曹 琳，雷 森,許 娟，劉克冕

1 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌代謝病院區(qū)，江蘇 南京 210028；2 上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院

清肝愈癭湯治療甲亢性肝損害臨床觀察

曹 琳1，雷 森2,許 娟1，劉克冕1

1 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌代謝病院區(qū)，江蘇 南京 210028；2 上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院

目的：觀察中藥清肝愈癭湯治療甲狀腺機能亢進癥(簡稱甲亢)合并肝損害(甲亢性肝損害)的臨床療效。方法：將甲亢性肝損害的患者40例分為治療組和對照組各20例，2組均以甲亢治療為基礎(chǔ)，對照組采用常規(guī)西藥保肝治療，治療組采用清肝愈癭湯治療，比較2組臨床療效。結(jié)果：治療組中顯效14例，有效5例，無效1例，總有效率為95.0%；對照組中顯效13例，有效4例，無效3例，總有效率85.0%；2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療組治療1個月后的丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)低于對照組(P＜0.05)。游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)較治療前下降，促甲狀腺激素(TSH)上升(P＜0.05)，隨訪3個月治療組復(fù)發(fā)率低于對照組。結(jié)論：清肝愈癭湯治療甲亢性肝損害療效較好，能減少停藥后復(fù)發(fā)率。

甲狀腺機能亢進癥；肝損害；清肝愈癭湯

甲狀腺機能亢進癥(簡稱甲亢)是一種器官特異性自身免疫性疾?。?］，累及多個器官，以心血管系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)多見，亦可累及肝臟，引起肝功能異常、肝腫大，甚至發(fā)生黃疸、肝硬化、肝功能衰竭等，統(tǒng)稱為甲亢性肝損害［2-3］。有文獻［4］報道，甲亢患者中肝臟損害發(fā)病率可達37.9%，其中單獨由甲亢引起的肝損害占65.6%。Biscove等［5］

研究表明，37%的甲亢患者至少存在1項肝功能指標的異常，而治療甲亢的西藥本身又可以引起藥物性肝損害［6］，會給治療帶來一定困難。目前對本病的治療尚缺乏理想的方法，起效慢，存在停藥后容易復(fù)發(fā)等缺點，因此尋找有效干預(yù)和防治甲亢性肝損害的藥物和方法，是目前甲亢治療中的重點課題［7］。本研究采用經(jīng)驗方清肝愈癭湯治療甲亢性肝損害，不僅能夠迅速改善患者甲亢高代謝征候群，還能明顯改善患者肝功能、甲狀腺功能等實驗室指標，且停藥后不易復(fù)發(fā)，取得了良好的療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2013年1月至2013年12月在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院的甲亢性肝損傷患者40例，采用隨機方法分為2組。治療組20例中男7例，女13例；年齡20～57歲，平均39歲；甲亢平均病程1月至5年，平均10月。對照組20例中男5例，女15例；年齡19～67歲，平均36歲；甲亢平均病程1月至7年，平均12月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準具備以下4項者，可確診。根據(jù)癥狀體征及甲狀腺功能檢查明確甲亢診斷［8］。肝功能檢查谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)及谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)升高、堿性磷酸酶(ALP)升高、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)升高、總膽紅素(TBIL)或(和)直接膽紅素(DBIL)升高、總蛋白或(和)白蛋白下降中有1項以上，肝腫大，黃疸。排除其他原因所致的肝病，甲亢控制后，肝功能及肝腫大恢復(fù)正常。

1.3 治療方法2組均低碘飲食，并據(jù)具體病情用口服鹽酸普萘洛爾。對照組口服甲巰咪唑聯(lián)用多烯磷脂酰膽堿膠囊(易善復(fù)，228 mg/粒)456 mg，3次/d，口服。治療組口服甲巰咪唑聯(lián)用清肝愈癭湯(虎杖12 g，青黛3 g，茵陳30 g，金錢草30 g，垂盆草30 g，五味子12 g，夏枯草30 g，穿山龍15 g，白花蛇舌草30 g)，水煎服，2次/d。

1.4 觀察指標

1.4.1 甲狀腺功能 FT3、FT4、TSH、抗甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)、抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)、促甲狀腺受體抗體(TRAb)，治療前及治療后1月后各測1次。

1.4.2 肝功能 ALT、AST、ALP、GGT、TBI、DBI，治療前測1次，治療后1個月檢測1次。

1.4.3 血常規(guī) 紅細胞(RBC)、血紅蛋白(Hb)、白細胞(WBC)、血小板(PLT)，治療前及治療后1月各測1次。

1.5 療效標準參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［9］制定。顯效：治療后患者臨床癥狀與體征消失，甲狀腺功能、肝功能各項指標恢復(fù)正常，或較治療前改善40%以上。有效：治療后患者臨床癥狀與體征明顯減輕，甲狀腺功能、肝功能各項指標明顯改善，或較治療前改善20%以上。無效：治療后患者臨床癥狀與體征改善不明顯，甲狀腺功能、肝功能各項指標無明顯變化，或改善不足20%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料采用(±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效2組顯效率及總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 2組臨床療效比較(±s)

表1 2組臨床療效比較(±s)

注：*表示與對照組相比較，P＞0.05。

組別 例數(shù) 顯效 有效 無效例數(shù) % 例數(shù) % 例數(shù) %治療組 20 14 70.00*5 25.00*1 5.00*對照組 20 1365.00 4 20.00 3 15.00

2.2 甲狀腺激素水平治療組FT3、FT4較治療前有所下降，TSH有所上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，對照組FT3較治療前下降，TSH有所上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療后2組FT3、FT4和TSH比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 甲狀腺相關(guān)抗體水平2組治療后較治療前相比，抗體均有所下降，但其差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，2組治療后各抗體水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

2.4 肝功能改善情況2組治療后較治療前相比，ALT、AST均有所下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，ALP、GGT、TBI、DBI有所下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，治療組ALT、AST在治療后1月較對照組下降更顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

2.5 血常規(guī)2組治療前后血常規(guī)均無明顯變化(P＞0.05)，提示2組治療對血常規(guī)均無影響，見表5。

表2 2組甲狀腺激素水平比較(±s)

表2 2組甲狀腺激素水平比較(±s)

注：*表示與治療前比較，P＜0.05；△表示與對照組相比較，P＞0.05。

組別 例數(shù) FT3/(pmol·L-1) FT4/(pmol·L-1) TSH/(uIU·mL-1)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 20 16.20±10.71 8.08±2.82*△45.86±31.98 28.18±10.35*△0.03±0.10 0.46±0.69*△對照組 20 17.32±10.01 9.13±5.48*43.18±35.46 28.58±14.43 0.01±0.01 0.38±0.75*

表3 2組甲狀腺相關(guān)抗體比較(±s)

表3 2組甲狀腺相關(guān)抗體比較(±s)

組別 例數(shù) TgAb/(U·L-1) TPOAb/(U·L-1) TRAb/(mIU·mL-1)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 20 267.2±236.5 211.2±324.5 405.5±547.1 284.7±455.7 16.02±14.21 8.55±12.06對照組 20 347.7±339.7 136.3±169.0 673.6±602.7 465.7±576.3 16.42±16.01 2.96±15.03

表4 2組肝功能比較(±s)

表4 2組肝功能比較(±s)

注：*表示與治療前比較，P＜0.01；△表示與對照組比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 ALT/(U·L-1) AST/(U·L-1) ALP/(U·L-1) GGT/(U·L-1) TBI/(μmol·L-1) DBI/(μmol·L-1)治療組 20 治療前 147.0±146.0 68.8±60.6 131.2±51.2 134.5±273 14.3±5.7 5.3±2.23治療后 47.0±27.8*△28.0±6.96*△106.7±41.0 49.4±49.2 14.1±9.34 4.9±2.3對照組 20 治療前 70.7±20.23 38.1±8.3 116.9±47.6 56.6±38.6 14.4±6.9 5.19±2.3治療后 43.9±23.97*25.65±9.65*102.2±44.0 53.3±51.0 12.8±7.2 4.69±2.19

表5 2組血常規(guī)比較(±s)

表5 2組血常規(guī)比較(±s)

組別 例數(shù) 時間 RBC(×1012)/L WBC(×109)/L Hb/(g·L-1) PLT(×109)/L治療組 20 治療前 4.64±0.54 5.17±1.58 133.20±16.38 237.80±64.73治療后 4.73±0.58 4.64±0.54 140.60±21.93 242.85±55.46對照組 20 治療前 4.66±0.54 5.34±1.78 134.40±16.23 181.10±67.10治療后 4.76±0.73 5.90±1.48 134.90±15.60 200.85±55.66

2.6 癥狀改善情況臨床觀察結(jié)果顯示，清肝愈癭湯治療可明顯改善甲亢性肝損害患者高代謝征候群，尤其對怕熱、消瘦、多汗、易饑、甲狀腺腫大等癥狀效果最明顯，說明清肝愈癭湯對甲亢性肝損害的癥狀及體征有明顯改善作用。

2.7 復(fù)發(fā)率停藥后對2組患者進行了3個月隨訪，治療組1例復(fù)發(fā)，對照組復(fù)發(fā)4例，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

甲亢性肝損害是甲亢臨床常見的肝臟并發(fā)癥，多見于甲亢病程長、年齡大而病情較重又長期未得到合理治療的患者［10-12］。

目前西醫(yī)對本病的治療尚無理想的方法,中醫(yī)治療本病從整體調(diào)節(jié)入手，通過補虛祛邪、標本兼治，具有療效可靠而無明顯不良反應(yīng)的特點，越來越引起醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。

古代中醫(yī)文獻中無甲亢性肝損害這一病名，根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)和特點，應(yīng)屬祖國醫(yī)學(xué)“癭病”“脅痛”范疇［13-15］。由于甲亢性肝損害臨床上大多無明顯的特征性表現(xiàn)，可以無肝損害癥狀，僅表現(xiàn)為甲亢癥狀［2］，如怕熱、心悸、多汗、多食、消瘦及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，中醫(yī)辨證多為陰虛熱毒亢盛，而肝病常見的肝郁脾虛、氣滯濕阻等證候在甲亢性肝損害中并不多見。肝病雖在，卻無證可循［16］。沈自尹院士［17］曾指出，對這類無證可辨的患者，可從該病在大多數(shù)情況下曾出現(xiàn)的證去推論施治。因而辨證與辨病相結(jié)合，擬定了清肝愈癭湯。方中重用虎杖［18］，其性微寒，味苦，歸肝、膽經(jīng)，集活血、解毒、止痛、利濕、化痰、通便等諸功效于一體，清中有活，活中有利，利中有通，相輔相成，為君藥。金錢草，味甘、微苦，性涼，歸肝、膽、腎、膀胱經(jīng)，利水通淋，清熱解毒，現(xiàn)代研究［19］表明其對細胞免疫有抑制作用；茵陳，苦、辛，微寒，歸脾、胃、肝、膽經(jīng)，清熱利濕，退黃，善治濕熱熏蒸之黃疸，藥理學(xué)研究［20］表明有利膽，保護肝功能，解熱，抗炎，降血脂，降壓，擴冠等作用；垂盆草，甘、淡，涼，歸肝、膽、小腸經(jīng)，清熱利濕，解毒消腫，對降低轉(zhuǎn)氨酶有一定作用［21］；黃柏，苦，寒，歸腎、膀胱經(jīng)，清熱燥濕，瀉火除蒸；4藥合用，既清肝膽之火，又除肝膽濕熱，有助虎杖清熱利濕退黃之效。青黛咸寒，既清肝火，又瀉肺熱，既能涼血止血，又防肝火犯肺，郁金，味辛、苦，性寒；歸心、肝、膽經(jīng)，活血止痛；行氣解郁；清心涼血；疏肝利膽。白花蛇舌草［22］味苦，性寒，主入肝、腎、小腸三經(jīng)，功效清熱解毒，現(xiàn)代藥理研究［23-24］該藥還有免疫調(diào)節(jié)作用；夏枯草味辛、苦，性寒，歸肝膽經(jīng)，清熱瀉火、明目，散結(jié)消腫。穿山龍活血通絡(luò)、消腫散結(jié)，共為臣藥。少佐五味子，其性溫，可防君臣寒涼太過，其五味俱全，以酸甘為主，甘以益氣，可防君臣攻伐傷正，酸能生津，可防君臣傷津太過，諸藥合用，共奏清肝利膽、軟堅散結(jié)之功。

本研究結(jié)果顯示，清肝愈癭湯不僅能夠明顯改善甲亢性肝損害患者的癥狀體征，還能明顯改善患者肝功能、甲狀腺功能等實驗室檢查指標，并且減少復(fù)發(fā)，說明清肝愈癭湯有顯著的保肝降酶和改善甲亢各癥狀的作用。

［1］ 唐改如，徐潔.清肝湯合他巴唑治療甲亢30例臨床研究［J］.甘肅中醫(yī)，2008，21(12)：13-14.

［2］ 吳作艷，王炳元.甲亢性肝損害［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2002，22(5)：311-312.

［3］ Khemichian S，F(xiàn)ong TL.Hepatic dysfunction in hyperthyroidism［J］.Gastroenterol Hepatol，2011，7(5)：337-339．

［4］ 周炳喜，李修嶺，楊玉秀.甲狀腺功能亢進癥肝損傷誤診分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2010，3(3)：394.

［5］ Biscove ANU M，Hasinski S.Abnormal results of liver function tests in patients with Graves' Disease［J］. Endocr Pract，2000，6(5)：367-369.

［6］ 錢秋海，辛燕，黃東輝.愈癭降酶湯治療甲亢性肝損害臨床研究［J］.山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2003，27(3)：181-182.

［7］ 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1.

［8］ 葉晶珠.甲亢性肝損害的127例臨床分析［J］.江西醫(yī)藥，2012，47(12)：1083-1085.

［9］ 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：226-228.

［10］王午喜，何云，張融，等.Graves 病伴肝損害22例臨床特點分析［J］.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2008，33(9)：1127-1129.

［11］尹曙明，于曉峰，王一倩，等.甲狀腺功能亢進癥并發(fā)肝功能損害115例臨床分析［J］.上海醫(yī)學(xué)，2006，29(10)：708-710.

［12］Mikhail NE. Methimazole-induced cholestatic jaundice［J］.South Med J，2004，97(2)：178-182.

［13］馬德權(quán)，陳少儀.中西醫(yī)結(jié)合治療甲狀腺功能亢進合并肝功能異常療效觀察［J］.山西中醫(yī)，2013，29(7)：22-24.

［14］張珂煒，鄭仲華.自擬清肝瀉火中藥對甲亢性肝損傷的療效觀察［J］.中醫(yī)臨床研究，2014，6(17)：6-7.

［15］馬生花，張惠莉，柯向梅.清肝瀉火方治療甲亢性肝損傷的療效觀察［J］.中藥材，2015，38(7)：1543-1545.

［16］劉克冕，王小超，陳世敬，等.中西醫(yī)結(jié)合治療甲狀腺機能亢進性肝損害臨床研究［J］.實用中醫(yī)藥雜志，2008，24(12)：774-775.

［17］沈自尹.辨病與辨證相結(jié)合的進一步討論［J］.新醫(yī)藥學(xué)雜志，1977(7)：6.

［18］黃海量.中藥虎杖藥理作用研究進展［J］.西部中醫(yī)藥，2012，25(4)：100-103.

［19］俞侖青.金錢草的藥理作用及臨床應(yīng)用概況［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，5(14)：131-132.

［20］孫濤，陳煒.茵陳藥理作用研究進展［J］.中藥與臨床，2010，1(3)：59-61.

［21］董亞男，陳逸云，張富永，等.垂盆草的現(xiàn)代實驗和臨床研究綜述［J］.云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014，37(1)：93-96.

［22］朱建坤，王秋蘭.白花蛇舌草抗腫瘤機制研究［J］.西部中醫(yī)藥，2013，26(6)：119-121.

［23］孔增科，胡雙豐，章新建.白花蛇舌草與水線草及纖花耳草的鑒別與合理應(yīng)用［J］.河北中醫(yī)，2007，29(11)：1035-1037.

［24］單保恩，張金艷，杜肖娜，等.白花蛇舌草的免疫學(xué)調(diào)節(jié)活性和抗腫瘤活性［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2001，21(5)：370-374.

Clinical Observation on the Treatment for Hyperthyroidism Hepatic Lesion with QingGan YuYing Decoction

CAO Lin1,LEI Sen2,XU Juan1,LIU Kemian1
1 Department of Endocrine and Metabolic Hospital,Affiliated Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine,Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210028,China;
2 Shanghai Pudong New District Guangming Hospital of Traditional Chinese Medicine

B ［文章編號］1004-6852(2016)11-0083-04

2015-11-27

曹琳(1984—)，女，碩士學(xué)位，醫(yī)師。研究方向：內(nèi)分泌與代謝病的診治。