岳宗相，黃榮利，王艷紅，何躍群，鐘振東，謝春光

1 眉山市中醫(yī)醫(yī)院，四川 眉山 620062；2 四川省人民醫(yī)院；3 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

中西藥聯(lián)用治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床療效*

岳宗相1，黃榮利1，王艷紅1，何躍群1，鐘振東2，謝春光3

1 眉山市中醫(yī)醫(yī)院，四川 眉山 620062；2 四川省人民醫(yī)院；3 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

目的：觀察參芪復(fù)方聯(lián)用前列地爾、α-硫辛酸治療糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)的臨床療效，并探討其作用機(jī)理。方法：將DPN患者75例隨機(jī)分為3組，3組患者均常規(guī)控制血糖，對(duì)照組給予甲鈷胺治療；西藥組給予前列地爾聯(lián)合α-硫辛酸治療；中西醫(yī)結(jié)合治療組在給予前列地爾聯(lián)合α-硫辛酸治療的基礎(chǔ)上口服中藥湯劑參芪復(fù)方；治療14天后記錄3組患者治療前后的臨床癥狀，檢測(cè)下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)、感覺振動(dòng)閾值(VPT)、血清超敏C反應(yīng)蛋白、丙二醛(MDA)及超氧化物歧化酶(SOD)水平。結(jié)果：中西醫(yī)結(jié)合治療組及西藥組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)；中西醫(yī)結(jié)合治療組NCV增加，與西藥組及對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；中西醫(yī)結(jié)合治療組VPT降低，與西藥組及對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；與西藥組及對(duì)照組比較，中西醫(yī)結(jié)合治療組超敏C反應(yīng)蛋白和MDA水平降低(P＜0.05)，SOD活性增加(P＜0.05)。結(jié)論：中藥參芪復(fù)方聯(lián)用前列地爾、α-硫辛酸可明顯改善 DNP 患者的臨床癥狀，增加神經(jīng)傳導(dǎo)速度，降低感覺振動(dòng)閾值，其機(jī)制可能是通過提高抗氧化能力，減輕炎癥反應(yīng)而實(shí)現(xiàn)。

糖尿病周圍神經(jīng)病變；氧化應(yīng)激；中西醫(yī)結(jié)合；參芪復(fù)方

糖尿病是由遺傳和環(huán)境等多因素作用而引起的一種臨床綜合征，是以血糖升高為主要特征的代謝性疾病。長(zhǎng)期代謝異?？蓪?dǎo)致多種病變，影響患者生活，威脅患者生命。其中，糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，發(fā)病率高達(dá)60%～90%［1］，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，也是引起糖尿病足的主要危險(xiǎn)因素。有研究［2］認(rèn)為早期發(fā)現(xiàn)并積極治療DPN可以減少糖尿病足的形成，明顯減少截肢率。筆者發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療DPN療效更優(yōu)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2013年1月至 2014年10月于眉山市中醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的糖尿病周圍神經(jīng)病變患者75例隨機(jī)分為對(duì)照組、西藥組和中西醫(yī)結(jié)合治療組各25例。對(duì)照組中男11例，女14例；年齡19～65歲，平均(43±12) 歲；糖尿病病程為2.5～15年，周圍神經(jīng)病變病程為2個(gè)月至5年。西藥組中男12例，女13例；年齡20～64歲，平均(42.5±12.0)歲，糖尿病病程為2.6～12年，周圍神經(jīng)病變病程為2個(gè)月至5.5年。中西醫(yī)結(jié)合治療組中男8例，女17例；年齡19～60歲，平均(40± 11)歲；糖尿病病程為1～13年，周圍神經(jīng)病變病程為0.5～5.5年。2組患者性別、年齡、病程等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：依照1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)納入患者，且符合糖尿病周圍神經(jīng)病變標(biāo)準(zhǔn)［3］：1)對(duì)稱性感覺異常，出現(xiàn)燒灼感、麻木感、瘙癢感、蟻行感等感覺；2)跟腱反射或和膝腱反射減弱，甚至消失；3)下肢肌電圖顯示運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，波幅降低；4)感覺振動(dòng)閾值(VPT)測(cè)定，VPT＞15V。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1)年齡＞60歲和＜18歲者；2)近1月內(nèi)合并有糖尿病酮癥、非酮癥高滲狀態(tài)、低血糖癥者；3)近1月內(nèi)或目前正使用其他藥物影響療效判定者；4)合并有肝腎、心腦血管疾病或腫瘤患者；5)患有可引起神經(jīng)傳導(dǎo)異常疾病者；6)依從性差不能配合者。

1.4 治療方法所有患者均控制飲食，使用胰島素或口服降糖藥將血糖控制在空腹 5.0～7.0 mmol/L，餐后7.0～10.0 mmol/L，原有降壓、調(diào)脂等治療不變。對(duì)照組在上述基礎(chǔ)上加用甲鈷胺(北京泰德制藥公司生產(chǎn)，批號(hào)：050111)1.0 mg靜脈滴注，1 次/d，連續(xù)14天。西藥組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用前列地爾10 μg靜脈推注，α-硫辛酸(上?，F(xiàn)代哈森藥業(yè)公司生產(chǎn)，批號(hào)：050222)600 mg靜脈滴注，1次/d，連續(xù)14天。中西醫(yī)結(jié)合組在西藥組的基礎(chǔ)上，給予參芪復(fù)方湯劑，藥物組成：人參15 g，黃芪15 g，山藥15 g，天花粉12 g，葛根12 g，雞血藤12 g，丹參10 g，酒大黃10 g，兼濕熱者加蒼術(shù)10 g，由我院煎藥機(jī)煎液600 mL，口服，3次/d，1劑/d，連續(xù)14天。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 癥狀評(píng)估及查體 記錄治療前后癥狀及查體情況，由同一操作者對(duì)患者癥狀進(jìn)行評(píng)估及記錄，然后進(jìn)行神經(jīng)反射檢查并記錄。

1.5.2 肌電圖檢查 由我院電生理科同一操作者對(duì)患治療前后者行雙下肢正中神經(jīng)及腓神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測(cè)。

1.5.3 血清學(xué)檢查 治療前后均取患者前臂空腹靜脈血各2 mL，離心后取血清，采用化學(xué)比色法測(cè)定血清丙二醛(MDA)水平、超敏C蛋白水平、超氧化物歧化酶(SOD)活性，操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行。

1.5.4 VPT檢查 對(duì)患者治療前、后行下肢VPT檢查。所有VPT值由同一操作者使用美國Bio-Thesiometer感覺定量檢查儀完成。判斷標(biāo)準(zhǔn)：VPT 0-15V為振動(dòng)覺正常；VPT＞15V為振動(dòng)覺異常。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn)顯效：患者感覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)或消失，下肢腱反射恢復(fù)正?；蚪咏＃‰妶D檢查顯示下肢感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)增幅大于5 m/s或恢復(fù)正常；有效：患者感覺癥狀減輕，下肢腱反射好轉(zhuǎn)，肌電圖檢查顯示下肢NCV增幅2～5 m/s；無效：患者感覺癥狀未減輕或加重，下肢腱反射無改善，肌電圖檢查顯示下肢NCV增幅小于2 m/s或較前減慢［4］。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效總有效率中西醫(yī)結(jié)合治療組為96.0%，西藥組總有效率84.0%，對(duì)照組總有效率56.0%。中西醫(yī)治療組及西藥組臨床療效均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，中西醫(yī)治療組優(yōu)于西藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 3組臨床療效比較

2.2 下肢感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度治療前3組正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后3組患者正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度均有不同程度提高，中西醫(yī)治療組和西藥組快于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，中西醫(yī)治療組優(yōu)于西藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 治療前 3組 MDA、SOD及hs-CRP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后中西醫(yī)結(jié)合治療組及西藥組血清MDA水平及hs-CRP降低(P＜0.05)，SOD活性明顯增加(P＜0.05)，對(duì)照組治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，中西醫(yī)結(jié)合治療組指標(biāo)改善更明顯，與西藥組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05))，見表3。

2.4 雙足VPT3組患者治療前雙足VPT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后3組患者雙足VPT均有不同程度降低，且中西醫(yī)結(jié)合治療組明顯低于另外2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表2 3組下肢感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較(±s) m/s

表2 3組下肢感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較(±s) m/s

注：*表示與對(duì)照組比較，P＜0.05；△表示與西藥組比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) 正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度 腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度治療前 治療后 治療前 治療后中西醫(yī)結(jié)合治療組 25 41.36±4.05 49.80±5.16*34.89±1.12 44.18±1.98*Δ西藥組 25 41.25±4.45 47.80±4.06*36.55±1.08 41.08±2.23*對(duì)照組 25 41.08±4.52 44.59±3.92 36.50±1.12 38.98±1.98

表3 3組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s)

表3 3組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s)

注：*表示與對(duì)照組比較，P＜0.05；Δ表示與西藥組比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) MDA/(nmol·mL-1) SOD/(U·mL-1) hs-CRP/(mg·L-1)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后中西醫(yī)結(jié)合治療組 25 7.55±1.98 2.38±1.22*Δ80.08±20.15 118.26±15.14*Δ5.25±2.09 2.25±2.03*Δ西藥組 25 7.65±2.05 3.08±1.06*80.65±21.18 109.24±22.21*5.18±2.06 3.25±2.33*對(duì)照組 25 7.48±1.52 5.59±1.62 81.05±19.12 88.98±20.88 5.32±2.24 4.38±2.16

表4 3 組治療前后VPT 比較(±s) V

表4 3 組治療前后VPT 比較(±s) V

注：*表示與對(duì)照組比較，P＜0.05；Δ表示與西藥組比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) 右足VPT 左足VPT治療前 治療后 治療前 治療后中西醫(yī)結(jié)合治療組 25 23.22±4.84 17.05±4.11*Δ22.88±4.18 16.82±3.55*Δ西藥組 25 23.48±5.68 19.95±5.16*23.65±4.08 19.89±4.43*對(duì)照組 25 22.98±4.82 21.55±4.92 23.45±4.12 21.04±3.68

3 討論

DPN是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，其臨床表現(xiàn)出現(xiàn)早而隱匿，易被誤診為其他疾病而耽誤治療，如DPN不能得到及時(shí)診斷和治療，易引發(fā)足部潰瘍、感染和壞疽，嚴(yán)重影響患者生活及生存質(zhì)量。燒灼感、麻木感、蟻行感等感覺障礙是DPN的早期臨床表現(xiàn)，如不及時(shí)治療，這種感覺異常加重并可很快從肢體遠(yuǎn)端腳趾向上發(fā)展至膝關(guān)節(jié)，部分患者還會(huì)出現(xiàn)全身皮膚刺痛、癢、麻，晝夜不休，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。DPN發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，具體機(jī)制目前尚未完全闡明，相關(guān)研究［5］認(rèn)為主要與長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)下導(dǎo)致的氧化應(yīng)激損傷有關(guān)，長(zhǎng)期代謝紊亂造成血管、神經(jīng)細(xì)胞組織代謝障礙及循環(huán)障礙，導(dǎo)致細(xì)胞線粒體內(nèi)超氧化物產(chǎn)生過多，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞及神經(jīng)細(xì)胞凋亡。因此，改善循環(huán)和拮抗氧化應(yīng)激損傷是西醫(yī)學(xué)治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的主要方法之一。中醫(yī)學(xué)中雖無糖尿病神經(jīng)病變這一名詞，但以其表現(xiàn)可將之歸屬于中醫(yī)“消渴”“痹癥”范疇，其臨床表現(xiàn)為肢體疼痛、麻木、冷困、萎軟等。導(dǎo)師謝春光教授深研中醫(yī)典籍，結(jié)合數(shù)十年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為糖尿病神經(jīng)病變的基本病機(jī)為氣陰兩虛兼瘀血阻絡(luò)，提出通補(bǔ)雙調(diào)治法，并創(chuàng)方劑參芪復(fù)方應(yīng)用于臨床。

抗氧化損傷、營養(yǎng)神經(jīng)和改善循環(huán)是治療DPN的主要手段，α-硫辛酸是臨床抗氧化損傷的最常用藥物，它是一種具有雙硫鍵結(jié)構(gòu)的二硫化合物［6］，可以清除包括單態(tài)氧、氫氧自由基、過氧亞硝基陰離子、過氧化氫及一氧化氮自由基等在內(nèi)的多種氧化應(yīng)激產(chǎn)物，還可促進(jìn)細(xì)胞線粒體內(nèi)能量代謝，具有較強(qiáng)的抗氧化作用，具有保護(hù)血管內(nèi)皮功能的作用［6］。前列地爾是臨床上改善糖尿病患者血供的最常用藥物，它可擴(kuò)張末梢血管，增加末梢循環(huán)血量，還可改善血流變、增強(qiáng)紅細(xì)胞變形能力，減少和抑制血栓形成，進(jìn)而改善循環(huán)，增加細(xì)胞修復(fù)能力，減少氧化應(yīng)激產(chǎn)物堆積。甲鈷胺是維生素B12的衍生物，可促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)核酸、DNA和RNA的合成，還可調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)和脂肪代謝，具有修復(fù)損傷神經(jīng)組織及神經(jīng)細(xì)胞的作用，是臨床治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的最常用藥物［7］。

糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)缙谠\斷及治療尤為關(guān)鍵。神經(jīng)病變相關(guān)檢查在糖尿病慢性并發(fā)癥篩查中逐步引起重視，因肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)速度聯(lián)合VPT測(cè)定的無創(chuàng)性，診斷上的準(zhǔn)確性，在糖尿病神經(jīng)病變的篩查及評(píng)估中較受推崇，也成為糖尿病周圍神經(jīng)病變治療中治療效果的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)［8］。本研究結(jié)果顯示糖尿病周圍神經(jīng)病變患者使用甲鈷胺治療后，其臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均有不同程度改善，但效果仍不理想。中藥參芪復(fù)方聯(lián)用前列地爾、α-硫辛酸，在改善患者癥狀、增加下肢感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度、降低VPT方面，較西藥組及對(duì)照組效果明顯，表明中藥參芪復(fù)方聯(lián)用前列地爾、硫辛酸在治療糖尿病周圍神經(jīng)病變較單用西藥更佳。在糖尿病周圍神經(jīng)病變機(jī)理的研究上，有學(xué)者［9］認(rèn)為，急慢性高血糖狀態(tài)可引起機(jī)體氧化應(yīng)激失衡，致使細(xì)胞線粒體活性氧增加，損傷細(xì)胞DNA，SOD是體內(nèi)重要的抗氧化酶，可清除超氧化陰離子自由基，糖尿病狀態(tài)下SOD明顯減少，而MDA是脂質(zhì)過氧化的分解產(chǎn)物，是反映機(jī)體氧化損傷的重要參考指標(biāo)，hs-CRP是公認(rèn)的糖尿病神經(jīng)并發(fā)癥的炎癥因子，可反映糖尿病神經(jīng)病變的程度［10］。本研究使用具有補(bǔ)虛祛瘀作用的參芪復(fù)方是導(dǎo)師謝春光教授多年經(jīng)驗(yàn)方，方中人參、黃芪配伍具有大補(bǔ)元?dú)?，補(bǔ)中益氣，固脫生津之功；山藥具有健脾補(bǔ)肺，固腎益精之功；丹參與制大黃共用，活血化瘀，以除消渴之瘀血［11］。結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療醫(yī)組臨床療效明顯優(yōu)于西藥組及對(duì)照組，癥狀明顯緩解，神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯增加，VPT明顯降低；在實(shí)驗(yàn)室的指標(biāo)方面，與西藥組及對(duì)照組相比，中西醫(yī)結(jié)合治療組hs-CRP、MDA水平明顯降低，SOD活性明顯增加。本研究結(jié)果顯示參芪復(fù)方聯(lián)用前列地爾、α-硫辛酸可有效治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，其機(jī)理可能是通過抗氧化作用，降低炎癥反應(yīng)而實(shí)現(xiàn)，表明中西藥聯(lián)用在治療糖尿病周圍神經(jīng)病變方面更具優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Clinical Effects of Integrated Traditional Chinese and Wasten Medicine in Treating Diabetic Peripheral Neuropathy

YUE Zongxiang1,HUANG Rongli1,WANG Yanhong1,HE Yuequn1,ZHONG Zhendong2,XIE Chunguang3
1 Meishan Municipality TCM Hospital,Meishan 620062,China;
2 The People′s Hospital of Sichuan Province;
3 The Affiliated Hospital of Chengdu University of Chinese Medicine

R587.1

B

1004-6852(2016)11-0093-04

2015-10-27

四川省眉山市科技局項(xiàng)目。

岳宗相(1980—)，男，博士學(xué)位，主治醫(yī)師。研究方向：內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病診治。