn)粘連， 導致術者無法對膽道結構清晰辨認， 再次手術難度明顯增大[4]。結合相關資料， 本次研究認為， 在膽管結石患者接受再手術過程中， 應注意事項如下：①充分顯露膽管：T管瘺管、膽瘺瘢痕、膽囊床、肝門部及肝圓韌帶均可作為膽管探查的重要標志， 對于狹窄嚴重的肝外膽管， 建議可采用肝門解剖方法以促使肝膽管顯露。對于肝同十二指腸或結腸廣泛粘連、分離困難者， 建議采用Kocher路徑實施操作， 以促使結腸肝曲和肝右葉顯露。在本次研究中， 6例患者采用Kocher路徑實施操作， 均未出現(xiàn)腸道損傷或膽管損傷。②徹底取石：本次研究中， 所有患者術前均經(jīng)由常規(guī)影像學檢查明確膽管擴張程度、結石位置等。對于2個及以上肝內(nèi)膽管結石患者， 本次研究中通過膽管灌洗配合取石鉗以徹底取石。李強等[5]研究指出， 對于肝內(nèi)膽管狹窄合并肝內(nèi)膽管結石患者， 建議采用肝葉切除術以徹底清除病灶， 其治療效果優(yōu)于引流術或膽腸吻合術。33例患者由于存在肝內(nèi)膽管結石， 且術中發(fā)現(xiàn)患者存在明顯的左肝管狹窄， 對其行肝左葉切除聯(lián)合內(nèi)外引流術以徹底根除病灶。

有研究指出膽管結石再手術患者由于普遍存在肝功能損害、膽管感染或營養(yǎng)不良等癥狀， 其術后普遍存在較高的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。因此本次研究建議對于此類患者術后應加強管理， 給予營養(yǎng)支持、肝功能保護、抗感染等對癥治療， 以提高手術的安全性。在本次研究中， 僅少數(shù)患者術后出現(xiàn)膽瘺、膽道感染等并發(fā)癥， 經(jīng)對癥治療后患者癥狀順利消失， 所有患者均順利出院， 未出現(xiàn)死亡。

綜上所述， 部分膽道結石患者由于膽道結石殘留或復發(fā)需行再次手術， 合理掌握手術指征及制定手術方案可有效保證再手術的順利進行。

參考文獻

[1] 陳兆永， 王凱， 范育珠， 等. 硫酸鎂對膽總管取石術后患者膽道壓力和膽汁分泌的影響.江蘇醫(yī)藥， 2015， 41（4）：442-443.

[2] 周浩. 膽道結石再手術46例臨床體會. 世界最新醫(yī)學信息文摘（電子版）， 2013（4）：138.

[3] 張淼， 張云， 魚海峰， 等. 復發(fā)性膽道結石再手術治療策略的探討.肝膽外科雜志， 2012， 20（5）：388-389.

[4] 史云， 徐清華， 狄淑群， 等. 膽道結石再手術110例臨床分析.肝膽外科雜志， 2013， 21（2）：116-119.

[5] 李強， 陶亮， 吳星宇， 等. 術中膽道鏡聯(lián)合液電碎石治療難治性肝內(nèi)膽管結石的評價.中華消化內(nèi)鏡雜志， 2014（11）：638-640.

[收稿日期：2015-12-09]