李　瑛，曹立萍（南開(kāi)大學(xué)周恩來(lái)政府管理學(xué)院，天津300071）

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醫(yī)改背景下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效率動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)

李瑛，曹立萍
（南開(kāi)大學(xué)周恩來(lái)政府管理學(xué)院，天津300071）

【摘要】以31個(gè)省、直轄市與自治區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為研究對(duì)象，對(duì)其在2009—2013年間的動(dòng)態(tài)效率變化趨勢(shì)進(jìn)行測(cè)算和分析。研究結(jié)果顯示：整體來(lái)看，在考察期內(nèi)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全要素生產(chǎn)效率指數(shù)呈現(xiàn)倒U型，技術(shù)進(jìn)步（基準(zhǔn)技術(shù)）的變化與全要素生產(chǎn)率呈現(xiàn)相同的趨勢(shì)，規(guī)模效率沒(méi)有呈現(xiàn)明顯變動(dòng)。微觀平均來(lái)看，全要素生產(chǎn)效率提升最快的是福建省，下降最快的是河南省。通過(guò)結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)醫(yī)改政策對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率的提高起著牽引作用?！娟P(guān)鍵詞】醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；效率；DEA Malmquist指數(shù)

引言

自2009年實(shí)施新醫(yī)改以來(lái)我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)不僅在資金投入方面實(shí)現(xiàn)了逐年增加，而且在規(guī)模方面也有所擴(kuò)大。然而，嚴(yán)峻的現(xiàn)實(shí)是：醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的速度相對(duì)于人們醫(yī)療需求的增長(zhǎng)速度仍較為滯后。這種“滯后”主要表現(xiàn)為兩個(gè)方面，即“質(zhì)”的提升層面與“量”的擴(kuò)大層面。在這一現(xiàn)實(shí)背景下，運(yùn)用科學(xué)的方法研究中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的效率已經(jīng)不僅僅是一個(gè)理論問(wèn)題，而且更加具有現(xiàn)實(shí)意義。

雖然對(duì)于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率的主張?jiān)?jīng)在學(xué)術(shù)界有過(guò)爭(zhēng)議，但目前學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為在稀有的公共資源投入下公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須做到效率與公益兼顧，關(guān)于效率與公益的關(guān)系也有國(guó)內(nèi)學(xué)者進(jìn)行過(guò)論證。20世紀(jì)80代開(kāi)始，國(guó)外一些國(guó)家和地區(qū)，陸續(xù)開(kāi)始運(yùn)用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析（DEA）方法研究具有多投入與多產(chǎn)出特征的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的效率，通過(guò)衡量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性、有效性、技術(shù)效率、純技術(shù)效率、規(guī)模效率、配置效率以及患者的滿(mǎn)意度等內(nèi)容統(tǒng)一測(cè)度不同性質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效率。例如Grosskopf等人依據(jù)DEA方法在1987年對(duì)加利福尼亞市22家公立醫(yī)院和60家私人非營(yíng)利醫(yī)院（NFP）的相對(duì)效率進(jìn)行了評(píng)價(jià)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：醫(yī)院的所有權(quán)性質(zhì)會(huì)影響到醫(yī)院的效率。公立醫(yī)院與私人非營(yíng)利醫(yī)院之間擁有不同的最佳生產(chǎn)前沿面；并且較私人非營(yíng)利醫(yī)院，公立醫(yī)院或許投入的資源相對(duì)更少。[1]Oliver Tiemann與Jonas Schreyogg在2009年的研究得出了相似的結(jié)論。[2]國(guó)外關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效率問(wèn)題的研究已經(jīng)較為成熟，其研究的重點(diǎn)內(nèi)容包括評(píng)價(jià)方法的改進(jìn)、指標(biāo)體系的建設(shè)以及提高效率的措施等，研究的結(jié)論也包含方方面面。

國(guó)內(nèi)關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率的研究經(jīng)過(guò)對(duì)文獻(xiàn)的初步整理可以分為如下四個(gè)方面：第一個(gè)方面是對(duì)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率差異的研究，第二個(gè)方面是對(duì)影響醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效率的因素進(jìn)行研究，第三個(gè)方面是對(duì)投入與產(chǎn)出指標(biāo)的目標(biāo)值（映射值）和實(shí)際值的差異進(jìn)行著重分析，第四個(gè)方面是對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題著力于對(duì)策措施的研究。有研究表明：2007—2011年間全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全要素生產(chǎn)率總體上升是因?yàn)榧夹g(shù)進(jìn)步與創(chuàng)新的推動(dòng)，而非來(lái)源于組織管理水平的提高；影響醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效率的因素是多種多樣的。有的研究表明醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（公立或者私人所有）的性質(zhì)會(huì)影響到其運(yùn)行效率；有的研究表明籌資問(wèn)題、支付體系問(wèn)題以及管理問(wèn)題等也會(huì)左右醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)效率；第一個(gè)問(wèn)題涉及醫(yī)院得以運(yùn)行的基本財(cái)政基礎(chǔ)；第二個(gè)問(wèn)題涉及公立醫(yī)院的第一屬性即公益性；第三個(gè)問(wèn)題則涉及公立醫(yī)院的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)能力。

文獻(xiàn)中政策對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率影響的研究較少涉及，基于此，本研究利用DEA-Malmquist方法基于2009—2013年相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，對(duì)我國(guó)各省份的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)效率進(jìn)行實(shí)證分析，以期考察政策和不同的市場(chǎng)環(huán)境對(duì)效率的影響。

1　方法、數(shù)據(jù)及指標(biāo)

1.1方法

本研究采用非參數(shù)的DEA Malmquist指數(shù)來(lái)計(jì)算和分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全要素生產(chǎn)率及其分解指數(shù)，它測(cè)量的是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從年份t到t + 1的效率變化，通常以某種距離函數(shù)的形式來(lái)表示，若參考t年份的技術(shù)

如果以t+1年份的技術(shù)作參考，則為

其中，dt（xt，yt）、dt+1（xt，yt）分別表示t年份以t和t + 1的技術(shù)作為參考的距離函數(shù)，而dt（xt+1，yt+1）、dt+1（xt+1，yt+1）則表示t + 1年份分別用t和t + 1的技術(shù)作為參考的距離函數(shù)，依據(jù)F?re、Grosskopf和Weber等人的工作，為避免強(qiáng)加的約素和對(duì)參考技術(shù)的隨意選擇，取二者的幾何平均數(shù)作為t到t + 1年份的Malmquist指數(shù)，即

上式可以進(jìn)一步處理如下：

式（4）等式右邊的第一部分測(cè)量的是從t到t + 1年份的技術(shù)效率（或管理效率）的變化（TEC），第二部分則是技術(shù)變化或者說(shuō)生產(chǎn)前沿面在兩個(gè)年份之間的移動(dòng)（TC）?？紤]到規(guī)模效率，第一部分分解為純技術(shù)效率的變化（PTEC）和規(guī)模效率的變化（SEC）。

其中，M是Malmquist指數(shù)，TEC是管理效率的變化，TC是技術(shù)進(jìn)步，PTEC、SEC分別表示純技術(shù)效率變化和規(guī)模效率的變化。

1.2數(shù)據(jù)來(lái)源與指標(biāo)

研究數(shù)據(jù)來(lái)源于中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布的2010—2014年的《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》，以全國(guó)31個(gè)省、自治區(qū)與直轄市的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為研究樣本。在文獻(xiàn)分析和專(zhuān)家咨詢(xún)的基礎(chǔ)上確定評(píng)價(jià)指標(biāo)（見(jiàn)表1）。

表1　醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效率評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3指標(biāo)處理

進(jìn)行DEA-Malmquist指數(shù)計(jì)算時(shí)，出于完整性的考慮，一些指標(biāo)雖然相關(guān)性比較大，但表征的內(nèi)容不能相互替代，如果依據(jù)相關(guān)性進(jìn)行刪減，將嚴(yán)重影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。同時(shí)，因?yàn)閰⑴c計(jì)算的決策單元數(shù)對(duì)指標(biāo)的限制，無(wú)論是投入還是產(chǎn)出指標(biāo)，不能太多。因此，在不丟失重要評(píng)價(jià)信息的條件下分別對(duì)投入和產(chǎn)出指標(biāo)進(jìn)行因子分析以進(jìn)行簡(jiǎn)化。

（1）因子分析適宜性檢驗(yàn)

在因子分析之前要進(jìn)行適宜性檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果示于表2，由表2的結(jié)果可知，無(wú)論是投入指標(biāo)還是產(chǎn)出指標(biāo)，KMO值都在0．8以上，巴特利球體檢驗(yàn)也都拒絕了相關(guān)矩陣是單位陣的原假設(shè)，對(duì)于因子分析都是十分適宜的。

表2　指標(biāo)因子分析適宜性檢驗(yàn)結(jié)果

（2）因子個(gè)數(shù)的確定和因子得分處理

本研究因子分析的目的是在不損失主要評(píng)價(jià)信息的條件下分別對(duì)投入和產(chǎn)出指標(biāo)進(jìn)行化簡(jiǎn)，因此沒(méi)有考慮因子的命名。表3和圖1是因子分析的部分結(jié)果。①

表3　因子的方差解釋貢獻(xiàn)率

圖1　投入和產(chǎn)出指標(biāo)的因子分析

綜合考慮因子分析的結(jié)果（表3和圖1等），投入指標(biāo)和產(chǎn)出指標(biāo)，均確定用兩個(gè)因子進(jìn)行替代。投入的兩個(gè)因子可以解釋原始8個(gè)投入指標(biāo)方差變異的95.6%；產(chǎn)出的兩個(gè)因子可以解釋7個(gè)產(chǎn)出指標(biāo)的96.9%。

由于DEA在計(jì)算效率時(shí)無(wú)論投入還是產(chǎn)出，不允許有小于等于零的指標(biāo)，四個(gè)因子的得分在進(jìn)入效率計(jì)算之前依據(jù)下式進(jìn)行正向化處理：

式中，smax和smin分別是同一個(gè)因子的最高和最低得分，s是因子分析中的因子得分，Sstd是正向處理后的因子得分。

2　Malmquist指數(shù)結(jié)果與分析

2.1地區(qū)Malmquist指數(shù)及其分解

表4和圖2中分別給出的是2009—2013年我國(guó)31個(gè)地區(qū)全要素生產(chǎn)指數(shù)及其分解指數(shù)按照地區(qū)和按照年份的平均值。其中全要素生產(chǎn)效率平均值大于1共13個(gè)地區(qū)，占到?jīng)Q策單元總數(shù)的41.9%。全要素生產(chǎn)率平均增幅最大是福建，通過(guò)對(duì)投入和產(chǎn)出的數(shù)據(jù)分析可以發(fā)現(xiàn)，與其他省份相比，該省十分重視醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和科技創(chuàng)新，每年給予衛(wèi)生事業(yè)財(cái)政撥款的增幅較大。在資源配置上，福建省2009—2013年間專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員占衛(wèi)生人員的比重不斷增加。在市場(chǎng)培育方面，福建省積極鼓勵(lì)民營(yíng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展，制定相關(guān)政策，堅(jiān)持對(duì)民營(yíng)與非民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一視同仁、平等對(duì)待的原則，加大對(duì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的扶持力度，鼓勵(lì)民營(yíng)資本興辦各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這些因素聯(lián)合促成了福建醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率位于全國(guó)的前沿。

表4　醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)Malmquist指數(shù)及其分解指數(shù)的地區(qū)均值

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率2009—2013年環(huán)比均值最低的是河南省，每年平均環(huán)比下降率8.3%。其技術(shù)效率指數(shù)分解值在考察年份的均值為0.917，純技術(shù)效率指數(shù)與規(guī)模效率指數(shù)均為1.000。最直接的原因是河南省屬于中部地區(qū)的農(nóng)業(yè)大省，對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的資金與人才投入相對(duì)較少。經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的北京、江蘇、山東等地區(qū)的公立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全要素生產(chǎn)率指數(shù)在考察年份平均較低。他們雖然擁有著雄厚財(cái)力支持，但是隨著其醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)模的不斷增長(zhǎng)，與純技術(shù)效率有關(guān)的管理及制度問(wèn)題成為影響醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全要素生產(chǎn)率的主要問(wèn)題。同時(shí)他們均是城鎮(zhèn)化與老齡化進(jìn)程較快的地區(qū)，醫(yī)療需求增長(zhǎng)較快。因?yàn)榻?jīng)濟(jì)發(fā)展起步早，人們的醫(yī)療保健意識(shí)強(qiáng)，與較不發(fā)達(dá)地區(qū)相比，更加注重生命健康，更容易出現(xiàn)自愿性的“小病大治”、“無(wú)病求醫(yī)”以及“過(guò)度醫(yī)療”等問(wèn)題。這些不必要的醫(yī)療需求在某種程度上會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

圖2　2009—2013年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效率變化

2.2全國(guó)Malmquist指數(shù)平均趨勢(shì)及分析

通過(guò)觀察圖2可以直觀看出全要素生產(chǎn)率指數(shù)及其分解指數(shù)的趨勢(shì)變動(dòng)情況。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全要素生產(chǎn)率平均而言，經(jīng)歷了下降、上升、上升又下降的過(guò)程，最大值為1.006，最小值為0.982。從其指數(shù)分解情況能夠看出：技術(shù)進(jìn)步指數(shù)與全要素生產(chǎn)率的變動(dòng)規(guī)律相似；純技術(shù)效率指數(shù)呈現(xiàn)上升、下降、上升又下降這樣一個(gè)異于全要素生產(chǎn)率的變化特征，其最大值為1.016，最小值為0.992；規(guī)模效率指數(shù)雖有變動(dòng)，但波動(dòng)不大。

2009年是醫(yī)改的元年，在這一年中共中央、國(guó)務(wù)院頒布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，國(guó)務(wù)院頒布了《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009—2011年）》，這些政策開(kāi)啟了我國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革。為了配合我國(guó)醫(yī)藥體制的改革，我國(guó)政府與相關(guān)部門(mén)于2009年8月份起又陸續(xù)發(fā)布了一系列相關(guān)文件。這些政策旨在全面加強(qiáng)基本公共衛(wèi)生和重大疾病防治，進(jìn)一步完善基層醫(yī)療服務(wù)體系，推動(dòng)“醫(yī)藥分開(kāi)”，加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障體系建設(shè)以緩解群眾“看病難、看病貴”的壓力。除此之外，2010年醫(yī)藥行業(yè)出臺(tái)的一系列政策發(fā)揮了重要作用。這些政策主要包括2月11日衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》；4月6日國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2010年度主要工作安排》；6月份發(fā)改委發(fā)布《重大級(jí)通用名藥物品種產(chǎn)業(yè)化專(zhuān)項(xiàng)》等等。這些政策的聯(lián)合作用引起管理效率和相對(duì)技術(shù)前沿面的上述變動(dòng)，至于具體的機(jī)理，有待于更多年份數(shù)據(jù)的實(shí)證。

3　研究結(jié)論與建議

對(duì)我國(guó)31個(gè)省、直轄市與自治區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效率變動(dòng)研究顯示：平均來(lái)看，2009—2013年期間，全要素生產(chǎn)率的變動(dòng)主要由基準(zhǔn)技術(shù)的變化引起，規(guī)模效率雖有波動(dòng)，但并不明顯。體現(xiàn)管理水平的純技術(shù)效率在2009—2011年期間變動(dòng)明顯，這說(shuō)明醫(yī)改相關(guān)的政策對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理效率起著直接的牽引作用，但對(duì)規(guī)模效率似乎沒(méi)有太大影響。因此，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理而言，在進(jìn)行醫(yī)改頂層設(shè)計(jì)時(shí)，為了提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理效率，需要相應(yīng)政策的牽引。各省份依據(jù)客觀的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，適度增加衛(wèi)生事業(yè)投入，為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)購(gòu)置診療設(shè)備、開(kāi)展學(xué)術(shù)研究、引進(jìn)與培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)人員等工作提供充足的資金保障，這將直接影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平，決定作為技術(shù)基準(zhǔn)的生產(chǎn)前沿面的升降。同時(shí)引導(dǎo)民間資本投資衛(wèi)生事業(yè)，鼓勵(lì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展?，F(xiàn)階段，有條件的省份應(yīng)該積極借鑒福建的經(jīng)驗(yàn)，引導(dǎo)民間資本有序進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，鼓勵(lì)其興辦各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，培育成熟的市場(chǎng)環(huán)境。

注釋?zhuān)?/p>

①限于篇幅，其他結(jié)果未在文中呈現(xiàn)，有需要的讀者可以向作者索取。

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（責(zé)任編輯丁平）

Analysis on the Dynamic Efficiency of Chinese Hospital Sector in Health Care Reform

LI Ying, CAO Li-ping
（Zhou Enlai School of Government, Nankai University, Tianjin300071, China）

Abstract：The present work provides a study of the dynamic efficiency of Chinese hospital sectors, in which data from 31 regions over the period of 2009 to 2013 are estimated and analyzed.Research results are: the total factor production index shows an inverted U shape in general; the technological change (benchmark technology) shows the same change trend with total factor productivity; and scale efficiency shows no obvious change.In the micro on average, Fujian province increased fastest in total factor productivity, while Henan province decreased fastest.Analysis of research results indicates that the policy of health care reform raises the efficiency of hospital sectors.

Key words：hospital sector; efficiency; DEA Malmquist Index

作者簡(jiǎn)介：李瑛（1968—），女，山東煙臺(tái)人，副教授，主要從事組織績(jī)效評(píng)估和計(jì)量方法研究；曹立萍（1988—），女，山東臨沂人，碩士研究生，主要從事組織績(jī)效評(píng)估研究。

收稿日期：2015-11-10

【中圖分類(lèi)號(hào)】F224.5

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1674-2362（2016）02-0010-04