摘 要：臺灣以全民健康保險制度為核心，商業(yè)健康保險為補充的社會醫(yī)療保障體系，成為世界的典范。近年來全民健康保險制度面臨的挑戰(zhàn)不斷增多，臺灣成熟的商業(yè)健康保險對其進行了有效的補充，二者的互補發(fā)展分散了醫(yī)療費用風(fēng)險，充分的保障了臺灣居民的健康權(quán)益。以此為借鑒，文中分析了當(dāng)前我國大陸社會醫(yī)療保障體系存在的問題以及臺灣經(jīng)驗帶來的啟示，這對于大陸當(dāng)前正在推進的社會醫(yī)療改革具有一定的借鑒意義。

關(guān)鍵詞：社會醫(yī)療保障 全民健康保險 商業(yè)健康保險 啟示 臺灣

基金項目：2013年國家社科基金重點項目“人民幣國際化視角下兩岸金融合作機制與路徑研究”（批準(zhǔn)號BAGJ007）。

作為新興經(jīng)濟體，臺灣不僅在經(jīng)濟上取得了快速的發(fā)展，其社會醫(yī)療保障體系也成為全世界的典范。1995年由臺灣當(dāng)局立法實行全民強制參保，建立了高福利的全民健康保險制度，以參保率高、繳費率低、保障程度高、看病條件和服務(wù)好聞名于國際。同時，臺灣的商業(yè)健康保險發(fā)展也較為成熟，針對不同階層群體基本醫(yī)療保障之上更高層次的健康保障需求，商業(yè)保險機構(gòu)提供了豐富的保險產(chǎn)品，彌補了全民健保的不足。二者的互補發(fā)展，使得臺灣居民的健康風(fēng)險得到了有效的保障。因此，本文對臺灣的全民健康保險和商業(yè)健康保險的發(fā)展進行了分析，這對于大陸當(dāng)前正在推進的社會醫(yī)療改革具有一定的借鑒意義。

一、臺灣全民健康保險制度的發(fā)展

1.臺灣社會醫(yī)療保險制度變遷

公共醫(yī)療保障體系作為社會福利體制的一部分，在維護社會穩(wěn)定、增進社會公平、提升社會幸福度等方面發(fā)揮著不可替代的基礎(chǔ)性作用。從全球公共醫(yī)療保障體系發(fā)展的歷程看，主要分為全民公費醫(yī)療制和社會醫(yī)療保險制兩種。全民公費醫(yī)療制需要以政府的強大財力為支撐，不考慮曾經(jīng)的計劃經(jīng)濟體制，當(dāng)前主要存在于以英國為代表的部分發(fā)達國家。相比之下，社會醫(yī)療保險制則是一種以風(fēng)險分散為目標(biāo)的互助型保險制度，由于本質(zhì)上是一種保險制度，其資金主要來自于被保險人，政府的財政負擔(dān)相對較輕，因而成為目前絕大多數(shù)經(jīng)濟體采用的公共醫(yī)療保障制度[1]。

臺灣的公共醫(yī)療保障體系屬于社會醫(yī)療保險制，其發(fā)展變化大致可以分為兩個主要階段，1995年之前的分業(yè)保險和1995年之后的全民健康保險。1995年之前主要是以職業(yè)進行劃分的社會醫(yī)療保險體系。1952年首先建立了針對工人的勞工健康保險，1958年實行了公務(wù)員健康保險，之后較長的時間里主要以這兩類社會保險為主，直到1980年才實行了針對私立學(xué)校教職員工的健康保險，1985年又把農(nóng)民納入醫(yī)保范圍，實行了農(nóng)民健康保險，1990年為了解決低收入群體的醫(yī)療保障問題，建立了低收入群體健康保險。雖然建立了多種醫(yī)療保險制度，但是總體的醫(yī)保覆蓋率依然較低，僅為60%左右，而且各種醫(yī)療保險之間基本上相互獨立，保障水平差異較大，整體而言居民的醫(yī)療保險問題并沒有得到很好的解決[2]。

2.全民健康保險制度的建立

1995年3月全民健康保險制度正式建立，主管機關(guān)為“行政院衛(wèi)生署”，其下設(shè)“中央健康保險局”作為唯一保險人并承擔(dān)整個健保的具體運作。全民健康保險為全民納保、就醫(yī)權(quán)益平等的強制性社會保險。當(dāng)民眾罹患疾病、發(fā)生傷害或者生育，均可公平獲得醫(yī)療服務(wù)。全民健康保險被保險人按照職業(yè)種類和所屬單位劃分為6大類，幾乎涵蓋全部職業(yè)，每一類別的投保金額、保險費負擔(dān)比率及保險費計算方式皆有差異。[3]2014年全民健保的參保人數(shù)達到了2362.2萬人，基本覆蓋了臺灣全部人口。

全民健康保險實行自負盈虧的財務(wù)制度，主要財源為保險費收入，由被保險人、投保單位及政府共同負擔(dān)，健保費率可以根據(jù)精算結(jié)果和健保收支情況進行調(diào)整，以維持自身的財務(wù)平衡。由于全民健保的給付范圍廣泛，包括門診、住院、生育、預(yù)防保健等各個領(lǐng)域，為了避免醫(yī)療資源的過度使用，體現(xiàn)風(fēng)險共擔(dān)的屬性，臺灣的全民健保采用醫(yī)療費用部分負擔(dān)制，民眾的醫(yī)療費用除去健保給付外，還需要承擔(dān)一部分的自付費用。2014年全民健保基金收入5733億新臺幣，支出5219億新臺幣，占社會醫(yī)療保健支出總額的52.05%。整體來看，臺灣的全民健康保險制度有效的分擔(dān)了醫(yī)療支出風(fēng)險，保障了居民的基本健康權(quán)益。

3.全民健康保險制度面臨的挑戰(zhàn)

全民健保制度建立以來，以參保率高、繳費率低、保障程度高、看病條件和服務(wù)好聞名于國際，臺灣居民的健康水平有了很大的提高。但是隨著人口老齡化以及生活品質(zhì)提高帶來的醫(yī)療保健需求不斷增加，全民健保制度根植的外部環(huán)境發(fā)生了很大變化，導(dǎo)致其福利效用以及有效運行面臨著越來越大的挑戰(zhàn)。

（1）全民健保對醫(yī)療保健支出的分擔(dān)有限

全民健康保險作為基本的社會醫(yī)療保險，提供的是基本的醫(yī)療保障，不論從社保理念上還是從財務(wù)上，都不可能滿足所有的醫(yī)療需求。盡管臺灣的全民健保制度以其保障水平高深得民眾擁護，但其總體保障水平依然有限。自1995年實施以來，全民健保的醫(yī)療分擔(dān)水平雖然經(jīng)歷過短暫的上升，但總體上一直維持在50%左右，2014年全民健保保險給付占社會醫(yī)療保健支出的比重為52.05%。全民健保給付之外，家庭就醫(yī)的自付費用則不斷增加，其占社會醫(yī)療保健支出的比重并沒有因為全民健保的實施而減少，而是呈緩慢增加的趨勢。這主要是全民健保建立后，企業(yè)的醫(yī)療負擔(dān)大幅減少導(dǎo)致的。2014年家庭自付費用占社會醫(yī)療保健總支出比重為34.74%，比1995年的22.26%增加了12.48個百分點。不論從絕對數(shù)量，還是從相對比重來看，全民健保之外居民的醫(yī)療自付負擔(dān)都在不斷增加，全民健保的風(fēng)險分擔(dān)作用有限。

（2）全民健保的財務(wù)危機日益嚴(yán)峻

不同于以英國為代表的全民公費醫(yī)療制，臺灣的全民健康保險本質(zhì)上屬于社會醫(yī)療保險制，設(shè)立之初的目標(biāo)之一就是自負盈虧的財務(wù)制度，保險費率可以根據(jù)精算結(jié)果和收支情況進行相應(yīng)的調(diào)整，以維持自身的財務(wù)平衡。盡管制度設(shè)計的初衷是好的，但是由于實際實施過程中，全民健保的保費主要以經(jīng)常性薪資為基礎(chǔ)，而根據(jù)各國的經(jīng)驗，薪資的增長是相對緩慢的。加之臺灣經(jīng)濟增長以及工資水平的提高早已步入緩慢增長階段，1995-2014年臺灣工業(yè)及服務(wù)業(yè)平均工資增長率僅為1.54%，導(dǎo)致保費收入增速受到抑制。雖然期間進行了一系列改革，并在2011年立法實施“二代健?！?，[4]對薪資以外的其他收入征收補充保險費，但是全民健保的整體收入增長率也僅為5.85%。而同期健保給付費用大幅成長，健保支出年均增長率高達6.51%，導(dǎo)致19年間有11年出現(xiàn)財務(wù)赤字，截至2014年底健?；鹩嗫傤~僅為1260億新臺幣，不足三個月的支出費用，全民健保的可持續(xù)運行遭遇嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

二、商業(yè)健康保險對全民健康保險的補充

面對各種挑戰(zhàn)，臺灣在不斷完善全民健保制度設(shè)計的同時，明確全民健保的功能定位，積極發(fā)展商業(yè)健康保險。作為基本的社會醫(yī)療保險，全民健保不可能完全滿足各個階層居民的醫(yī)療保健需求，必須通過積極發(fā)展商業(yè)健康保險，通過市場來滿足居民全民健保以外的醫(yī)療需求，補充全民健保的不足[5]。

1.臺灣商業(yè)健康保險發(fā)展水平高

臺灣自1962年核準(zhǔn)人身保險公司出售商業(yè)醫(yī)療費用保單開始，商業(yè)健康保險發(fā)展至今已經(jīng)五十余年。1991年商業(yè)健康險保費收入約54億元新臺幣，至2015年底已達3231億元，二十五年間保費成長將近60倍。期間雖于1995年3月正式實施全民健康保險，以及在2011年實施二代健保，均沒有影響商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)逐年成長的力道。原因在于實施全民健康保險后，居民更加認(rèn)識到健康保險的重要性，而且隨著醫(yī)療科技進步及臺灣人口老齡化加速，促使醫(yī)療成本持續(xù)增加，進而提升了商業(yè)健康保險的實際需求。從業(yè)務(wù)上看，臺灣商業(yè)健康保險的保障內(nèi)容廣泛，保險種類包括醫(yī)療費用保險、失能所得保險、特殊及重大疾病保險及長期看護保險等。2000年以來，商業(yè)健康保險的保費收入增長漸趨平穩(wěn)，但依然大于同期醫(yī)療保健總支出的增長速度，2015年臺灣商業(yè)健康保險密度已經(jīng)達到1.4萬新臺幣，商業(yè)健康保險逐漸步入產(chǎn)業(yè)發(fā)展的成熟階段。無論從廣度還是深度來看，臺灣商業(yè)健康保險都達到了較高的發(fā)展水平。

2.商業(yè)健康保險的補充作用較為充分

由于近年來全民健康保險面臨的挑戰(zhàn)越來越大，商業(yè)健康保險具有了廣闊的市場空間，這種空間主要表現(xiàn)在對于社會醫(yī)療保險覆蓋范圍之外的醫(yī)療費用的分擔(dān)上。我們可以通過社會醫(yī)療保健總支出、全民健?；鸨ＹM收入、商業(yè)健康保險保費收入來衡量臺灣商業(yè)健康保險對全民健保的補充作用。臺灣商業(yè)健康保險的保費收入增長很快，從1995年的196億新臺幣快速增長到2014年的3065億，商業(yè)健康保險保費收入占社會醫(yī)療保健支出的比重也從5.16%增加到30.79%。2014年商業(yè)健康保險保費收入已經(jīng)達到全民健?；鸨ＹM收入的56.23%，二者合計覆蓋到了社會醫(yī)療保健總支出的85.54%，居民自付支出的醫(yī)療費用已經(jīng)很少?？梢钥闯?，在全民健康保險保障水平一定的情況下，商業(yè)健康保險有效的分擔(dān)了居民的醫(yī)療費用，對全民健保的補充作用較為充分。

三、對大陸醫(yī)療保障發(fā)展的啟示

1.當(dāng)前大陸醫(yī)療保障體系存在的問題

（1）社會醫(yī)療保險深度有待提高

當(dāng)前我國大陸的公共醫(yī)療保障也屬于社會醫(yī)療保險制，經(jīng)過多年的發(fā)展完善，已經(jīng)形成由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三大社會保險和社會醫(yī)療救助共同構(gòu)成的基本社會醫(yī)療保障體系。[6]截至2014年底，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參保人數(shù)已經(jīng)超過8億人，參保率為98.7%。根據(jù)人力資源與社會保障部發(fā)布的《2014年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，2014年底，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)28296萬，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達到31451萬人。三大社會醫(yī)療保險的合計參保人數(shù)超過13億人次，可以說，就廣度來看大陸當(dāng)前社會醫(yī)療保險的覆蓋率比起臺灣差不了多少。但是從社會醫(yī)療保險的深度來看，我國當(dāng)前的社會醫(yī)療保障只是低水平的，其保障水平與臺灣的全民健保制度相去甚遠。2013年大陸三大社會醫(yī)療保險基金共給付9710億元，而當(dāng)年衛(wèi)生總費用達到31669億元，社會醫(yī)療保險的覆蓋率為30.66%，比臺灣2013年全民健保覆蓋率52.02%低了將近一倍。加之大陸醫(yī)保報銷的自付比例、起付線和封頂線等限制較多，對于許多低收入者，扔存在較多有病不醫(yī)或者就醫(yī)不充分的情況。這都表明，我國大陸地區(qū)當(dāng)前的社會醫(yī)療保險仍屬于低水平的，雖然人口覆蓋率較高，但保險深度仍有待隨著經(jīng)濟發(fā)展水平不斷提高。

（2）商業(yè)健康保險發(fā)展滯后

目前大陸的商業(yè)健康保險發(fā)展還很不成熟，基本上是在2000年以后才開始起步，而且初期階段經(jīng)歷了多年劇烈波動，直到近幾年大陸的商業(yè)健康保險才開始步入快速增長期。第一，從經(jīng)營主體來看，目前健康保險業(yè)務(wù)大部分是和壽險混合經(jīng)營，而在國外成熟的保險市場上健康保險和壽險基本是單獨經(jīng)營的。大陸現(xiàn)在已經(jīng)有4家專業(yè)健康保險公司，分別是中國人民健康保險公司、平安健康、和諧健康保險公司和昆侖健康保險公司，未來健康保險單獨經(jīng)營將成為發(fā)展趨勢。第二，從市場規(guī)模來看，2015年大陸商業(yè)健康保險保費收入2410億元，同比增長52%，但其在大陸人身險（壽險，健康險，意外險）中的比重依然較低，2015年占比僅為14.8%，人均健康險的保費為175元，遠低于臺灣的2696元。2014年10月27日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》，提出了加快發(fā)展商業(yè)健康保險的總體要求，通過完善發(fā)展商業(yè)健康保險的支持政策，擴大商業(yè)健康保險供給。在政策支持與醫(yī)療需求的雙重推動下，未來商業(yè)健康保險將會成為保險業(yè)中活力最強、增速最快的板塊，按照目前的增速，到2020年大陸商業(yè)健康保險保費有望達到7000至10000億元，成為與財險、壽險并列的三大保險業(yè)務(wù)板塊之一。

2.對大陸的啟示

（1）推動建立統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險制度。

通過分析可以看出，臺灣的全民健保制度并不是政府兜底的免費醫(yī)療，其費用支出的絕大部分都來自于被保險人，政府所起的作用就是統(tǒng)籌與引導(dǎo)。通過強制參保，一方面盡可能的分散個體的就醫(yī)風(fēng)險，發(fā)揮保險的大數(shù)原理；另一方面也是一種收入的再分配，通過轉(zhuǎn)移健康者的部分收入彌補疾病患者的福利損失，提高了全社會的幸福感。這也使得全民健保在臺灣獲得了大多數(shù)人的擁護，成為全球醫(yī)療保障體系中的典范。大陸當(dāng)前的實際情況與臺灣地區(qū)健保改革前很類似，社會醫(yī)療保險以被保險人的社會身份劃定，不同醫(yī)療保險分立運作，保障水平不一。由此可見，大陸可以借鑒臺灣社會醫(yī)療保險體制的變革經(jīng)驗，增強政府的統(tǒng)籌與引導(dǎo)作用，隨著經(jīng)濟水平的發(fā)展，逐步消除城鄉(xiāng)二元分隔，打通從業(yè)人員與非從業(yè)人員的保障差異，建立統(tǒng)一的覆蓋全民的公平有效的社會醫(yī)療保障體系，發(fā)揮社會醫(yī)療保險的風(fēng)險分散作用，提高居民應(yīng)對醫(yī)療費用支出風(fēng)險的能力。

（2）注重商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險的互補發(fā)展

從臺灣的經(jīng)驗看，全民健康保險作為基礎(chǔ)性醫(yī)療保障，注重社會公平，即使保障水平很高，也無法完全滿足社會各階層的不同醫(yī)療保險需求。臺灣成熟的商業(yè)健康保險，彌補了全民健保的不足，有效的分擔(dān)了居民的醫(yī)療費用支出。二者互為補充，構(gòu)成了臺灣當(dāng)前健全的醫(yī)療保障體系。這表明，商業(yè)健康保險對于構(gòu)建完善的社會醫(yī)療保障體系是必不可少。大陸當(dāng)前無論是商業(yè)健康保險還是社會醫(yī)療保險都不夠完善，應(yīng)該發(fā)揮后發(fā)優(yōu)勢，構(gòu)建有利于二者協(xié)調(diào)互補發(fā)展的頂層設(shè)計。在完善社會醫(yī)療保險制度的同時，著力發(fā)展商業(yè)健康保險，優(yōu)化商業(yè)健康保險發(fā)展的制度環(huán)境，擴大商業(yè)健康保險供給，注重與社會醫(yī)療保險銜接互補，積極探索與健康管理相結(jié)合，從簡單的費用報銷和經(jīng)濟補償，向病前、病中、病后的綜合性健康保障管理方向發(fā)展。通過二者的互補發(fā)展，減輕群眾醫(yī)療負擔(dān)、提高社會整體的醫(yī)療保障水平。

（3）促進兩岸醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的制度化交流與商業(yè)合作

經(jīng)過幾十年的改革發(fā)展，臺灣社會醫(yī)療保障制度日臻完善，全民健康保險與商業(yè)健康保險的互補發(fā)展有效地保障了臺灣居民的健康權(quán)益。當(dāng)前我國大陸正在努力構(gòu)建完善的社會醫(yī)療保障體系，與臺灣推行全民健康保險制度之前的狀況有很多類似之處。這種情況下，臺灣多年來社會醫(yī)療保障制度化發(fā)展的經(jīng)驗教訓(xùn)就具有非常高的參考價值，兩岸學(xué)者及相關(guān)政府機構(gòu)可以更多地進行交流與合作研究。此外，近年來隨著大陸產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的不斷升級，兩岸經(jīng)貿(mào)交往的競爭性不斷加大，臺灣對與大陸產(chǎn)業(yè)合作的戒備心理日益增強。相反，對于健康保險行業(yè)來說，兩岸則由于發(fā)展階段的不同具有非常大的互補空間。近年來臺灣商業(yè)健康保險機構(gòu)紛紛來大陸布局投資，也正是看準(zhǔn)了未來大陸健康保險的巨大市場潛力。對此，我們應(yīng)該通過完善政策措施，更好地引導(dǎo)臺灣商業(yè)健康保險以及各種專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)來大陸發(fā)展，優(yōu)化大陸醫(yī)療資源的配置，通過互利雙贏造福兩岸人民。

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作者簡介：

阮向前 （1988-），男，漢族，河南周口人，南開大學(xué)經(jīng)濟學(xué)院博士研究生，研究方向：區(qū)域經(jīng)濟。