杜記濤?萬相斌?趙衛(wèi)杰?陳廣龍?趙智力?董志闖?李智

【摘要】 目的 探討腹腔鏡結(jié)腸腫瘤手術(shù)中腫瘤定位困難的定位方法。方法 對(duì)18例術(shù)中定位困難的結(jié)腸腫瘤患者使用手助腹腔鏡聯(lián)合常規(guī)腹腔鏡完成手術(shù)， 觀察定位情況。結(jié)果 18例患者中16例（88.9%）患者完成定位， 2例（11.1%）患者手助腹腔鏡定位困難， 術(shù)中聯(lián)合腸鏡完成定位。結(jié)論 利用手助腹腔鏡聯(lián)合常規(guī)腹腔鏡， 在定位困難的結(jié)腸腫瘤手術(shù)中， 是一個(gè)簡(jiǎn)單、實(shí)用、經(jīng)濟(jì)的方法。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡手術(shù)；結(jié)腸腫瘤；術(shù)中定位

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.10.020

自Jacobs等[1]于1991 年報(bào)道首次成功實(shí)施腹腔鏡結(jié)腸癌切除手術(shù)以來， 隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展， 臨床試驗(yàn)證明腹腔鏡結(jié)腸癌根治手術(shù)可與傳統(tǒng)開腹手術(shù)取得同樣的腫瘤根治效果， 且具有創(chuàng)傷小、對(duì)機(jī)體干擾小、術(shù)中出血少、 疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[2， 3]， 在有條件情況下腹腔鏡手術(shù)越來越成為結(jié)腸腫瘤治療優(yōu)選。隨著結(jié)腸癌早期篩查的逐漸普及， 越來越多的患者在疾病早期即可發(fā)現(xiàn)， 無論是早期癌或內(nèi)鏡下難以完整切除的廣基腺瘤， 均需手術(shù)干預(yù)， 這是腹腔鏡手術(shù)的最佳適應(yīng)證。但是當(dāng)腫瘤較小時(shí)， 僅能在內(nèi)鏡直視下可見， CT及鋇灌腸造影檢查均陰性， 由于術(shù)前腸鏡定位有一定的局限性， 腹腔鏡手術(shù)有缺乏精細(xì)觸覺固有缺點(diǎn)， 造成腹腔鏡下手術(shù)時(shí)腫瘤定位困難， 隨之而來的是血管處理及切除范圍難以確定。這時(shí)需要行內(nèi)鏡及腹腔鏡雙鏡聯(lián)合手術(shù)， 內(nèi)鏡定位后行腹腔鏡手術(shù)， 但是在國內(nèi)普外科同時(shí)擁有結(jié)腸鏡的單位不多， 雙鏡聯(lián)合多需要消化內(nèi)科協(xié)助， 行內(nèi)鏡檢查充氣影響腹腔鏡視野及手術(shù)， 需要克服來自技術(shù)及設(shè)備兩方面的限制， 增加醫(yī)療費(fèi)用， 本院對(duì)18例定位困難的結(jié)腸腫瘤患者， 采用手助腹腔鏡和常規(guī)腹腔鏡聯(lián)合并應(yīng)用簡(jiǎn)單自制器械， 嘗試解決這一難題， 效果滿意， 現(xiàn)將作者經(jīng)驗(yàn)及病例相關(guān)資料報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組18例患者（2015年1月1日～9月30日期間病例）， 男8例， 女10例， 年齡33～76歲， 中位年齡52歲。14例患者有大便習(xí)慣改變， 4例患者為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤。18例患者術(shù)前均行纖維內(nèi)鏡檢查， 術(shù)前確診腺瘤癌變10例， 術(shù)前腸鏡定位：結(jié)腸肝區(qū)4例， 降結(jié)腸2例， 乙狀結(jié)腸4例；廣基腺瘤8例， 術(shù)前腸鏡定位：升結(jié)腸 2例， 乙狀結(jié)腸6例， 腫瘤大小1.5 cm×1.0 cm～3.0 cm×2.5 cm， 所有患者術(shù)前CT及鋇灌腸檢查陰性。

1. 2 方法 術(shù)前常規(guī)行腸道準(zhǔn)備， 全身麻醉下平臥分腿“大”字位。對(duì)術(shù)前腸鏡定位腫瘤位于乙狀結(jié)腸區(qū)域者行臍上緣弧形切口， 術(shù)前腸鏡定位腫瘤位于升結(jié)腸、橫結(jié)腸及降結(jié)腸區(qū)域者行臍下緣弧形切口。Veress氣腹針建立氣腹后置入10 mm Trocar， 進(jìn)鏡探查腹腔有無異常及轉(zhuǎn)移， 常規(guī)右髂棘水平腹直肌外緣置5 mm Trocar， 插入5 mm抓鉗進(jìn)行腹腔探查， 18例患者腹腔鏡下腸鉗均未發(fā)現(xiàn)腫瘤。解除氣腹， 對(duì)術(shù)前腸鏡定位腫瘤位于乙狀結(jié)腸區(qū)域者， 臍下行長(zhǎng)約3～4 cm正中切口， 術(shù)前腸鏡定位腫瘤位于升結(jié)腸、橫結(jié)腸及降結(jié)腸區(qū)域者臍上行長(zhǎng)約3～4 cm正中切口， 置入12 mm切口保護(hù)器， 洗手后探查可疑腸管， 利用人手觸覺的敏感性， 定位腫瘤。18例患者中有16例患者利用人手敏感的觸覺均準(zhǔn)確定位， 其中2例腺瘤行小切口探查仍未能準(zhǔn)確定位， 遂術(shù)中聯(lián)系內(nèi)鏡室， 多科室協(xié)作， 雙鏡聯(lián)合完成定位。腫瘤定位后， 切口保護(hù)器外利用6.5號(hào)無菌手套封閉， 重建氣腹， 按常規(guī)腹腔鏡操作完成手術(shù)， 良性腺瘤者行腸段切除吻合， 腺瘤癌變及廣基腺瘤可疑癌變者常規(guī)行根治性結(jié)腸區(qū)段切除及淋巴結(jié)清掃。完成腔鏡操作后， 利用小切口取出標(biāo)本， 完成吻合， 或切口保護(hù)器外利用6.5號(hào)無菌手套再次封閉建立氣腹后完成鏡下吻合。

2 結(jié)果

18例患者中有16例（88.9%）患者利用小切口手助腹腔鏡順利完成定位， 均順利完成手術(shù)， 2例（11.1%）腺瘤患者手助腹腔鏡下定位困難， 術(shù)中聯(lián)合腸鏡完成定位后順利手術(shù)。

3 討論

隨著人們健康意識(shí)的提高， 結(jié)腸癌早期篩查的普及， 越來越多的患者在結(jié)腸腫瘤疾病早期即可發(fā)現(xiàn)[4]， 無論是早期癌或難以內(nèi)鏡下完整切除的廣基腺瘤均需要外科手術(shù)干預(yù)， 良性腺瘤者行腸段切除吻合， 腺瘤癌變及廣基腺瘤可疑癌變者常規(guī)行根治性結(jié)腸區(qū)段切除及清掃。腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)在全世界已經(jīng)廣泛開展， 結(jié)腸早期癌及良性腺瘤更是腹腔鏡手術(shù)的最佳適應(yīng)證。

腹腔鏡下的結(jié)腸腫瘤的術(shù)中定位多依靠視覺及鏡下腸鉗有限的觸覺提供信息， 如通過較大的腫塊、腫瘤漿膜層侵犯、鏡下腸鉗能鉗夾到腫瘤等判斷腫瘤的部位， 缺乏開腹手術(shù)時(shí)的精細(xì)觸覺， 術(shù)者不能像傳統(tǒng)開腹手術(shù)那樣通過手的觸覺準(zhǔn)確定位腫瘤、確定腫瘤的范圍及腫瘤與周圍組織的關(guān)系等。因此當(dāng)腫瘤較大、病期較晚時(shí)腹腔鏡下容易確定腫瘤的位置。當(dāng)腫瘤較小且未侵犯腸管漿膜面時(shí)CT及鋇灌腸造影檢查均陰性， 腫瘤術(shù)前定位主要依靠腸鏡定位。腸鏡定位在腫瘤位于直腸及回盲部時(shí)因有肛門及回盲瓣定位， 準(zhǔn)確性高。由于行腸鏡過程中“拖、拉”等技巧， 且橫結(jié)腸及乙狀結(jié)腸較長(zhǎng)， 游走、屈曲、甚至存在旋轉(zhuǎn)等可能， 腸鏡在定位結(jié)腸肝區(qū)、橫結(jié)腸、脾曲、降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸腫瘤時(shí)， 有時(shí)與實(shí)際定位誤差可能較大[5]。腫瘤定位困難， 隨之而來的是血管處理及切除范圍難以確定。

在腹腔鏡手術(shù)發(fā)展初期的手助腹腔鏡可利用人手的精細(xì)觸覺， 完成手術(shù)， 但卻有影響操作視野等劣勢(shì)。作者在不增加創(chuàng)傷的情況下， 調(diào)整手術(shù)順序， 將取標(biāo)本時(shí)本就需要的小切口先打開， 利用手助腹腔鏡入手的精細(xì)觸覺， 18例患者中16例均準(zhǔn)確定位腫瘤， 有效率為88.9%， 后利用切口保護(hù)器及無菌手術(shù)重建氣腹， 按常規(guī)腹腔操作完成手術(shù)。因此從臨床實(shí)用角度出發(fā)， 在腹腔鏡下作者將結(jié)腸腫瘤分為3類：第1類為常規(guī)腹腔鏡下能準(zhǔn)確定位的腫瘤；第2類為先行小輔助切口利用人手精細(xì)觸覺能準(zhǔn)確定位的腫瘤；第3類為人手亦不能準(zhǔn)確定位的結(jié)腸腫瘤， 此類腫瘤只能在行內(nèi)鏡及腹腔鏡雙鏡聯(lián)合的條件下才能順利完成手術(shù)。

在目前我國現(xiàn)實(shí)情況下， 國內(nèi)普外科同時(shí)擁有結(jié)腸鏡的單位不多， 雙鏡聯(lián)合多需要消化內(nèi)科協(xié)助， 而且術(shù)中行內(nèi)鏡檢查， 充氣會(huì)影響腹腔鏡視野及手術(shù)， 具有技術(shù)及設(shè)備兩方面的限制， 增加醫(yī)療費(fèi)用， 作者利用手助腹腔鏡和常規(guī)腹腔鏡結(jié)合， 可以完成大部分常規(guī)腹腔難以定位的結(jié)腸腫瘤， 此方法利用原本就需要的取標(biāo)本的輔助切口完成探查， 不額外增加手術(shù)創(chuàng)傷， 在腸鏡定位前不失為一個(gè)簡(jiǎn)單、實(shí)用的方法。如能定位腫瘤則省時(shí)省力， 經(jīng)濟(jì)實(shí)用， 當(dāng)定位失敗時(shí)， 仍能行術(shù)中腸鏡定位完成手術(shù)。

參考文獻(xiàn)

[1] Jacobs M， Verdeja JC， Goldstein HS. Minimally invasive colon resection （laparoscopic colectomy）. Surg Laparosc Endosc， 1991， 1（3）：144-150.

[2] Ruben V， Esther K， Hop WCJ， et al. Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer： short-term outcomes of a randomised trial. Lancet Oncol， 2005， 6（7）：477-484.

[3] Buunen MR， Hop W， Kuhry E， et al. Survival after laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer： long-term outcome of a randomised clinical trial. Lancet Oncol， 2009， 10（1）：44-52.

[4] 李景南， 趙莉， 鄭威揚(yáng)， 等.結(jié)腸癌近20年臨床特點(diǎn)的變遷分析. 中華內(nèi)科雜志， 2010， 49（3）：226-229.

[5] 江應(yīng)平， 何正在， 陳友平， 等.大腸癌結(jié)腸鏡檢查定位誤差23例原因分析.中國誤診學(xué)雜志， 2011， 11（29）：7133.

[收稿日期：2015-12-07]