趙增喜　盛軒銘　馮永杰　李鑫　蘇心鏡

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丁溴東莨菪堿聯(lián)合坦索羅辛輔助ESWL治療泌尿系結(jié)石的療效分析

趙增喜盛軒銘馮永杰李鑫蘇心鏡

【摘要】目的探討丁溴東莨菪堿靜脈滴注聯(lián)合坦索羅辛口服輔助體外沖擊波碎石(ESWL)治療泌尿系結(jié)石的臨床療效。方法選擇2011至2014年臨床確診的泌尿系結(jié)石患者共300例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為治療組、對(duì)照1組、對(duì)照2組共3組，每組100例。治療組為ESWL后給予丁溴東莨菪堿靜脈滴注聯(lián)合坦索羅辛口服;對(duì)照1組為ESWL后給予丁溴東莨菪堿靜脈滴注;對(duì)照2組為ESWL后給予坦索羅辛口服。結(jié)果治療組、對(duì)照2組臨床療效、結(jié)石清除率顯著高于對(duì)照1組，結(jié)石排凈時(shí)間、疼痛消失時(shí)間顯著短于對(duì)照1組，并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) ;治療組與對(duì)照2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) ;治療組、對(duì)照1組腎絞痛發(fā)生率及疼痛程度顯著低于對(duì)照2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) ;治療組與對(duì)照1組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論東莨菪堿靜脈滴注聯(lián)合坦索羅辛口服提高了ESWL術(shù)后泌尿系結(jié)石的排石率，減少了腎絞痛發(fā)作及疼痛程度，是治療泌尿系結(jié)石的有效方法。

【關(guān)鍵詞】泌尿系結(jié)石;丁溴東莨菪堿;坦索羅辛;體外沖擊波碎石

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)病之一，在泌尿外科住院患者中占據(jù)首位［1］。體外沖擊波碎石(ESWL)是治療泌尿系結(jié)石最為主要的手段之一，雖然取得了確切的臨床療效，但術(shù)后易出現(xiàn)血尿、泌尿系感染等并發(fā)癥，而ESWL后聯(lián)合藥物排石，可明顯提高ESWL后的治療效果［2］。我院在ESWL的基礎(chǔ)上加用丁溴東莨菪堿靜脈滴注聯(lián)合坦索羅辛口服治療泌尿系結(jié)石，

報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇我院2011至2014年間收治的泌尿系結(jié)石患者共300例，均經(jīng)B超、腹部X線(xiàn)平片、靜脈腎盂造影或CT掃描確診，其中男165例，女135 例;年齡20～70歲，平均年齡(40.0±2.4)歲;結(jié)石直徑均＞0.6 cm。300例患者隨機(jī)分為治療組、對(duì)照1組、對(duì)照2組，每組100例。3組年齡、性別比、病程、病情、患病部位等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1　3組一般資料比較　n=100

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》中泌尿系結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］;②所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn):①年齡＜20歲或＞70歲者;②合并嚴(yán)重心腦血管、肝、肺、腎功能損害者;③高血壓、糖尿病、甲亢、消化道出血、血液系統(tǒng)疾病患者;④伴有泌尿系感染、發(fā)熱(T＞38.0℃)、泌尿系統(tǒng)先天性畸形、孤立腎、既往同側(cè)尿路手術(shù)史者;⑤妊娠期與哺乳期女性;⑥近期有泌尿系手術(shù)史或腎臟惡性腫瘤患者;⑦精神疾病患者。

1.3方法

1.3.1ESWL:采用北京中科健安KDE-20001A型，X線(xiàn)定位體外沖擊波碎石機(jī)治療。碎石機(jī)的工作電壓為11～13 kV，沖擊次數(shù)為2 000～2 500次。全程采用B超實(shí)時(shí)跟蹤定位，若第二焦點(diǎn)發(fā)生位移要做出及時(shí)的調(diào)整。

1.3.2藥物應(yīng)用:所有患者行ESWL后(由同一位醫(yī)師操作)常規(guī)給予抗感染、止血等處理3 d(應(yīng)用相同藥物及劑量)。治療組在術(shù)后20 min給予丁溴東莨菪堿10 mg入0.9%氯化鈉溶液250 ml緩慢靜脈滴注，1次/d，坦索羅辛0.4 mg口服，1次/d;對(duì)照1組術(shù)后20 min給予丁溴東莨菪堿10 mg入0.9%氯化鈉溶液250 ml緩慢靜脈滴注，1次/d;對(duì)照2組術(shù)后給予坦索羅辛0.4 mg口服，1次/d。所有患者在首次ESWL 1周后未能排凈結(jié)石者，行第2次碎石，但第2次碎石不作為本研究資料。

1.4觀(guān)察項(xiàng)目

1.4.1臨床療效:治療后臨床療效評(píng)定分為治愈、有效、無(wú)效。治愈:結(jié)石完全排除，疼痛、血尿等臨床癥狀消失，影像學(xué)檢查未見(jiàn)結(jié)石影像，尿常規(guī)無(wú)異常;有效:結(jié)石部分排除，體積減小，疼痛、血尿等臨床癥狀消失，影像學(xué)檢查結(jié)石下移，尿常規(guī)檢查可見(jiàn)紅細(xì)胞(+ ) ;無(wú)效:結(jié)石未排除，影像學(xué)檢查結(jié)石位置、數(shù)量與體積無(wú)改變，尿常規(guī)檢查可見(jiàn)紅細(xì)胞(2+/3+ )。總有效率=(治愈+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2結(jié)石清除率:碎石后對(duì)患者隨訪(fǎng)1周，均進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查，觀(guān)察患者的排石情況。

1.4.3結(jié)石成分:患者碎石后每次排尿時(shí)均將尿液排入透明容器內(nèi)，觀(guān)察有無(wú)結(jié)石顆粒排出。如遇尿液有細(xì)沙樣物質(zhì)，則用杯子、紗布過(guò)濾收集，將標(biāo)本保留，送化驗(yàn)室進(jìn)行結(jié)石成分分析。

1.5腎絞痛時(shí)疼痛程度評(píng)定采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)疼痛程度，0～2分為輕度疼痛，3～4分為中度疼痛，5～7分為重度疼痛，8～10分為疼痛難以忍受。3組患者于發(fā)生疼痛時(shí)，根據(jù)自己的疼痛感覺(jué)在尺上標(biāo)出疼痛程度的相應(yīng)位置，取平均值。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.13組臨床療效比較治療組與對(duì)照2組總有效率與對(duì)照1組比較顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組與對(duì)照2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2　3組臨床療效比較　n=100，例

2.23組結(jié)石清除率比較治療組與對(duì)照2組結(jié)石清除率與對(duì)照1組比較顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組與對(duì)照2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3　3組結(jié)石清除率比較　n=100，例(%)

2.33組結(jié)石排凈時(shí)間、疼痛消失時(shí)間比較治療組與對(duì)照2組結(jié)石排凈時(shí)間、疼痛消失時(shí)間與對(duì)照1組比較顯著縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組與對(duì)照2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表4。

表4　3組結(jié)石排凈時(shí)間、疼痛消失時(shí)間比較n=100，±s

表4　3組結(jié)石排凈時(shí)間、疼痛消失時(shí)間比較n=100，±s

注:與對(duì)照1組比較，*P＜0.05

組別　結(jié)石排凈時(shí)間(h)　疼痛消失時(shí)間(d)治療組　9.0±1.6*　7.3±1.4*對(duì)照1組　13.1±2.1　10.4±1.7對(duì)照2組　9.2±1.7*　7.2±1.5*

2.43組腎絞痛發(fā)生率、VAS評(píng)分比較治療組與對(duì)照1組腎絞痛發(fā)生率、VAS評(píng)分與對(duì)照2組比較顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組與對(duì)照1組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表5。

表5　3組腎絞痛發(fā)生率、VAS評(píng)分比較　n=100

2.53組并發(fā)癥發(fā)生率比較治療組、對(duì)照2組血尿、蛋白尿、感染等并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照1組比較顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組與對(duì)照2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表6。

表6　3組并發(fā)癥發(fā)生率比較　n=100，例

2.63組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較治療組與對(duì)照2組復(fù)發(fā)率較對(duì)照1組顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組與對(duì)照2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表7。

表7　3組復(fù)發(fā)率比較　n=100，例(%)

3　討論

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)疾病之一，以腰痛、尿急、尿頻、尿痛、血尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。對(duì)于直徑不超過(guò)0.6 cm的結(jié)石自行排出的可能性大，往往先采用保守治療，故本研究?jī)H納入結(jié)石直徑超過(guò)0.6 cm的患者。ESWL由于創(chuàng)傷性小、安全性高和治療費(fèi)用低等方面的優(yōu)勢(shì)，仍是治療泌尿系結(jié)石的首選方法。但是，ESWL也存在單次碎石后結(jié)石清除率不穩(wěn)定和排石過(guò)程中出現(xiàn)腎絞痛等并發(fā)癥的問(wèn)題，且容易損傷輸尿管造成泌尿系感染等癥狀。有研究表明，被擊碎的結(jié)石排出過(guò)程與小結(jié)石自行排出過(guò)程無(wú)明顯差異［4］。除了提高體外沖擊波碎石機(jī)的性能、提高操作者的定位精確性外，聯(lián)合有效的藥物輔助ESWL成為治療泌尿系結(jié)石重要的措施。

輸尿管平滑肌存在α、β腎上腺素能受體，以α受體為主，其中最重要的是α1受體，α1受體分為三種亞型，即α1A、α1B、α1D，這三種亞型在全段輸尿管分布特點(diǎn)基本是一致的，但分布密度以α1A與α1D最高［5］，α1受體對(duì)輸尿管痙攣和逼尿肌收縮起著強(qiáng)大作用。α1受體阻滯劑可以抑制輸尿管平滑肌張力，降低輸尿管蠕動(dòng)頻率和幅度，增強(qiáng)尿液傳輸能力和尿流脈沖，相應(yīng)增加結(jié)石上方的壓力，總體作用是在結(jié)石周?chē)⒘艘粋€(gè)壓力梯度，使結(jié)石下段輸尿管相對(duì)擴(kuò)張，最終在結(jié)石的上下方建立一個(gè)壓力梯度，形成一個(gè)較強(qiáng)的推力促進(jìn)結(jié)石排出［6］。坦索羅辛作為高選擇性α1受體阻滯劑，對(duì)α1A、α1D受體親和力最高，可同時(shí)抑制α1A、α1D兩種受體亞型，通過(guò)上述機(jī)制抑制輸尿管平滑肌痙攣，但不減少輸尿管的自然蠕動(dòng)，從而有效地促進(jìn)輸尿管結(jié)石的排出。此外，坦索羅辛還能抑制輸尿管下段和膀胱三角區(qū)的平滑肌痙攣，減輕疼痛癥狀，也有利于結(jié)石的排出［7］。本研究結(jié)果表明，治療組、對(duì)照2組與對(duì)照1組相比，臨床總有效率及結(jié)石清除率均明顯提高，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率顯著降低(P＜0.05)，說(shuō)明口服坦索羅辛聯(lián)合ESWL進(jìn)行治療療效確切，能夠?qū)Ⅲw內(nèi)結(jié)石清除干凈，減少術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生及復(fù)發(fā)。

排石過(guò)程中往往出現(xiàn)腎盂和輸尿管壓力劇升，引起輸尿管平滑肌痙攣而導(dǎo)致腎絞痛，腎絞痛不僅給患者帶來(lái)極大痛苦，也阻礙了排石過(guò)程，需迅速、有效的緩解疼痛。丁溴東莨菪堿是M受體阻滯劑，可競(jìng)爭(zhēng)性阻斷M受體，和其他M受體阻滯劑相比，其藥理作用以平滑肌解痙為主，其特點(diǎn)能選擇性地緩解胃腸道、膽道及泌尿道平滑肌痙攣，所以臨床主要用于解除痙攣性疼痛，而面色潮紅、口干、心悸、頭暈、體位性低血壓、腸梗阻及排尿困難等不良反應(yīng)低于其他M受體阻滯劑，且緩慢入液靜脈滴注的給藥方式，藥效緩和，更加降低或減輕了上述的不良反應(yīng)或風(fēng)險(xiǎn)。本試驗(yàn)中，治療組、對(duì)照1組與對(duì)照2組相比，即靜脈滴注丁溴東莨菪堿2組與未靜脈滴注東莨菪堿組相比，腎絞痛發(fā)生率及疼痛程度明顯減低。

本研究表明，ESWL聯(lián)合靜點(diǎn)丁溴東莨菪堿可以減輕ESWL后排石過(guò)程的疼痛發(fā)生率及疼痛程度，但不能明顯加快結(jié)石排出的速度;而ESWL聯(lián)合口服坦索羅辛則顯著提高了排石率，但排石過(guò)程的疼痛不適無(wú)明顯緩解。而采用ESWL后給予丁溴東莨菪堿緩慢靜脈滴注及坦索羅辛口服，既促進(jìn)了ESWL后結(jié)石的排出，又緩解了排石過(guò)程中出現(xiàn)的疼痛不適，是治療泌尿系結(jié)石的有效方法，值得推廣。

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·論著·

(收稿日期:2015－10－20)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2016.04.030

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 69

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002－7386(2016) 04－0567－03

作者單位: 075100河北省張家口市宣化區(qū)，河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院泌尿外科