鄒金海　李春英

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肝硬化自發(fā)性腹膜炎檢測(cè)PCT、sCD14和CD64的臨床意義

鄒金海李春英

【摘要】目的檢測(cè)肝硬化患者外周血及腹水降鈣素原(PCT)、sCD14和CD64的水平，探討外周血及腹水PCT、sCD14和CD64檢測(cè)對(duì)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)的診斷價(jià)值。方法將肝硬化患者分為肝硬化SBP組、肝硬化腹水非SBP組及健康對(duì)照組3組，每組30例。應(yīng)用電化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)定血清、腹水降鈣素原;應(yīng)用流式細(xì)胞術(shù)測(cè)定外周血及腹水CD64、sCD14。分別采集肝硬化SBP組患者在入院后24 h內(nèi)、抗菌藥物使用前及抗生素有效治療7 d的空腹上肢靜脈血及無(wú)菌腹水，測(cè)定患者體內(nèi)PCT、sCD14和CD64水平，同時(shí)行血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能檢查。肝硬化腹水非SBP組及健康對(duì)照組一次性采血及抽腹水測(cè)定以上指標(biāo)。結(jié)果SBP組治療前外周血PCT、sCD14和CD64水平較腹水非SBP組和對(duì)照組明顯升高(P＜0.01)，而腹水非SBP組和對(duì)照組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) ; SBP組治療前腹水PCT、sCD14和CD64水平較腹水非SBP組明顯升高(P＜0.01) ;治療后肝硬化SBP組血及腹水PCT、sCD14和CD64水平明顯下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) ;另SBP組治療前后腹水中PCT、sCD14和CD64水平均明顯高于外周血中的水平，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論血及腹水中PCT、sCD14 和CD64水平檢測(cè)對(duì)于肝硬化SBP的早期診斷、療效判定有一定的臨床意義;且腹水檢測(cè)敏感度優(yōu)于外周血檢測(cè)。

【關(guān)鍵詞】肝硬化;降鈣素原; sCD14; CD64;自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎

肝硬化腹水患者并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis，SBP)是肝硬化失代償期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。一旦發(fā)生，治療困難且臨床死亡率高，仍是內(nèi)科治療的難題［1］。因此對(duì)肝硬化并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的早期診斷及治療效果的判定，有重要的臨床意義。臨床上有很多診斷患者體內(nèi)炎性病變的方法，但是，卻很少有應(yīng)用于診斷肝硬化SBP的高度特異性的檢查。臨床目前常用的診斷方法為腹水培養(yǎng)，但其具有細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率較低及有一定時(shí)限性等不足之處，從而影響臨床診斷、治療效果。本研究通過(guò)觀察外周血及腹水PCT、sCD14和CD64水平的變化，評(píng)估其在肝硬化并發(fā)SBP診斷中的臨床意義，盡早給臨床醫(yī)師提供診斷、治療的依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料本院2013年2月至2014年9月確診的肝硬化住院患者，診斷均符合《病毒性肝炎防治方案》［2］的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以及是否存在腹水感染，將患者分為2組，SBP組30例，其中男19例，女11例;年齡34～72歲;非SBP組30例，其中男17例，女13例;年齡32～68歲;另選擇同期檢測(cè)的健康體檢者30例作為對(duì)照組，其中男18例，女12例;年齡35～70歲。3組患者年齡、性別比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。SBP組腹水細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為大腸埃希菌8例;克雷伯菌1例;表皮葡萄球菌3例;糞腸球菌1例。見表1。

表1　各組肝硬化患者原發(fā)疾病情況　n=30，例

1.2診斷及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)診斷標(biāo)準(zhǔn): SBP診斷標(biāo)準(zhǔn)［3，4］具體為:①局部癥狀和(或)腹膜炎表現(xiàn):腹痛、腹部壓痛、嘔吐、腹瀉、腸梗阻;②高熱或低熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常、和(或)呼吸急促;③肝性腦病無(wú)明確誘因;④無(wú)明確原因的急進(jìn)型腎損害;⑤未預(yù)防應(yīng)用抗生素的消化道出血;⑥肝功能惡化;⑦休克;⑧腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥250×106/L;⑨腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性;⑩血清腹水白蛋白梯度(SAAG)≥11 g/L。符合⑧及⑩可確診，符合⑩及①～⑦或⑨中至少1項(xiàng)為臨床疑診。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):排除近期有明確繼發(fā)性腹腔感染及其他感染患者、排除14 d內(nèi)服用過(guò)腸道非吸收性抗生素的肝硬化患者。

1.3實(shí)驗(yàn)室儀器及試劑(1)應(yīng)用美國(guó)BD公司生產(chǎn)的FACSCalibur流式細(xì)胞計(jì)數(shù)儀進(jìn)行sCD14、CD64檢測(cè)。(2)采用電化學(xué)發(fā)光免疫法(雙抗夾心ELISA法)檢測(cè)血清降鈣素原。設(shè)備為羅氏e601電化學(xué)發(fā)光免疫機(jī)，試劑盒由羅氏提供。

1.4標(biāo)本的采集及檢測(cè)SBP組治療前及抗生素治療后7 d、非SBP組和對(duì)照組空腹抽取外周靜脈血4 ml，分別檢測(cè)血清PCT及外周血sCD14、CD64水平，同時(shí)行血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等檢查; SBP組治療前及抗生素治療后7 d和非SBP組在無(wú)菌條件下進(jìn)行腹腔穿刺抽液，取無(wú)菌腹水4 ml;標(biāo)本放－70℃冰箱保存，分別測(cè)定腹水PCT、sCD14和CD64水平。檢測(cè)結(jié)果判定:血清PCT檢測(cè)值＞0.50 ng/ml、sCD14＞0.55 mg/L、CD64＞4 314 mol/cell為陽(yáng)性。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，多組資料比較采用單因素方差分析，組間和組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.13組患者治療前血PCT、sCD14和CD64水平比較SBP組治療前血PCT、sCD14和CD64、WBC、ALT 和AST水平較腹水非SBP組和對(duì)照組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。而腹水非SBP組和對(duì)照組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2　3組患者外周血指標(biāo)比較　n=30，±s

表2　3組患者外周血指標(biāo)比較　n=30，±s

注:與SBP組比較，*P＜0.01

項(xiàng)目　SBP組　非SBP組　對(duì)照組PCT(ng/ml)　24.12±5.37　0.37±0.15*　0.34±0.09*SCD14(mg/L)　46.31±8.53　0.63±0.21*　0.53±0.12*CD64(mol/cell)　12942±328　1028±139*　983±126*WBC(×109/L)　15.38±3.74　8.24±1.39*　7.85±1.16*ALT(U/ml)　153.26±11.02　43.57±7.56*　38.29±6.15*AST(U/ml)　131.57±10.36　35.16±6.03*　30.14±5.28*

2.2SBP組治療前和腹水非SBP組患者腹水PCT、sCD14和CD64水平比較SBP組治療前腹水PCT、sCD14和CD64水平較腹水非SBP組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表3。

表3　2組患者腹水PCT、sCD14和CD64水平比較n=30，±s

表3　2組患者腹水PCT、sCD14和CD64水平比較n=30，±s

注:與非SBP組比較，*P＜0.01

組別　PCT (ng/ml)　sCD14 (mg/L)　CD64(mol/cell) SBP組　42.14±4.84*　61.26±6.46*　14 815±362*非SBP組1.64±0.81　1.93±1.21　836±103

2.3SBP組治療前后外周血、腹水PCT、sCD14和CD64水平比較經(jīng)抗感染、保肝等綜合治療后，肝硬化SBP組外周血及腹水PCT、sCD14和CD64水平明顯下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) ; SBP組治療前后腹水中PCT、sCD14和CD64水平均明顯高于血中的水平，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4　SBP組治療前后外周血、腹水PCT、sCD14和CD64水平比較　n=30，±s

表4　SBP組治療前后外周血、腹水PCT、sCD14和CD64水平比較　n=30，±s

注:與治療前比較，*P＜0.05;與外周血指標(biāo)比較，#P＜0.05

時(shí)間　外周血PCT(ng/ml)　sCD14(mg/L)　CD64(mol/cell)腹水PCT(ng/ml)　sCD14(mg/L)　CD64(mol/cell)治療前　24.12±5.37　46.31±8.53　12 942±328　42.14±4.84#　61.26±6.46#　14 815±362#治療后　5.35±0.74*　11.69±2.24*　3 472±176*　10.78±2.17* #　16.85±4.52* #　4 713±194*#

3　討論

晚期肝硬化患者免疫力顯著降低，容易形成自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，其中肝硬化合并脾臟功能異常者容易導(dǎo)致白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，合并細(xì)菌性感染性疾病時(shí)，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)同樣減少［5］。但白細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)于肝硬化合并SBP診斷靈敏度和特異度均較低。此外，臨床用于細(xì)菌感染性疾病的評(píng)估指標(biāo)有外周血中性粒細(xì)胞比例、血清CRP和紅細(xì)胞沉降率等，但其在急性創(chuàng)傷、外科術(shù)后、腫瘤轉(zhuǎn)移浸潤(rùn)等狀況均顯著增加［6］。腹水細(xì)菌培養(yǎng)是診斷肝硬化自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但所需時(shí)間較長(zhǎng)，靈敏度較低。故進(jìn)一步探討敏感、準(zhǔn)確的診斷指標(biāo)是十分必要的。本研究旨在尋找簡(jiǎn)便、特異的指標(biāo)提高SBP的早期診斷率。

PCT在正常生理狀態(tài)下只由甲狀腺C細(xì)胞合成，是一種無(wú)激素活性的降鈣素前體，在血漿中含量很少。機(jī)體受感染時(shí)甲狀腺外組織可大量產(chǎn)生PCT［7］。有學(xué)者研究表明，PCT在細(xì)菌感染患者體內(nèi)水平急劇升高。從感染后4 h開始，6～8 h到達(dá)峰值，此后24 h持續(xù)保持較高水平［8］。因此PCT對(duì)肝硬化SBP早期診斷具有較高的特異度和敏感度。本研究中肝硬化伴有細(xì)菌性腹膜炎患者血清和腹水PCT均明顯高于無(wú)細(xì)菌性腹膜炎患者及健康人群，說(shuō)明PCT是鑒別肝硬化腹水是否伴有細(xì)菌性腹膜炎的一個(gè)敏感指標(biāo)。而且經(jīng)臨床常規(guī)治療后病情好轉(zhuǎn)，PCT也較前明顯下降，證明PCT 在SBP治療過(guò)程中可以動(dòng)態(tài)觀察、判斷治療效果，指導(dǎo)臨床用藥。

sCD14介導(dǎo)脂多糖(LPS)誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞，發(fā)生激活反應(yīng)產(chǎn)生:炎性細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素(IL-1、IL-6)、趨化因子及生長(zhǎng)因子，這些因子參與炎性反應(yīng)，從而導(dǎo)致組織、器官損傷［9，10］。還能激活中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞等炎性細(xì)胞(通過(guò)不同途徑)，從而介導(dǎo)一系列的級(jí)聯(lián)生物學(xué)反應(yīng)［11，12］。Aalto等［13］發(fā)現(xiàn)C-反應(yīng)蛋白(CRP)和sCD14有比較顯著的相關(guān)性，進(jìn)而認(rèn)為: sCD14也是急性時(shí)相反應(yīng)蛋白的一種。

CD64屬于免疫球蛋白超家族成員，是免疫球蛋白IgG的受體。主要存在單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞表面，在中性粒細(xì)胞表面呈低水平表達(dá)。當(dāng)受到細(xì)菌細(xì)胞壁的脂多糖、細(xì)胞集落刺激因子和干擾素-α等的刺激可導(dǎo)致CD64可在中性粒細(xì)胞表面大量表達(dá)［14］。Allen等［15］指出，非感染性炎癥和病毒均不會(huì)使CD64在中性粒細(xì)胞表達(dá)增加，因此說(shuō)明CD64的高表達(dá)在細(xì)菌感染性炎癥中具有很高特異性。因此當(dāng)機(jī)體受到細(xì)菌感染時(shí)，體內(nèi)中性粒細(xì)胞CD64分子表達(dá)在4 h內(nèi)明顯增高，可以作為早期診斷的依據(jù)。

本研究提示sCD14和CD64在健康人群和肝硬化腹水不伴細(xì)菌性腹膜炎患者外周血和腹水中均處于較低水平，而在肝硬化腹水伴細(xì)菌性腹膜炎患者中均明顯增高，經(jīng)治療癥狀好轉(zhuǎn)后，也降至接近正常水平。說(shuō)明sCD14和CD64也是一種判斷是否伴有細(xì)菌性腹膜炎良好指標(biāo)。本研究還發(fā)現(xiàn)肝硬化腹水伴細(xì)菌性腹膜炎患者治療前后腹水中PCT、sCD14和CD64水平均明顯高于血中的水平，說(shuō)明肝硬化并發(fā)自發(fā)性腹膜炎早期檢測(cè)腹水中的PCT、sCD14和CD64較檢測(cè)外周血的更為敏感。而且，細(xì)菌性腹膜炎經(jīng)治療后全身癥狀明顯改善，血中的炎癥指標(biāo)已基本正常，但腹水中以上指標(biāo)尚未完全恢復(fù)，這對(duì)于指導(dǎo)臨床治療更具有實(shí)際意義。

綜上所述，血和腹水中PCT、sCD14和CD64檢測(cè)可以提示肝硬化是否合并腹水細(xì)菌感染。血及腹水中PCT、sCD14和CD64水平檢測(cè)對(duì)于肝硬化SBP的早期診斷、療效判定有一定的臨床意義。而且檢測(cè)腹水中PCT、sCD14和CD64水平敏感度優(yōu)于檢測(cè)血中PCT、sCD14和CD64水平。

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·論著·

(收稿日期:2015－10－19)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2016.04.018

【中圖分類號(hào)】R 656.41

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002－7386(2016) 04－0537－03

作者單位: 061001河北省滄州市中心醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科(鄒金海)，消化內(nèi)一科(李春英)