常平平

（江蘇省揚(yáng)州商務(wù)高等職業(yè)學(xué)校，江蘇 揚(yáng)州 225009）

國內(nèi)外醫(yī)養(yǎng)融合研究與發(fā)展現(xiàn)狀綜述

常平平

（江蘇省揚(yáng)州商務(wù)高等職業(yè)學(xué)校，江蘇 揚(yáng)州 225009）

人口老齡化的加速，是一個(gè)全球共同面臨的社會(huì)問題，養(yǎng)老問題也成了社會(huì)所面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老模式備受關(guān)注，成為各界研究熱點(diǎn)。一些發(fā)達(dá)國家早在20世紀(jì)就開始著手開展社會(huì)照護(hù)服務(wù)與健康服務(wù)一體化（類似于我國2013年提出的醫(yī)養(yǎng)融合）方面的改革實(shí)踐，比較典型的有：美國PACE計(jì)劃、日本長期介護(hù)保險(xiǎn)、英國綜合照料項(xiàng)目和荷蘭護(hù)理醫(yī)師主導(dǎo)等。隨著近幾年我國老齡化的加劇，國內(nèi)逐漸意識(shí)到醫(yī)養(yǎng)融合的重要性，并通過地方試點(diǎn)，取得了一定的成效。

醫(yī)養(yǎng)融合；PACE；長期介護(hù)；綜合照料；護(hù)理醫(yī)師

①截至2015年底，全國60歲及以上老年人口22200萬人，占總?cè)丝诘?6．1%，其中65歲及以上人口14386萬人，占總?cè)丝诘?0．5%。人口老化加速，傳統(tǒng)的醫(yī)養(yǎng)分離導(dǎo)致了供需失衡，醫(yī)養(yǎng)改革勢(shì)在必行。國務(wù)院于2013年適時(shí)提出了《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》，指出要“積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)的結(jié)合，推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展，各地要促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)和居民家庭。”首次正式提出了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式。同年國務(wù)院發(fā)布了《國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)也發(fā)展的若干意見》，指出要推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的融合發(fā)展。2015年，國務(wù)院發(fā)布了《國務(wù)院關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》，指出了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的基本原則、發(fā)展目標(biāo)、任務(wù)等，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展。

一、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”內(nèi)涵界定

2005年由郭東②等學(xué)者首次提出“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，國務(wù)院于2013年正式提出“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”發(fā)展。所謂 “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”就是指醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療康復(fù)保健服務(wù)和生活照護(hù)、精神心理、文化活動(dòng)等服務(wù)的“醫(yī)養(yǎng)一體化”發(fā)展模式，從而解決醫(yī)養(yǎng)失衡，實(shí)現(xiàn)社會(huì)資源合理配置。因此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合可以理解為“醫(yī)養(yǎng)融合”。

將醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)供給方式實(shí)踐，都被界定為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的范疇。

二、國外醫(yī)養(yǎng)融合研究現(xiàn)狀

一些發(fā)達(dá)國家早在20世紀(jì)就開始著手開展社會(huì)照護(hù)服務(wù)與健康服務(wù)一體化（類似于我國2013年提出的醫(yī)養(yǎng)融合）方面的改革實(shí)踐，比較典型的有：美國PACE計(jì)劃、日本長期介護(hù)保險(xiǎn)、英國綜合照料項(xiàng)目和荷蘭護(hù)理醫(yī)師主導(dǎo)等。

1、美國PACE計(jì)劃

美國于1997年出臺(tái)《平衡預(yù)算法案》正式提出PACE（program of all inclusive care for the elderly, PCE）計(jì)劃，即全方位養(yǎng)老服務(wù)。PACE項(xiàng)目建立在醫(yī)療保險(xiǎn)制度基礎(chǔ)上，為體弱多病的老年人提供全面的醫(yī)療相關(guān)服務(wù)，主要包括急病診治、住院治療、醫(yī)療護(hù)理等服務(wù)。是一種新型社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)模式。其服務(wù)對(duì)象為機(jī)構(gòu)養(yǎng)老中的失能、半失能老年人、55周歲以上需要醫(yī)療服務(wù)、衛(wèi)生護(hù)理服務(wù)等的老人。

2、日本長期介護(hù)保險(xiǎn)

早在1978年，日本就已進(jìn)入老齡化，為了解決養(yǎng)老問題，政府先后出臺(tái)很多政策，逐步修訂，最終于2000年4月正式實(shí)施介護(hù)保險(xiǎn)制度，把介護(hù)保險(xiǎn)與年金一同作為政府強(qiáng)制性的社會(huì)保障制度。介護(hù)保險(xiǎn)側(cè)重于老年人身體機(jī)能衰退時(shí)能通過享受介護(hù)服務(wù)從而保障其生活質(zhì)量。日本介護(hù)保險(xiǎn)制度規(guī)定65歲以上老年人，或者40歲以上但患有早期癡呆、腦血管病、肌肉萎縮性側(cè)索硬化癥等15種疾病的人群，都可以向所在地政府申請(qǐng)使用介護(hù)保險(xiǎn)。介護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)主要有兩種服務(wù)類型：一種是在宅服務(wù)，另外一種是設(shè)施服務(wù)。2011年大約有20%左右65歲以上的日本老人享受到了各類介護(hù)服務(wù)。

3、英國綜合照料

英國愛爾蘭最先實(shí)施綜合照料模式，該模式是一種旨在提高管理效率、實(shí)現(xiàn)碎片化服務(wù)整合的服務(wù)方式，從而能運(yùn)用較少資源達(dá)到效率最大化。該模式針對(duì)具有相似需求的群體提供多方位、計(jì)劃詳細(xì)的照料和服務(wù)。醫(yī)療和社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)共同協(xié)作，提供急性醫(yī)療照護(hù)、社會(huì)照護(hù)、長期照護(hù)、交通食宿等服務(wù)。綜合照料包括健康服務(wù)機(jī)構(gòu)、團(tuán)體之間競爭與合作方面的橫向整合，以及服務(wù)內(nèi)容上從初級(jí)護(hù)理到專門護(hù)理再到持續(xù)護(hù)理的綜合整合。綜合照料能將分割的體系進(jìn)行結(jié)構(gòu)性整合，并將其轉(zhuǎn)變成具有示范效應(yīng)的供給系統(tǒng)。

4、荷蘭護(hù)理醫(yī)師主導(dǎo)

護(hù)理醫(yī)師在老年人醫(yī)療護(hù)理方面具有獨(dú)立的專業(yè)權(quán)威，其扮演的角色介于住院醫(yī)生和家庭醫(yī)生之間，并承擔(dān)著很大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理醫(yī)師團(tuán)隊(duì)和物理治療時(shí)、語言治療師、營養(yǎng)師、心理學(xué)專家等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同組成老年護(hù)理專業(yè)團(tuán)隊(duì)，共同承擔(dān)對(duì)應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

三、我國醫(yī)養(yǎng)融合研究現(xiàn)狀

我國醫(yī)養(yǎng)融合起步較晚，隨著近幾年我國老齡化的加劇，國內(nèi)逐漸有學(xué)者開始研究醫(yī)養(yǎng)融合，主要集中在對(duì)醫(yī)養(yǎng)融合在試點(diǎn)實(shí)踐存在問題、取得成效、相應(yīng)對(duì)策等方面。我國醫(yī)養(yǎng)融合的主要試點(diǎn)形式有：以合肥濱湖醫(yī)院、重慶青杠老年護(hù)養(yǎng)中心、長沙精神病院等為代表的在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；以長沙第一福利院、青島福山養(yǎng)老公寓為代表的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；以?？谄沼H嚴(yán)老服務(wù)宗信為代表的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作運(yùn)行。我國很多試點(diǎn)城市采取各具特色的醫(yī)養(yǎng)融合形式，比較有代表性的有以下幾個(gè)典型案例。

1、上海推行多樣化的醫(yī)養(yǎng)融合模式

上?，F(xiàn)已推行醫(yī)養(yǎng)融合多樣化的養(yǎng)老模式。具體分為：以虹口川北街道敬老院為代表的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；以紅日養(yǎng)老院為代表的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作；以虬江老年護(hù)理院為代表的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老床位。在一定程度上緩和了醫(yī)養(yǎng)矛盾。

近幾年上海出臺(tái)了一系列政策扶持醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展，較為典型的為2015年8月4日，上海市印發(fā)的《關(guān)于全面推進(jìn)本市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見》。提出推進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展、促進(jìn)社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展、發(fā)展專業(yè)的老年醫(yī)療護(hù)理、加強(qiáng)老年康復(fù)與中醫(yī)藥服務(wù)等具體措施。要求各區(qū)縣要按照《上海市養(yǎng)老設(shè)施布局專項(xiàng)規(guī)劃（2013-2020年）》和《上海市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃（2011-2020年）》明確的目標(biāo)要求，加強(qiáng)養(yǎng)老設(shè)施與醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施的統(tǒng)籌，全面推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展。在強(qiáng)化老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估，加強(qiáng)人才培養(yǎng)，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障，健全工作機(jī)制，完善激勵(lì)機(jī)制，加強(qiáng)督促檢查開展工作。

2、蘇州實(shí)施機(jī)構(gòu)、社區(qū)和居家三層次醫(yī)養(yǎng)融合模式

蘇州養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)走在全國的前列，其中滄浪區(qū)“虛擬養(yǎng)老院”和民營養(yǎng)老護(hù)理院分別開啟了居家養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的先河。蘇州近幾年相繼出臺(tái)了很多措施，輔助醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展。特別是2015年8月出臺(tái)的《關(guān)于加快發(fā)展醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老服務(wù)的實(shí)施意見》，從制度層面打通了醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)之間的融通渠道，正式開啟了建設(shè)蘇州醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老服務(wù)體系的快速發(fā)展。其發(fā)展經(jīng)驗(yàn)總結(jié)為：醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展立足于老年人需求；政府主導(dǎo)推動(dòng)其發(fā)展；興辦護(hù)理院、促進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型；建設(shè)機(jī)構(gòu)、社區(qū)、居家三位一體的無縫體系。

蘇州倡導(dǎo)醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展至今，政府、機(jī)構(gòu)、團(tuán)體等各級(jí)組織積極參與，基本形成了機(jī)構(gòu)、社區(qū)和居家三層次醫(yī)養(yǎng)融合模式。機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)融合以康復(fù)、慢性病人或失能老年人為主要服務(wù)對(duì)象。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合以社區(qū)日間照料中心、農(nóng)村老年關(guān)愛之家和社區(qū)托老所為服務(wù)主體，為本社區(qū)內(nèi)老年人提供服務(wù)。居家醫(yī)養(yǎng)融合主要面向散居老年人提供服務(wù)，如昆山市于2012年全面實(shí)施家庭醫(yī)生制度，為老年人提供健康管理等服務(wù)。

3、青島推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展

青島是較早進(jìn)入人口老齡化的城市之一。青島圍繞老有頤養(yǎng)、病有良醫(yī)的目標(biāo)，提出打造國際健康城市，加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合頂層設(shè)計(jì)，建立了“政府主導(dǎo)、部門負(fù)責(zé)、融合發(fā)展、全面覆蓋”的服務(wù)模式，初步實(shí)現(xiàn)了醫(yī)、養(yǎng)、康、護(hù)一條龍服務(wù)。

青島市建立了“醫(yī)中有養(yǎng)，養(yǎng)中有醫(yī)，醫(yī)聯(lián)結(jié)合，養(yǎng)醫(yī)簽約、兩院一體、居家巡診”六種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。醫(yī)中有養(yǎng)：鼓勵(lì)二、三級(jí)公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型為老年醫(yī)院、護(hù)理院或開設(shè)老年專護(hù)病房，提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型醫(yī)護(hù)服務(wù)，形成層次清晰、分工明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)新體系。養(yǎng)中有醫(yī)：在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中建醫(yī)療機(jī)構(gòu)，共同開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。醫(yī)聯(lián)結(jié)合：大型公立醫(yī)院與社會(huì)辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)聯(lián)體，是青島市在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中有益嘗試。對(duì)于沒有條件辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，由醫(yī)院承擔(dān)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)。

四、國內(nèi)外醫(yī)養(yǎng)融合研究成果評(píng)估及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

通過上述對(duì)國內(nèi)外有關(guān)醫(yī)養(yǎng)融合的研究與發(fā)展綜述，可以得知，國外醫(yī)養(yǎng)融合起步較早，研究較為深入，開創(chuàng)了很多“特色”的醫(yī)養(yǎng)融合項(xiàng)目及相關(guān)制度模式。國內(nèi)醫(yī)養(yǎng)融合起步較遲，尚處于探索期，在發(fā)展過程中有些城市獨(dú)創(chuàng)了自己的“特色”模式，走在全國的前列，值得其他城市借鑒。綜述國內(nèi)外特色發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，主要有以下共同點(diǎn)：

1、全方位制度保障

國外政府及我國個(gè)別走在前列的城市在醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展方面都提供了全方位制度保障。涵蓋了法律、政策、預(yù)算、設(shè)施等方面。日本先后出臺(tái)了一系列規(guī)范性、引導(dǎo)性法律規(guī)范。從2000年開始推行了介護(hù)保護(hù)法，采取護(hù)理保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)并列政策，個(gè)人與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)費(fèi)用。英國出臺(tái)了《國民健康服務(wù)法》、《國民保健法》、《全民健康與社區(qū)照顧法案》等系列法律制度，將老年服務(wù)領(lǐng)域的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和具體細(xì)則上升到了法律層面。

2、多元化主體參與

國外養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域呈現(xiàn)多元化主體參與的良好態(tài)勢(shì)。政府公共機(jī)構(gòu)、私營單位、慈善機(jī)構(gòu)等各項(xiàng)組織主體共同參與醫(yī)養(yǎng)服務(wù)中。以英國為代表倡導(dǎo)的“整合性”照料模式，立足于老年人各項(xiàng)需求，構(gòu)建對(duì)應(yīng)的整體性組織體系，涵蓋臨時(shí)及長期醫(yī)療照護(hù)、社會(huì)照顧、社會(huì)活動(dòng)等各項(xiàng)服務(wù)。荷蘭社區(qū)涵蓋了醫(yī)護(hù)、餐飲、保健、康復(fù)等服務(wù)，承擔(dān)著醫(yī)療保健與照顧服務(wù)的功能。居家護(hù)理是荷蘭社區(qū)保健的特色。

3、差異化服務(wù)體系

針對(duì)老年人的身體狀況、身心需求、支付能力等具體情況，國外很多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行分類整合，實(shí)施分離服務(wù)管理，提供多層次、差異化、個(gè)性化服務(wù)。荷蘭的老年護(hù)理服務(wù)根據(jù)老年人需求狀況分為初級(jí)至高級(jí)不等共十個(gè)等級(jí)。美國的養(yǎng)老、醫(yī)療服務(wù)實(shí)行分類管理，PACE為機(jī)構(gòu)養(yǎng)老中的失能、半失能老年人、55周歲以上需要醫(yī)療服務(wù)、衛(wèi)生護(hù)理服務(wù)等的老人。還有長期急診護(hù)理（LTAC）和長期護(hù)理院（LTCH）。日本對(duì)老年全體實(shí)行分級(jí)護(hù)理，包括低收費(fèi)、護(hù)理及特別護(hù)理老年人福利院等。

4、常態(tài)化評(píng)估機(jī)制

國外對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的評(píng)估實(shí)行隨機(jī)、動(dòng)態(tài)管理，實(shí)現(xiàn)了真正的常態(tài)化評(píng)估。具體評(píng)估由政府或第三方主導(dǎo)，綜合運(yùn)用評(píng)估工具和媒介手段，開展客觀、公平、公正、公開評(píng)估，并開設(shè)獎(jiǎng)懲機(jī)制，便于公眾理性選擇服務(wù)機(jī)構(gòu)。美國醫(yī)療保健和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（CMS）對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展定期評(píng)估排名，并要求養(yǎng)老機(jī)構(gòu)定期公布相關(guān)數(shù)據(jù)及指標(biāo)。

五、國內(nèi)醫(yī)養(yǎng)融合新模式展望

隨著時(shí)代的進(jìn)步，老年人不僅需求醫(yī)療保健等物質(zhì)條件，同時(shí)也需求娛樂、旅游、等興趣愛好方面的精神文化。我國各地老齡部門及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)從實(shí)際出發(fā)，積極探究，勇于實(shí)踐，在居家、社區(qū)、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新了循環(huán)式養(yǎng)老、候鳥式養(yǎng)老、異地養(yǎng)老、旅游養(yǎng)老、體育養(yǎng)老、醫(yī)養(yǎng)旅居養(yǎng)老等養(yǎng)老模式，并取得了一定的成效，值得借鑒。

注釋

①中華人民共和國民政部2015年社會(huì)服務(wù)發(fā)展 統(tǒng) 計(jì) 公 報(bào) http://www．mca．gov．cn/article/sj/ tjgb/201607/20160700001136．shtml

②《國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)》, 2005(21):43-44

[1] 戴衛(wèi)東,著．中國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度構(gòu)建研究[M]．人民出版社,2012．

[2] 賈記超．淺析我國養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)現(xiàn)狀及完善對(duì)策[J]．知識(shí)經(jīng)濟(jì),2016(17)．

[3] 張琪,欒海英,張棟．北京市老年人“以房養(yǎng)老”意愿及影響因素分析[J]． 調(diào)研世界,2015(11)．

（責(zé)任編輯：劉 康）

2016年度揚(yáng)州市社科研究課題暨《揚(yáng)州藍(lán)皮書》研究課題，揚(yáng)州“特色”醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展研究，項(xiàng)目編號(hào)：2016040601。