錢晶晶

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院中醫(yī)外科，上海 202150

加味消銀解毒湯治療尋常型銀屑病血熱證臨床觀察

錢晶晶

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院中醫(yī)外科，上海 202150

目的：觀察加味消銀解毒湯治療尋常型銀屑病血熱證的臨床療效。方法：將尋常型銀屑病血熱證患者95例隨機(jī)分為治療組(加味消銀解毒湯)51例和對(duì)照組(復(fù)方青黛丸)44例，連續(xù)治療8周，觀察治療前后病情嚴(yán)重指數(shù)(PASI)評(píng)分、生活質(zhì)量指數(shù)(DLQI)評(píng)分和不良反應(yīng)。結(jié)果：2組患者PASI評(píng)分及DLQI評(píng)分均較治療前降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?？傆行手委熃M為78.43%，對(duì)照組為47.73%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，且復(fù)發(fā)率較對(duì)照組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療期間未觀察到明顯不良反應(yīng)。結(jié)論：加味消銀解毒湯治療尋常型銀屑病血熱證療效顯著，安全性良好。

尋常型銀屑??；血熱證；加味消銀解毒湯

銀屑病俗稱“牛皮癬”，中醫(yī)稱之為“白疕”，是一種臨床常見的慢性紅斑鱗屑性炎癥性皮膚病。該病病程較長(zhǎng)，易于反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的心身健康，降低生活質(zhì)量，且發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，因而仍是皮膚科醫(yī)者們研究的課題之一。本研究以尋常型銀屑病血熱證患者為研究對(duì)象，觀察加味消銀解毒湯對(duì)反復(fù)發(fā)作的尋常型銀屑病血熱證的臨床療效及不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2013年10月至2014年12月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院皮膚科門診就診患者。將納入病例按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組(加味消銀解毒湯)51例和對(duì)照組(復(fù)方青黛丸)44例，共95例。治療組中男27例，女24例；平均年齡(36.76±12.63)歲；平均病程(10.06±8.43)年；舌苔黃膩者43例；皮損形態(tài)：點(diǎn)滴斑片皮損5例，點(diǎn)滴斑塊狀19例，點(diǎn)滴斑片斑塊狀27例。對(duì)照組中男24例，女20例；平均年齡(36.16±10.83)歲；平均病程(9.57±7.31)年；舌苔黃膩者36例；皮膚形態(tài)：點(diǎn)滴斑片皮損7例，點(diǎn)滴斑塊狀16例，點(diǎn)滴斑片斑塊狀12例。2組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《臨床皮膚病學(xué)》［1］相關(guān)銀屑病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］制定的銀屑病血熱證診斷標(biāo)準(zhǔn)，病情遷延日久，反復(fù)發(fā)作，病程3年以上，原皮疹多呈斑片狀、斑塊狀，年齡18～65歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1)年齡在18歲以下或65歲以上者；2)感染、妊娠、分娩、哺乳、外傷等應(yīng)激狀態(tài)者；3)合并有嚴(yán)重心腦血管、肝腎疾病及精神疾病患者；4)近2周內(nèi)系統(tǒng)應(yīng)用類固醇激素和/或免疫抑制劑者；5)曾經(jīng)或用藥后出現(xiàn)明顯過(guò)敏反應(yīng)者；6)依從性較差，未能按規(guī)定用藥、不能及時(shí)復(fù)診及治療不足2月者(治療不足2月的治愈患者除外)；7)在研究過(guò)程中出現(xiàn)其他嚴(yán)重疾病，并需藥物治療者。

1.4 治療方法

1.4.1 治療組 加味消銀解毒湯，藥物組成：水牛角40 g，生地黃30 g，赤芍15 g，鬼見羽15 g，土茯苓30 g，苦參10 g，虎杖15 g，草河車15 g，生薏苡仁30 g，茯苓20 g，麥冬10 g，全蝎4 g。加減：皮疹紅絳，口干欲飲加生石膏30 g、知母10 g；皮疹浸潤(rùn)肥厚加丹參20 g、莪術(shù)10 g；鱗屑明顯加女貞子10 g、旱蓮草10 g；咽痛明顯加浙貝母10 g、金銀花15 g、山豆根4 g；瘙癢明顯加烏蛇10 g、白鮮皮15 g。上方水煎，1劑/d，2次/d，早晚飯后半小時(shí)服用。

1.4.2 對(duì)照組 復(fù)方青黛丸(天寧制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z61020964)，6 g/d，3次/d。

2組均外用青鵬膏劑，早晚各1次。每4周為1個(gè)療程，每個(gè)療程結(jié)束時(shí)評(píng)分，連續(xù)治療2個(gè)療程統(tǒng)計(jì)療效，觀察病情變化。

1.5 觀察指標(biāo)患者每2周復(fù)診1次，于治療前、治療第4、8周進(jìn)行病情嚴(yán)重程度指數(shù)(PASI)評(píng)分［3］以及皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)(DLQI)評(píng)分；治療前、后分別檢查患者血常規(guī)、尿常規(guī)及肝腎功能，觀察各項(xiàng)指標(biāo)變化情況，并觀察治療過(guò)程中的不良反應(yīng)。PASI評(píng)分=頭部面積分×頭部嚴(yán)重程度分(D+I+E)×0.1+上肢面積分×上肢嚴(yán)重程度分(D+I+E)×0.2+軀干面積分×軀干嚴(yán)重程度分(D+I+E)×0.3+下肢面積分×下肢嚴(yán)重程度分(D+I+E)×0.4(D表示鱗屑；I表示浸潤(rùn)；E表示紅斑；且評(píng)分前24小時(shí)內(nèi)不洗澡)。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn)臨床痊愈：皮損全部消退，或僅殘留不明顯小塊皮損，PASI評(píng)分減少95%以上；顯效：皮損消退60%以上，PASI評(píng)分減少60%～94%；有效：皮損消退30%以上，PASI評(píng)分減少30%～59%；無(wú)效：皮損消退30%以下，PASI評(píng)分減少＜30%?？傆行?痊愈率+顯效率。療效指數(shù)(%)=(治療前PASI評(píng)分-治療后PASI評(píng)分)∕治療前PASI評(píng)分×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 瘙癢程度及PASI、DLQI評(píng)分2組治療前PASI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后2組PASI評(píng)分較治療前下降，且治療組較對(duì)照組下降顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-6.501，P=0.048)，見表1。

2.2 臨床療效總有效率治療組為78.43%，對(duì)照組為47.73%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，見表2。

表1 治療前后瘙癢程度及PASI、DLQI評(píng)分比較(±s) 分

表1 治療前后瘙癢程度及PASI、DLQI評(píng)分比較(±s) 分

注：△表示與本組治療前比較，P＜0.01；*表示與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 瘙癢程度 PASI評(píng)分 DLQI評(píng)分治療組 51 治療前 3.71±0.76 14.25±3.37 21.71±3.54治療后 2.04±0.70△*3.01±1.57△*10.13±2.26△*對(duì)照組 44 治療前 3.73±0.76 12.90±3.14 20.47±2.98治療后 2.63±0.74 5.17±1.66△12.88±2.47△

表2 2組臨床療效比較

2.3 復(fù)發(fā)情況2組療程結(jié)束后，分別追蹤3～6個(gè)月，出現(xiàn)新的皮損判定為復(fù)發(fā)。治療組治愈7例，復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率28.57%；對(duì)照組治愈3例，復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率66.67%。2組總復(fù)發(fā)率比較治療組低于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.4 不良反應(yīng)及安全性2組患者全部完成療程。治療組未出現(xiàn)不良事件，對(duì)照組中2例在治療中期出現(xiàn)食欲下降，有輕度胃腸道不適，囑其改為飯后服藥，經(jīng)期停藥后癥狀消失，完成8周觀察。其余患者在服藥期間未出現(xiàn)其他不適。2組中部分患者治療前后血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能及腎功能均未見異常。

3 討論

銀屑病作為一種纏綿難愈的慢性疾病，累及人群廣泛，對(duì)患者日常生活影響較大，因此開發(fā)長(zhǎng)期、安全、有效且療效穩(wěn)定的治療方法對(duì)當(dāng)代醫(yī)家仍是一個(gè)重大挑戰(zhàn)。銀屑病的病因及發(fā)病機(jī)制目前仍不十分明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究［4］認(rèn)為該病是一種免疫介導(dǎo)的遺傳性皮膚病。中醫(yī)對(duì)該病研究歷史悠久，最早可上溯至隋唐，古今各派辨證分型雖多種多樣，但從“血分論治”為歷代醫(yī)家認(rèn)同?，F(xiàn)代如趙炳南、朱仁康、金起鳳、禤國(guó)維等多位著名皮膚科專家均有關(guān)于血分辨證論治的探究［5］。本病由內(nèi)、外因共同致病，內(nèi)因或由飲食失節(jié)，過(guò)食葷腥發(fā)物，致脾胃失和，氣機(jī)不暢，郁久化熱，或由七情內(nèi)傷，氣機(jī)壅塞而郁久化熱，或素體虛弱，氣血不足致氣血瘀滯，運(yùn)行不暢，閉阻經(jīng)絡(luò)，血熱內(nèi)蘊(yùn)，瘀結(jié)日久，皮膚失于濡養(yǎng)滋潤(rùn)，而成諸癥［6-8］。外因則包括風(fēng)、寒、濕、熱、燥、毒等。醫(yī)家普遍認(rèn)為血熱是最重要的一種病理變化，進(jìn)行期皮疹色鮮紅多為血熱證表現(xiàn)。在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)銀屑病反復(fù)發(fā)作，遷延日久者多有陰虛之象，大多伴有慢性扁桃體炎或慢性咽炎史，口干咽燥，大便干燥，舌胖大質(zhì)嫩，苔多黃膩等，病機(jī)為外感之邪入里化熱化毒，濕熱互結(jié)，郁于血分，日久熱毒灼傷真陰。本病陰虛為本，血熱毒蘊(yùn)為標(biāo)，單用涼血解毒法，療效不甚理想，故在消銀解毒湯基礎(chǔ)上加入化濕益陰藥物以扶助正氣，滋陰健脾胃而組成加味消銀解毒湯。

舌為五臟六腑之外候，苔稟胃氣而生，所以舌質(zhì)的色澤可以反應(yīng)內(nèi)蘊(yùn)血熱之深淺，舌苔的厚薄體現(xiàn)濕熱的輕重，舌體的胖瘦老嫩可辨別正氣的盛衰。臨床通過(guò)觀察舌象來(lái)診察全身氣血盛衰和脾胃病理變化。本病臨床病例大部分患者都表現(xiàn)為舌胖大質(zhì)嫩，邊有齒痕，苔黃偏膩，這是脾虛水濕內(nèi)停，郁而化熱的表現(xiàn)。

現(xiàn)代工作、生活壓力大，社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)激烈，容易造成精神緊張、情緒低落、勞累等情況，形成憂思恚怒的抑郁狀態(tài)。劉河間云：“五志所傷皆可化火”，故情志不暢，性情急躁、心緒煩擾，則氣郁化火，熱郁血分；同時(shí)因生活水平的提高，現(xiàn)代人多有少動(dòng)、多吃、飲酒多，喜食冷飲、甜食、油膩食物等不良的生活方式，飲食不節(jié)引起脾失健運(yùn)，生化乏源。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾主運(yùn)化水濕，脾失健運(yùn)，水濕運(yùn)化無(wú)力，濕滯體內(nèi)，濕自內(nèi)生，郁久化熱，血熱與脾濕蘊(yùn)結(jié)，內(nèi)外交攻，內(nèi)不能疏泄，外不得透發(fā)，燔灼血液，充斥皮膚，怫郁肌腠，產(chǎn)生紅斑、丘疹、皮膚瘙癢等癥狀。本病反復(fù)發(fā)作，遷延日久，血熱郁久成毒，熱毒耗傷氣血，煎熬真陰。陰液是人體重要的生命物質(zhì)，與人的生死存亡關(guān)系密切，對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸有重要影響。陰陽(yáng)相對(duì)平衡，才能維持正常生理狀態(tài)，血屬陰，五臟皆有其陰，體質(zhì)因素、久病、熱邪、情志因素、勞累、外傷等均可傷陰。本病熱毒蘊(yùn)久，陰血虧虛，且伴有脾虛，氣血生化無(wú)源，氣虛無(wú)力抗邪，故單純用清解法不易奏效，需加入健脾化濕益氣養(yǎng)陰之品標(biāo)本兼治。

消銀解毒湯為已故著名皮膚科專家金起鳳老中醫(yī)治療尋常型銀屑病進(jìn)行期血熱證經(jīng)驗(yàn)方，療效可靠［9］。加味消銀解毒湯以涼血解毒、化濕益陰為法，由消銀解毒湯化裁而來(lái)。

方中水牛角苦咸性寒，專入血分，善清心、肝、胃三經(jīng)之火而涼血消斑，為君藥。水牛角能縮短凝血時(shí)間、明顯降低毛細(xì)血管通透性，其煎劑鎮(zhèn)驚、抗炎、解熱作用顯著。佐以生地黃甘寒質(zhì)潤(rùn)，既善涼血瀉熱，又善養(yǎng)陰生津，為血分有熱及諸臟津傷陰不足者常用之品，生地黃具有止血、抗過(guò)敏作用，可以擴(kuò)張血管，降低毛細(xì)血管通透性、抑制血管內(nèi)皮炎癥，調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能［10］。赤芍清熱涼血、散瘀止痛、清肝瀉火，可軟化血管，抑制血小板聚集，抗血栓形成，并能夠抑制遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)。鬼見羽歸肝經(jīng)，可破血通經(jīng)、解毒消腫、殺蟲，有調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝和減輕動(dòng)脈粥樣功能。此4藥善入血分，由犀角地黃湯化裁而來(lái)，共奏清熱涼血消斑之效，此為血熱證常用配伍。

土茯苓味甘性平，健脾除濕，又有突出的解毒之效，抗菌、抑菌，護(hù)肝，消炎鎮(zhèn)痛，同時(shí)對(duì)細(xì)胞免疫和體液免疫有一定抑制作用。苦參清熱燥濕、殺蟲止癢，同時(shí)可抗過(guò)敏，有較好的抗菌與免疫調(diào)節(jié)作用［11］?；⒄惹鍩峤舛?，祛風(fēng)利濕，活血散瘀定痛，還可調(diào)節(jié)腸胃、通利二便，煎液對(duì)金黃色葡萄球菌等多種細(xì)菌有抑制作用，抗病毒功效顯著。草河車清熱解毒，消腫止痛，有涼肝定驚之效，本品有廣譜抗菌作用，同時(shí)可止血、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，且解毒消腫力強(qiáng)。此4藥除濕清熱解毒，均有不同程度的抑菌作用。

麥冬甘寒滋潤(rùn)，善清心肺之熱而養(yǎng)陰除煩，兼清潤(rùn)胃腸而止渴潤(rùn)燥?，F(xiàn)代研究［12］顯示麥冬有抗疲勞、清除自由基作用，能促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)功能，增強(qiáng)抗體對(duì)一切非特異性刺激的適應(yīng)能力，同時(shí)對(duì)體液免疫有極顯著的促進(jìn)作用，可促進(jìn)抗體的生成，延緩抗體清退時(shí)間，提高細(xì)胞免疫能力，并對(duì)遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)有抑制作用。與生地黃合用取“增液湯”之意益陰潤(rùn)燥，壯水生津；薏苡仁健脾滲濕，利水消腫，清熱排膿，對(duì)癌細(xì)胞有明顯抑制作用，并可用于解熱、鎮(zhèn)靜。茯苓健脾寧心、利水滲濕，藥性平和，利濕而不傷正氣?，F(xiàn)代研究證明其所含茯苓多糖確可針對(duì)性保護(hù)免疫器官，既可增強(qiáng)細(xì)胞免疫，又可增強(qiáng)體液免疫，且有抗腫瘤、鎮(zhèn)靜、降血糖等的作用。茯苓與薏苡仁均為滲濕利水之主藥。然其性純良，瀉中有補(bǔ)，雖為滲利之品，實(shí)能培土生金，有益于脾胃及肺。全蝎祛風(fēng)止痙、通絡(luò)止痛、攻毒散結(jié)，有抗血栓形成和抗凝作用，且鎮(zhèn)痛作用佳。諸藥共奏涼血解毒、化濕益陰之效。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度分析，方中藥物有調(diào)節(jié)免疫、抗炎、改善血液流變學(xué)指標(biāo)等作用，這與中醫(yī)現(xiàn)代研究成果和銀屑病西醫(yī)學(xué)治療原則相符。

本研究觀察顯示加味消銀解毒湯治療尋常型銀屑病血熱證一般起效時(shí)間為2周，急性期1周可明顯改善。連續(xù)服藥1月后能觀察到患者皮損顏色變淡，鱗屑顯著減少，斑塊漸漸轉(zhuǎn)薄，瘙癢減輕，后期斑片基本消失。大部分患者服藥1周后，自訴口干咽痛、大便干燥等癥狀明顯緩解。療程結(jié)束后，大部分患者全身癥狀明顯改善，精神狀態(tài)良好。在治療過(guò)程中尚未觀察到明顯毒副作用。

然而本研究未涉及遠(yuǎn)期療效隨訪，因此延長(zhǎng)觀察時(shí)間以觀察復(fù)發(fā)情況更能反映中醫(yī)干預(yù)的效果，因此應(yīng)加強(qiáng)隨訪，同時(shí)應(yīng)多中心合作進(jìn)行研究。

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Clinical Observation on Modified XiaoYin JieDu Decoction in Treating Psorasis Vulgaris of Blood-heat Syndrome

QIAN Jingjing
Surgery of TCM Department in Chongming Branch of Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medcine，Shanghai 202150,China

B

1004-6852(2016)11-0089-04

2015-10-10

錢晶晶(1982—)，女，碩士學(xué)位，醫(yī)師。研究方向：皮膚病的中醫(yī)診治。