【摘 要】醫(yī)療文書質(zhì)量管理是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，為提高病人對醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療效果和醫(yī)療價格的滿意程度而進(jìn)行的組織和控制活動。醫(yī)院必須把質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理不斷完善不斷改進(jìn)的過程，納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療文書質(zhì)量;存在問題

病歷質(zhì)量管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的一個重要內(nèi)容，如何加強(qiáng)病歷質(zhì)量的管理，提高醫(yī)院管理與醫(yī)療質(zhì)量是目前廣泛關(guān)注的問題，西藏縣級醫(yī)院均為一甲醫(yī)院，一甲醫(yī)院因?yàn)橐?guī)模小，沒有專職病歷質(zhì)控人員等多方面的原因，病歷的質(zhì)量管理在西藏還沒有較規(guī)范的管理方法實(shí)施，隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《西藏自治區(qū)衛(wèi)生廳病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定》《全國醫(yī)院工作制度和人員崗位職責(zé)》的頒布實(shí)施，在醫(yī)療事故爭議訴訟中實(shí)行“舉證責(zé)任倒置”原則，規(guī)定患者就醫(yī)行為與損害之間不必承擔(dān)醫(yī)療過錯的舉證責(zé)任，縣級醫(yī)護(hù)人員往往由于年齡的偏大、法律意識欠缺自我保護(hù)淡薄，綜合知識水平偏低，責(zé)任心不強(qiáng)，觀察病情不仔細(xì)，病情記錄不及時造成在書寫病歷記錄中存在的隱患，一旦發(fā)生糾紛。給舉證帶來不利，因此，必須做到醫(yī)療文書記錄規(guī)范化，證據(jù)化，保護(hù)好醫(yī)護(hù)雙方，為了提高書寫記錄質(zhì)量，減少病歷缺陷引起的糾紛，現(xiàn)根據(jù)自己的工作實(shí)踐與所在的醫(yī)院病歷質(zhì)量管理情況，將我貢嘎縣衛(wèi)生服務(wù)中心自2011年1月至2014年12月的病歷質(zhì)控存在的問題總結(jié)分析。

一、病歷書寫中存在的問題：（醫(yī)護(hù)在病歷中存在的問題）

（1）病歷中醫(yī)學(xué)術(shù)語不通順，字體潦草難辨。（2）患者治愈出院但是輔助檢查仍未完善。（3）病歷中主要診斷及醫(yī)囑涂改嚴(yán)重。（4）患者入院5天未確診。（5）入院確診后診斷與治療不相符（6）輔助檢查及治療不相符。（7）創(chuàng)傷性治療無交代及患者家屬簽字同意治療。（8）入院診斷與出院診斷不相符。（9）入院診斷主次不清。（10）新生兒出生時間及記錄時間不相符。（11）新生兒出生性別寫錯。（12）慢性病史病歷中現(xiàn)病史過于簡略。（13）病人轉(zhuǎn)科無轉(zhuǎn)科記錄。（14）護(hù)理體溫單涂改嚴(yán)重，體溫漏連線。（15）醫(yī)囑上無執(zhí)行護(hù)士簽字。（16）體溫單上胸腹穿記錄時間寫錯。（17）體溫單上出院時間與記錄時間不符。（18）各種護(hù)理記錄上漏簽名頻繁。

二、處方質(zhì)控中存在的問題

（1）藥物劑量漏寫。（1）實(shí)習(xí)生處方無帶教教師簽字。（3）藥物劑量自編。（4）醫(yī)師處方簽名縮寫。（5）藥物劑量縮寫不規(guī)范。（6）患者信息不完善。（7）處方涂改處方無醫(yī)師簽字。

三、運(yùn)行病歷及交班本存在的問題

（1）未按時完成入院病歷及首次病程記錄。（2）患者入院24小時內(nèi)缺主治醫(yī)師查房記錄。（3）運(yùn)行的醫(yī)囑上無醫(yī)護(hù)簽字。（4）交班記錄未按時完成，交班記錄過于簡略，不夠具體。（5）醫(yī)囑上出現(xiàn)醫(yī)護(hù)相互代簽名。

四、門診治療單上存在的問題

（1）治療單上的藥物劑量醫(yī)師涂改但護(hù)士仍執(zhí)行。（2）皮試藥物未標(biāo)記。（3）護(hù)士執(zhí)行后漏簽字。（4）醫(yī)師簡寫藥物名稱。

如果未經(jīng)質(zhì)控將上交的病歷進(jìn)行上架歸檔，那么存在的以上問題將是我們醫(yī)護(hù)工作者所面臨的醫(yī)療糾紛及事故的根本原因。

體會：

經(jīng)過近3年來對中心各種醫(yī)療質(zhì)控后，在醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)、效果等各方面有了明顯的提高及進(jìn)步，本人體會到我們在今后的質(zhì)控工作中：（1）重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)。首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度會診制度危重患者搶救制度、分級管理制度，交接班制度，病歷書寫規(guī)范，查對制度，抗菌藥物分級管理制度，知情同意談話制度、治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括主要病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄、特殊檢查、治療的知情同意談話記錄、醫(yī)?；颊咦再M(fèi)（特殊）藥品和器械知情同意談話記錄等）。治療的合理性（特殊是）抗精神病藥劑抗生素的使用，更改，停用有無記錄和藥物不良反應(yīng)有無報(bào)告和記錄、處方（包括精神麻醉處方的合格率），歸檔病歷是否及時上交，項(xiàng)目是否完整等。為了提高醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量，我中心于2011年1月成立了醫(yī)療質(zhì)控小組，有科主任和護(hù)士長組成，首先由科室質(zhì)控組預(yù)先在科室質(zhì)控而后簽名上交我醫(yī)療質(zhì)控小組辦，醫(yī)療質(zhì)控小組把每月的1、2號定位質(zhì)控匯總時間，醫(yī)療質(zhì)控小組從原來的2人發(fā)展到目前的8人。（2）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。經(jīng)常檢查，層層把關(guān)，各科設(shè)立質(zhì)控小組，定期控制，首先由記錄人員自查自評，其二，質(zhì)控小組嚴(yán)格掌握審查標(biāo)準(zhǔn)，對缺陷提出反饋與績效獎金掛鉤，使其既有較高的專業(yè)理論水平又有熟練的臨床操作技能和扎實(shí)書寫病歷記錄的基本功。（3）加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)理論基本知識，基本技能必須人人達(dá)標(biāo)?？h級醫(yī)護(hù)人員往往由于年齡偏大，法律意識缺陷自我保護(hù)意識淡薄、綜合知識水平偏低、責(zé)任心不強(qiáng)、觀察病情不仔細(xì)、病情記錄不及時等造成在書寫病歷記錄中存在隱患，一旦發(fā)生糾紛，給舉證帶來不利，因此，必須做到醫(yī)療文書記錄規(guī)范化、證據(jù)化、保護(hù)好醫(yī)護(hù)雙方。（4）書寫標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的完善、學(xué)習(xí)、領(lǐng)會，禁止漏記、涂改、錯記、刪除，記錄要及時可靠、準(zhǔn)確。（病歷書寫規(guī)范）的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會（病歷質(zhì)量檢查評分表講解和學(xué)習(xí)）病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性。（5）三級醫(yī)師查房紀(jì)律內(nèi)容的規(guī)范性。

總之，從原來不質(zhì)控病歷上交業(yè)務(wù)科到目前病歷質(zhì)量把關(guān)歸檔上架，發(fā)生了質(zhì)的變化，提高醫(yī)療文書質(zhì)量，是一項(xiàng)長期而艱巨的任務(wù)，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視下和各級醫(yī)護(hù)人員的群體防范意識增強(qiáng)下，要嚴(yán)控質(zhì)量不斷提高書寫質(zhì)量，從而防范醫(yī)療糾紛醫(yī)療事故于未然。我們要嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對科室的質(zhì)量管理，檢查評價監(jiān)督。