【摘要】：新型農(nóng)村合作醫(yī)療自2003年初啟動試點(diǎn)以來，在各級政府的大力支持下迅速發(fā)展，與傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度相比，新農(nóng)合不僅基本實(shí)現(xiàn)了全面覆蓋，保障水平也顯著提高。但盡管新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，但保障水平依然不能滿足農(nóng)村居民尤其是作為流動人口的農(nóng)民工就醫(yī)需求，新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策在運(yùn)行過程中暴露一些問題仍需繼續(xù)關(guān)注，政策的制定仍然需要從農(nóng)民合理需求的角度出發(fā)去完善。

【關(guān)鍵詞】：農(nóng)村，醫(yī)療保障制度，新農(nóng)合

一、新舊醫(yī)療保障制度的對比分析

中國農(nóng)村醫(yī)療保障制度變遷劃分為三個階段：1980年以前為傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療階段，1980年至2001年為轉(zhuǎn)型的合作醫(yī)療階段，2001年至今為新型農(nóng)村合作醫(yī)療階段。新舊醫(yī)療保障制度的對比分析（如圖）。

新農(nóng)合是在傳統(tǒng)的合作醫(yī)療保障制度下發(fā)展而來的，有其共同點(diǎn)：農(nóng)民都參與了合作醫(yī)療的管理與監(jiān)督，醫(yī)療服務(wù)的供給者以當(dāng)?shù)鼗癁橹鳎芾砗瓦\(yùn)行的行政管理部門都是行政部門。但新農(nóng)合以市場經(jīng)濟(jì)為背景，明確保障機(jī)制，保大病，多層次管理，同時加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，探索適合本國農(nóng)村發(fā)展的保障制度。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展的現(xiàn)狀—以戶育鄉(xiāng)為例

（一）戶育鄉(xiāng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度現(xiàn)狀

戶育鄉(xiāng)位于瑞麗西部，距城20公里，是一個集景頗族、漢族、傈僳族、德昂族、阿昌族等多種民族集居的山區(qū)鄉(xiāng)。2010年末，全鄉(xiāng)總?cè)丝?138人，其中：農(nóng)業(yè)人口1801戶7138人;景頗族4488人，占總?cè)丝诘?2.87%;漢族2137人，占總?cè)丝诘?9.93%;其他民族513人，占總?cè)丝诘?.2%。人口出生率13.2‰;人口死亡率8.56‰;人口自然增長率2.5‰;人口密度為每平方公里38.7人[2]。

1、戶育鄉(xiāng)農(nóng)民參與合作醫(yī)療情況

戶育鄉(xiāng)于2001年合作醫(yī)療試點(diǎn)以來，2004年全鄉(xiāng)啟動合作醫(yī)療，2005年正常有序的運(yùn)轉(zhuǎn)，為2006年新型農(nóng)村合作醫(yī)療奠定了良好的基礎(chǔ)。2006年新型農(nóng)村合作醫(yī)療從2005年10月開始籌備，在鄉(xiāng)黨委、政府的高度重視及衛(wèi)生局的正確領(lǐng)導(dǎo)下于2005年11月20日完成了收繳工作。全鄉(xiāng)交款6188人、民政救助97人，共參合6285人、參合率96.6%[3]。到2010年末，參加農(nóng)村合作醫(yī)療7138人，參合率100%。從這一數(shù)據(jù)可以看出，戶育鄉(xiāng)新農(nóng)合起步早，發(fā)展迅速，基本覆蓋全鄉(xiāng)，這與戶育鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及政府的扶持離不開。

2、戶育鄉(xiāng)新農(nóng)合資金籌集

2003年中央的文件提出了“個人、集體和政府多方集資”的方式，三方集資的新型合作醫(yī)療明確了各方的責(zé)任，將風(fēng)險分擔(dān)到最小程度，在中央文件的支持下，各地方也都陸續(xù)頒布了文件，肯定了“多方集資”并且根據(jù)各自的實(shí)際情況。規(guī)定了三方各自的標(biāo)準(zhǔn)。2014年我省參加新農(nóng)合人均籌資標(biāo)準(zhǔn)從去年的340元提高到380元，其中農(nóng)民個人繳費(fèi)不變，仍為60元?？梢钥闯鰬粲l(xiāng)對新農(nóng)合的投入力度相對較大，同時農(nóng)民繳費(fèi)數(shù)額提高幅度較小，可見國家考慮到農(nóng)村的實(shí)際情況，較高的資金投入為新農(nóng)合的實(shí)施提供可靠的保障。

3、戶育鄉(xiāng)參與新農(nóng)合的收益情況

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2015年全鄉(xiāng)新農(nóng)合個人共籌集資金223230元， 參合戶數(shù)為2125戶，參合人數(shù)達(dá)7885人，參合率達(dá)99%。重度殘疾人、低保對象、五保戶、優(yōu)撫對象、低收入家庭60周歲以上老年人和未成年人，以及市縣人民政府確定的特殊對象，其個人繳費(fèi)部分財(cái)政全額補(bǔ)助，非重度殘疾人個人繳費(fèi)部分財(cái)政補(bǔ)助50%，所需資金從市、縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金中列支。該地區(qū)是艾滋病等特殊病例的多發(fā)區(qū)，鄉(xiāng)政府給予特殊的保護(hù)，農(nóng)民受益面的擴(kuò)大和受益程度的提高大大增強(qiáng)了農(nóng)民參合的信心。

（二）新農(nóng)合對戶育發(fā)展的意義

1、對農(nóng)民的意義

隨著新農(nóng)合的覆蓋，越來越多農(nóng)民享受到新農(nóng)合的實(shí)惠，三方籌資，不僅大大分擔(dān)了農(nóng)民的壓力，同時報(bào)銷比例也在提高，切實(shí)的改變了農(nóng)民的生活現(xiàn)狀。

2、對戶育醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的意義

戶育歷年來都是多種傳染病、地方病的高發(fā)地區(qū)，上級衛(wèi)生部門及鄉(xiāng)黨委政府高度重視，對衛(wèi)生工作進(jìn)行了大量的人力、物力投入，使戶育衛(wèi)生事業(yè)得以順利發(fā)展。瘧疾防治工作每年均制定血檢任務(wù)，對瘧疾的監(jiān)控起到了非常重要的作用;每年5、9月份對發(fā)病率較高的村隊(duì)安排進(jìn)行蚊帳泡及滯留噴灑，有效降低瘧疾的發(fā)病;艾滋病防治工作做好每年的艾滋病防治知識宣傳、100%的孕產(chǎn)婦進(jìn)行HIV免費(fèi)檢測，對查出陽性的產(chǎn)婦實(shí)施100%的轉(zhuǎn)診到市婦幼保健院進(jìn)行母嬰阻斷;設(shè)立性病艾滋病咨詢門診及安全套發(fā)放，免費(fèi)提供HIV檢測。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展巡回醫(yī)療服務(wù)，基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)和偏遠(yuǎn)山區(qū)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施落后和服務(wù)能力薄弱的情況明顯得到改善，基層衛(wèi)生人員的數(shù)量和綜合素質(zhì)得到提升，基層整體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系出現(xiàn)向好趨勢。醫(yī)療服務(wù)體系健全。

3、對政府管理的意義

當(dāng)?shù)卣I(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)下，衛(wèi)生部門主管、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)等相關(guān)部門的積極配合參與下，運(yùn)行管理機(jī)制日益走向穩(wěn)定。這些部門都各司其職、互相配合、互相監(jiān)督，使新農(nóng)合在運(yùn)行過程中有條不紊;在資金的籌措方面，堅(jiān)持政府資助、集體扶持和個人繳費(fèi)的風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制。在補(bǔ)償方案方面，遵守“以收定支，收支平衡”的原則，根據(jù)戶育的實(shí)際情況，建立了以大病統(tǒng)籌為主、兼顧小病門診的補(bǔ)償方式，在增強(qiáng)參合農(nóng)民抗風(fēng)險能力的基礎(chǔ)上盡量擴(kuò)大農(nóng)民的受益面。

三、新農(nóng)合發(fā)展過程中的存在問題

籌資機(jī)制不完善、籌資依賴上級：財(cái)政整個省2015年，新農(nóng)合人均籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到450元/人。其中，各級財(cái)政對新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到360元/人，農(nóng)民個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提高到90元/人[4]。政府對新農(nóng)合的財(cái)政補(bǔ)貼較高是因?yàn)樾罗r(nóng)合為政府主導(dǎo)型的醫(yī)療保險制度，政府在制定這項(xiàng)政策時考慮了農(nóng)村人均收入水平低的因素。但即使這樣，新農(nóng)合的籌資仍然存在機(jī)制不完善，成本過高的問題。[5]

基層醫(yī)療服務(wù)水平普遍不高：基層醫(yī)療服務(wù)隊(duì)伍專業(yè)素質(zhì)偏低，使參合者得不到高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。一些鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員一般為赤腳醫(yī)生或衛(wèi)校中專畢業(yè)生，鮮有大學(xué)生，難以滿足當(dāng)?shù)厝罕姷木歪t(yī)需求。由于多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資金不足，條件差、工資低，難以吸引醫(yī)療衛(wèi)生人才，使得基層醫(yī)療技術(shù)人員整體水平較低，成為制約農(nóng)村醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)的根本原因之一。[6]

補(bǔ)償方案不夠合理：新農(nóng)合剛開始實(shí)行的前兩年，統(tǒng)籌基金在使用上比較充分，造成的后果就是統(tǒng)籌基金結(jié)余少。隨后幾年都嚴(yán)格的限制統(tǒng)籌基金，但結(jié)余充裕必然導(dǎo)致合作醫(yī)療基金在使用時沒有物盡其用，也就是用在農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷上的錢少了，農(nóng)民的受益面和受益水平并沒有得到與基金增加的同步提升。再加上，新農(nóng)合在藥品的報(bào)銷和醫(yī)療器械的使用上有著嚴(yán)格的規(guī)定，造成了農(nóng)民住院的花費(fèi)中很大一部分根本排除在新農(nóng)合的報(bào)銷范圍之外，農(nóng)民實(shí)際到手的實(shí)惠并沒有政策上宣傳的那么多。除此之外，剛開始新農(nóng)合的補(bǔ)償方式以大病統(tǒng)籌為主，旨在減少農(nóng)民群眾因病致貧和因病返貧的現(xiàn)象，但畢竟每年需要生病住院的人是少數(shù)，大多數(shù)繳納了醫(yī)療保險費(fèi)用的農(nóng)民，能真真正正享受到的實(shí)惠卻沒有。

注釋：

[1]張宇哲.新型農(nóng)村合作醫(yī)療：地方急于套中央的錢？[N]，財(cái)經(jīng)時報(bào)，2003-12-18（3）.

[2]瑞麗市戶育鄉(xiāng).鄉(xiāng)鎮(zhèn)概況，http：//www.ynszxc.com/.

[3]瑞麗市戶育鄉(xiāng)戶育村委會網(wǎng)站.社會保障情況，http：//www.ynszxc.com/.

[4]張?jiān)t.農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)的供給和籌資[J]中國農(nóng)村觀察，2004（5）.

[5]李衛(wèi)平：我國農(nóng)村醫(yī)療保健的歷史！現(xiàn)狀和問題.管理世界，2003（6）.

[6]曹榮桂.積極推動綜合改革整體提升縣級醫(yī)院能力和水平[J].中國醫(yī)院志，2011（7） ：1