趙 雨，劉夢閱，呂建琴，文 謙，潘 慧，李 寧

四川大學華西醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，四川 成都 610041

老年患者針灸醫(yī)療行為及態(tài)度影響因素調(diào)查
——一份綜合醫(yī)院橫斷面調(diào)查與定性訪談研究報道

趙 雨，劉夢閱，呂建琴，文 謙，潘 慧，李 寧

四川大學華西醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，四川 成都 610041

目的：探討老年患者針灸醫(yī)療行為特點及對針灸醫(yī)療態(tài)度影響因素。方法：本研究采取橫斷面調(diào)查方式，并在合理行為理論基礎(chǔ)上結(jié)合團隊焦點訪談法收集數(shù)據(jù)。結(jié)果：老年人會根據(jù)自身經(jīng)驗初步判斷所患疾病是否適合針灸治療及針灸治療帶來的疼痛等不適是否可以接受；同時鑒于中華文化“親情關(guān)系”影響，老年人會在一定程度上遵從管床醫(yī)生或親人的建議決定是否接受針灸醫(yī)療。結(jié)論：老年人針灸醫(yī)療行為及態(tài)度影響是一系列主觀和客觀因素交叉影響結(jié)果，所以未來一方面應(yīng)加大針灸在老年疾病中可能的臨床優(yōu)勢病癥研究及針對老年人的針灸操作手段研發(fā)，另一方面應(yīng)加強針灸正面宣傳，推廣研究成果，從而推動針灸醫(yī)療在老年醫(yī)學中的運用。

醫(yī)療行為;針灸;老年人；調(diào)查分析

老年疾病患者因生理功能減退、身體儲備能力下降造成功能殘缺成為一個特殊而復(fù)雜的群體。該群體具有多種慢性病共存，多重用藥引起藥物相互作用和不良反應(yīng)等特點［1-3］。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全球死亡的患者中有1/3死于不合理用藥［4］，故如何為老年患者提供全面合理的治療與預(yù)防保健服務(wù)，最大程度維持和恢復(fù)老年患者功能狀態(tài)和生活質(zhì)量是目前臨床工作的重點。

近年臨床研究證據(jù)［4］表明，作為一種治療手段的針灸醫(yī)療已能夠治療人體多個系統(tǒng)414類疾病，其中70多種疾病單用針灸醫(yī)療就可以取得可靠療效。目前，針灸界學者已開始重視針灸醫(yī)療在老年疾病患者中的運用及規(guī)律總結(jié)。因此，進一步開展老年患者對針灸醫(yī)療的認知研究，對促進針灸醫(yī)學在老年疾病中發(fā)揮作用具有重要意義。故本研究嘗試以“行為學中合理行為理論”為理論指導(dǎo)［1-3］，采用橫斷面調(diào)查結(jié)合定性訪談方法，探索老年疾病患者針灸醫(yī)療就醫(yī)行為的一些特點，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

研究時間：2014年7～11月；研究地點：四川大學華西醫(yī)院老年醫(yī)學科。因既往無相關(guān)研究樣本量參考，為方便研究可控性，本研究樣本量為200例。

1.1 受訪對象標準住院時間≥4周，年齡≥65歲，意識清楚，交流無障礙，能填寫問卷表。

1.2 排除標準排除：1)老年癡呆者；2)拒絕接受調(diào)查與訪談患者。

1.3 方法

1.3.1 自行設(shè)計調(diào)查問卷 采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷，在獲得研究對象知情同意后，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的調(diào)查員進行問卷發(fā)放調(diào)查，并在發(fā)放30分后回收，出現(xiàn)未填寫項目再次請求被調(diào)查者填寫。主要問卷內(nèi)容與定義類別賦值：一般人口學特征，工作類別，教育程度，經(jīng)濟來源，醫(yī)療費用來源，住院期間主要照顧者，日?；顒幽芰?ADL評分)：完全獨立(100分)、輕度依賴(80～99分)、中度依賴(50～79分)、重度依賴(＜50分)，日常就醫(yī)習慣，過去一年是否接受針灸醫(yī)療？

1.3.2 團隊焦點訪談［5］研究者在初步分析前期調(diào)查問卷的基礎(chǔ)上，安排住院期間接受針灸治療與未接受針灸治療的可以行動的老年患者各自組成2個小組，每組5人，分別于2014年10月17日、11月7日各進行了1次時間為30～40分鐘的半結(jié)構(gòu)式團隊焦點訪談，主要內(nèi)容如下：1)通常通過什么途徑了解針灸醫(yī)療；2)既往因何病癥接受針灸醫(yī)療？接受針灸治療自認為療效如何？3)過去一年親人是否有接受針灸醫(yī)療？認為效果如何？訪談過程在征得被訪談?wù)咄夂笕啼浺簟?/p>

1.4 統(tǒng)計學方法采用Excel進行數(shù)據(jù)整理，利用PEMS 3.0版統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計描述，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，檢驗水準為α=0.05。對定性訪談數(shù)據(jù)分析，包括對錄音進行分析后轉(zhuǎn)抄和翻譯后錄入Excel表中進行整理分析。

2 結(jié)果

本研究共發(fā)放200份問卷調(diào)查，回收200份。其中，男性受訪者127例(63.5%)，女性受訪者73例(36.5%)，平均年齡77.66歲，受訪時已平均住院37.5天；76人(38.0%)醫(yī)療費用由單位、社保或保險全額支付；122人(61.0%)由社保、單位與個人按比例支付(個人付費較少)；另有2人(1.0%)為自費。

2.1 一般資料分析200例受訪者中 78例(39.0%)患者(A組)在本次住院期間未接受過針灸醫(yī)療服務(wù)，122例(61.0%)患者(B組)在本次住院期間接受了至少5次的針灸醫(yī)療服務(wù)，見表1。

表1 患者一般資料分析

2.2 受訪患者對針灸醫(yī)療的認識

2.2.1 住院期間接受針灸治療患者對針灸醫(yī)療的認識 60.7%的患者因肢體軟組織疼痛尋求針灸幫助，78.4%的患者獲得了有效治療；11.5%的患者因腦中風后遺癥接受針灸治療，64.3%的患者獲得了有效治療；而因面癱、面肌痙攣、咳嗽、腹脹及尿潴留等問題接受針灸治療的患者100%獲得有效治療，無人認為療效說不清楚或無效，見表2。

表2 住院期間接受針灸治療原因及對療效的認識

2.2.2 住院選擇針灸醫(yī)療患者定性訪談 5位老年患者接受了團隊焦點訪談，其中3位為男性，2位為女性，老人們均來自成都市區(qū)，年齡73～82歲，平均77.3歲，每人均合并基礎(chǔ)疾病2種，過去3年均反復(fù)來我院住院治療至少3次；2人來自政府部門，3人來自企業(yè)單位，均為離退休干部，醫(yī)療費用均為報銷；2人為配偶照顧，3人為護工照顧。

2.2.2.1 對醫(yī)生及親人的信任 對管床醫(yī)生的信任及對針灸醫(yī)生耐心治療促使了受訪者接受針灸治療。此外，親人的推薦也獲得了共識，122位受訪者中59位(48.4%)受訪者接受管床醫(yī)生的建議，55位(45.1%)受訪者接受了針灸醫(yī)生的建議。在接受針灸治療的受訪者團隊焦點訪談中，1位受訪者說“我相信我的管床醫(yī)生，她說我的病目前西醫(yī)沒有什么好辦法，她建議我嘗試接受針灸治療”，另一位受訪者講“我中風肢體偏癱，針灸醫(yī)生建議我接受針灸治療可以幫助我盡快恢復(fù)，我相信她，現(xiàn)在看來效果還是可以的”。1位受訪者認為“針灸醫(yī)生可耐心了，像我孫女一樣，每天給我做治療，還給我講許多關(guān)于我疾病的注意，盡管我老忘，但我喜歡她每天來”。1位受訪者講“我兒媳婦來看我時建議我接受針灸治療，因為她腰痛接受針灸治療效果很好，我決定嘗試一下”；1位受訪者講“我中風偏癱，我孫子講他有一次胳膊疼痛，抬不起來了，扎了幾天針就明顯好轉(zhuǎn)，建議我試試針灸治療，可能會使我恢復(fù)得更好?！?/p>

2.2.2.2 認為針灸可以治療所患疾病 有過自身或親人有過針灸經(jīng)歷，并且獲得了良好療效對選擇針灸醫(yī)療持正面態(tài)度。122位受訪者中71位(58.2%)曾經(jīng)接受過針灸治療，58位(47.5%)受訪者的親人在過去一年接受過針灸治療，并且有不錯的治療印象。在受訪者團隊焦點訪談中，1位受訪者在訪談中講到：“針灸是中國古老的治療方法，對止痛效果很好，上次我腿痛得很厲害，吃西藥把胃病都搞翻了，最后找了一位針灸醫(yī)生給我做了幾次針灸治療，尤其是艾灸燒了一下就明顯減輕了，所以這次我要求針灸治療”；另1位受訪者也有同感“作為COPD患者，近兩年每年都參加冬病夏治治療，針灸點穴貼敷治療，治本，我今年冬天就感到好一些，不象前幾年一到冬天就受不了。西醫(yī)來得快，針灸治本我相信”。

2.2.3 未接受針灸治療患者對針灸醫(yī)療的認識 5位住院期間未接受針灸治療的老年患者接受了團隊焦點訪談，其中3位為男性老人，2位為女性老人，均來自成都市區(qū)，年齡76～81歲，平均79.3歲，每人均合并基礎(chǔ)疾病2種，過去3年均反復(fù)來我院住院治療至少3次；3人來自政府部門，2人來自企業(yè)單位，均為離退休干部，醫(yī)療費用均為報銷；2人為配偶照顧，3人為護工照顧。

2.2.3.1 我知道針灸但它治不了我的病 78位受訪者中68位(87.2%)知道針灸醫(yī)療，并且61位(89.7%)從管床或針灸醫(yī)生處獲知，但受訪者普遍認為自己的病是慢性病，針灸不可能治療。在針對未針灸受訪者的團隊焦點訪談中，1位受訪者談“我是糖尿病，針灸沒有效，需要長期打胰島素”，另1位受訪者講“我是高血壓、糖尿病患者，針灸可能可以治療疼痛，但我沒有，所以我不用針灸治療?！?/p>

2.2.3.2 我或我的親人經(jīng)歷過針灸治療但沒有效 78位受訪者中6位既往接受過針灸治療，21位親人接受過針灸治療，對針灸治療普遍持負面認識。在團隊焦點訪談中，1位受訪者說“去年我因為失眠到處都醫(yī)不好，我經(jīng)人介紹到中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院找了最好的針灸醫(yī)生治療，沒有效，所以這次入院盡管管床醫(yī)生推薦我接受針灸治療，但我認為沒有效，我不想針灸，試試其他方法吧”，1位受訪者講“她老伴兒因為腰痛去扎針治療2個多月，沒有多少效果，醫(yī)生說，骨質(zhì)疏松扎針沒效，我也骨質(zhì)疏松，所以不扎針?！?/p>

2.2.3.3 對針灸感受的認識 本調(diào)查發(fā)現(xiàn)有72位既往沒有接受過針灸治療，其中甚至有16人沒有聽說過針灸醫(yī)療，但在受訪者的團隊焦點訪談中，他們普遍對針灸感受持負面認識，如有受訪者認為“扎針很疼的，雖然我沒體會過，但你想嗎，一根針扎進身體會不痛？！我不想體驗”，有受訪者講“針灸不科學，沒有道理，我不選擇”，也有受訪者認為“針灸治療沒有吃藥方便，每次針灸都需要30分鐘左右，我老了，行動不方便，需要家人陪伴才能扎針，家人每天陪我又不方便，所以只有自己照顧自己，扎針時間長不方便?！?/p>

3 討論

有研究［6］表明，我國2001—2020年為快速老齡化期，老年人將年增3.28%，即596萬，到2020年可達到2.48億，而到2050年老年人更是高達4億，老齡化水平達30%，因此積極開展針對老年人的針灸臨床研究具有重大意義。近年來針灸醫(yī)療界已開始重視針灸醫(yī)療在老年患者群體中的運用規(guī)律探索，囊括病種廣泛，包括膝骨關(guān)節(jié)炎、腦卒中后遺癥、失眠、便秘、癡呆、高血壓、糖尿病等，但目前研究重點主要集中在骨性關(guān)節(jié)炎，腦卒中后遺癥等疾病，這與本次研究獲得的數(shù)據(jù)結(jié)果相似，即請針灸會診接受治療的老年人主要集中在頸肩腰背四肢疼痛與腦中風后遺癥方面，并且治療有效率較高，容易給老年人進一步治療帶來信心。此外，本研究結(jié)果支持相關(guān)文獻［7］提出的傳統(tǒng)針灸治療優(yōu)勢病癥如面癱、咳嗽、尿潴留、腹脹等通過針灸治療容易獲得較高療效的結(jié)論。

在求診過程中，如何以最快速、最方便、耗費最小的方法把病治好是絕大多數(shù)患者就診治療的行動準則。合理行動理論在20世紀70年代提出，該理論認為人的行為信念、行為態(tài)度、主觀規(guī)范和行為意向之間具有因果關(guān)系，即行為由行為意向來決定，而行為意向又由行為態(tài)度和主觀規(guī)范來決定；行為態(tài)度由行為后果評價權(quán)重的行為信念所決定，這樣如果一個人對行為結(jié)果有陽性的信念，其對行為會有一個陽性的態(tài)度。同樣，主體規(guī)范由遵從動機權(quán)重的規(guī)范信念所決定，如果一個人認為某些對他有影響的人認為他應(yīng)該實行這個行為，并且他有滿足他們期望的動機，他將有陽性的主觀規(guī)范［8］。本次研究的定性訪談結(jié)果充分表明，當受訪者既往有過針灸經(jīng)歷且療效較佳，受訪者往往容易接受針灸醫(yī)療行為，加之中華文化強調(diào)“情感”，如果患者的管床醫(yī)生、親人對針灸醫(yī)療有較好認識與印象時，更容易誘發(fā)針灸醫(yī)療活動。而如果既往不了解針灸，甚至經(jīng)歷了針灸治療未取得滿意療效，加之管床醫(yī)生或親人對針灸醫(yī)療印象不佳，則較不容易引發(fā)針灸醫(yī)療行為。因此在以“疾病為中心”的理念逐漸過渡到以“患者為中心”的醫(yī)療服務(wù)理念情況下，圍繞老年患者開展多學科合作［9-10］，尤其是針對合并多種慢性疾病的老年人，針灸如何融入多學科醫(yī)療團隊中為老年人提供有證據(jù)支撐的針灸醫(yī)療服務(wù)，即一方面針對老年人本身提高針灸醫(yī)療服務(wù)體驗滿意感，另一方面針對多學科團隊中其他醫(yī)療人員提供有科學證據(jù)的、具有說服力的針灸醫(yī)療證據(jù)，從而提升針灸醫(yī)療服務(wù)在老年人中運用是近期針灸界應(yīng)重視的方面。

此外，本調(diào)查定性訪談提示，老年人往往因其生活經(jīng)歷的豐富而造成對事物認識與判斷具有“知覺的預(yù)測”與“經(jīng)驗的類比”，盡管部分受訪者沒有針灸醫(yī)療經(jīng)歷，但因其接受的一些信息可能先入為主造成他對針灸醫(yī)療認識的局限性，如針灸治療病種較單一，不能治療一些如高血壓病、糖尿病、骨質(zhì)疏松癥等老年人常見的慢性病，或者扎針會造成疼痛傷害等固執(zhí)的認識，進而影響他們選擇針灸醫(yī)療行為。以上問題一方面應(yīng)通過積極發(fā)展有特色與使用價值的針灸操作手段的研發(fā)，從而避免針灸操作同質(zhì)化嚴重而產(chǎn)生的輻射面小，競爭力弱的局面，改變長期在人們腦海中形成的“針灸就是扎銀針，扎針就是疼”的印象；另一方面，應(yīng)根據(jù)老年人信息收集能力與渠道開展特色宣傳，加大將已研究、報道的針灸優(yōu)勢病癥治療證據(jù)及治療意義介紹給老年人，以此樹立老年人對針灸醫(yī)療和正面感受，增加老年人針灸醫(yī)療意愿，進一步推動針灸醫(yī)療對老年人服務(wù)的力度與廣度。

作為一項橫斷面研究，本研究有如下不足之處：1)鑒于研究地點是一所大型綜合醫(yī)院，較強調(diào)?？茖２《鄬W科協(xié)作，故研究結(jié)論存在一定的區(qū)域局限性，不能準確反映中醫(yī)醫(yī)院中老年群體患者的針灸醫(yī)療意愿；2)本次研究作為一種定量與定性研究結(jié)合的嘗試活動，研究重點更多地傾向于老年人對針灸醫(yī)療的個體行為傾向意義，所以研究偏向定性訪談分析討論，對基線數(shù)據(jù)沒有進行多因素分析，希望未來能在此基礎(chǔ)上擴大樣本量以進一步討論影響針灸醫(yī)療消費的多因素定量分析。

總之，老年人的針灸醫(yī)療行為及態(tài)度影響是一系列主觀和客觀因素交叉影響的結(jié)果，一方面老年人會根據(jù)自身經(jīng)驗初步判斷所患疾病是否合適針灸治療及針灸治療帶來的疼痛等不適是否可以接受；另一方面鑒于中華文化“親情關(guān)系”影響，老年人會在一定程度上遵從管床醫(yī)生或親人的建議決定是否接受針灸醫(yī)療。因此，未來應(yīng)加大針灸在老年疾病中可能的臨床優(yōu)勢病癥研究及針對老年人的針灸操作手段研發(fā)，此外，應(yīng)加強針灸正面宣傳，推廣研究成果，推動針灸醫(yī)療在老年醫(yī)學中的運用。

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Investigation on the Influencing Factors of the Behavior and Attitude of Acupuncture and Moxibustion in Elderly Patients——Report from a Cross-sectional Survey and Qualitative Interview Study in a General Hospital

ZHAO Yu,LIU Mengyue,LYU Jianqin,WEN Qian,PAN Hui,LI Ning
Department of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine,West China Hospital, Sichuan University,Chengdu 610041,China

R254

A

1004-6852(2016)11-0079-05

2015-12-22

趙雨(1982—)，女，醫(yī)師。研究方向：老年病的針灸治療。