邵嫻　劉靜　任靜　安麗　吳軍娜　周文靜　岳婷

050011　河北省石家莊市第四醫(yī)院

?

·論著·

右美托咪啶預(yù)防婦科腹腔鏡手術(shù)患者全麻蘇醒期心血管反應(yīng)的臨床觀察

邵嫻劉靜任靜安麗吳軍娜周文靜岳婷

050011河北省石家莊市第四醫(yī)院

【摘要】目的評(píng)價(jià)右美托咪啶對(duì)預(yù)防婦科腹腔鏡手術(shù)患者拔管時(shí)心血管反應(yīng)的有效性。方法擇期60例婦科手術(shù)患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將其隨機(jī)分為對(duì)照組(C組)和右美托咪啶組(D組)，每組30例。2組均采用全憑靜脈麻醉，D組患者在手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈泵注0.5 μg/kg的右美托咪啶，藥物需要靜脈輸注10 min。C組輸注0.9%氯化鈉溶液。手術(shù)結(jié)束縫皮前停用靜脈麻醉藥,手控誘導(dǎo)呼吸。分別于入室后誘導(dǎo)前(T0)、拔管后1 min(T1)、3 min(T2)、5 min(T3)時(shí)記錄MAP、HR,頸內(nèi)靜脈采血，于以上各時(shí)點(diǎn)測(cè)定血漿腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)濃度。 結(jié)果與T0時(shí)比較，2組患者在T1、T2時(shí)MAP、HR有不同程度的升高，C組較D組相比明顯升高(P<0.05)；D組與拔管前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；C組在T3時(shí)MAP、HR明顯下降；2組患者M(jìn)AP、HR 與T0比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與T0時(shí)比較,兩組患者各時(shí)點(diǎn)血漿NE濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);C組在T1、T2、T3時(shí)血漿E濃度升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；D組各時(shí)點(diǎn)血漿E濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 結(jié)論手術(shù)結(jié)束前30 min單次靜脈泵注右美托咪啶0.5 μg/kg可有效預(yù)防全麻拔管時(shí)的心血管反應(yīng)，提高全麻蘇醒期的質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】右美托咪啶；婦科外科手術(shù)；插管法，氣管內(nèi)；心血管反應(yīng)；腹腔內(nèi)

腹腔鏡手術(shù)作為一項(xiàng)新技術(shù)在婦科的應(yīng)用越來廣泛。因其手術(shù)時(shí)間短，故要求全身麻醉藥代謝快，無藥物蓄積，手術(shù)結(jié)束后意識(shí)和呼吸可快速恢復(fù)，為患者順利拔管創(chuàng)造條件?；谒幋鷦?dòng)力學(xué)而設(shè)計(jì)的丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靶控輸注符合婦科短小手術(shù)的需求。由于丙泊酚和瑞芬太尼的超短效特點(diǎn), 在停藥不久后常產(chǎn)生一個(gè)“痛覺缺失期”,從而使全麻蘇醒期機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)。減少麻醉蘇醒期心血管反應(yīng)對(duì)于保證患者手術(shù)和麻醉安全及降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生起到重要作用。Aksu等[1]研究發(fā)現(xiàn)，在全身麻醉拔管前靜脈應(yīng)用0.5 μg/kg的右美托咪啶，可提高心血管的穩(wěn)定性,減少拔管反射,而沒有出現(xiàn)明顯的呼吸抑制。本研究擬評(píng)價(jià)對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)患者全麻蘇醒期應(yīng)用右美托咪啶的有效性，為臨床提供一種新的安全可靠的拔管方法。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2014年3～5月我院擇期60例婦科手術(shù)患者，年齡20～45歲；體重50～75 kg，美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，無重要器官功能損害，無心臟傳導(dǎo)阻滯病史。隨機(jī)將其分為2組，對(duì)照組(C組)和右美托咪啶組(D組)，每組30例。2組患者年齡、身高、體重比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表12組患者一般情況比較

組別年齡(歲)身高(cm)體重(kg)C組30.8±6.8160.0±9.058.2±4.3D組30.6±6.3158.0±9.555.0±4.1

1.2方法入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)和心率(HR)。建立外周靜脈通道，輸注乳酸鈉林格氏液。局麻下行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管，用于有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。行右頸內(nèi)靜脈穿刺，緩慢滴注0.9%氯化鈉溶液。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射芬太尼2～4 μg/kg、咪唑安定0.1～0.15 mg/kg、異丙酚2～2.5 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15～0.2 mg/kg，氣管插管后改為機(jī)械通氣，設(shè)定通氣頻率10～12次/min，潮氣量8～10 ml/kg,維持PetCO2在35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。麻醉維持：采用TIVA麻醉，靜脈輸注異丙酚4～6 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1,間斷靜脈注射順阿曲庫銨2 mg維持肌松。D組患者在手術(shù)結(jié)束前30 min 靜脈應(yīng)用0.5 μg/kg的右美托咪啶，藥物輸注時(shí)間為10 min 。C 組以同樣方式輸注0.9%氯化鈉溶液。此時(shí)停用阿曲庫銨，縫合皮膚時(shí)停用異丙酚和瑞芬太尼。術(shù)中患者HR<50次/min，應(yīng)用阿托品0.5 mg，收縮壓絕對(duì)值<80 mm Hg或平均動(dòng)脈壓(MAP)低于基礎(chǔ)值的20%應(yīng)用麻黃素10 mg。術(shù)畢待患者蘇醒(呼之睜眼)、自主呼吸恢復(fù)到潮氣量>350 ml，呼吸頻率>10次/min，呼吸空氣SpO2>90%，吞咽、咳嗽反射恢復(fù)，吸痰后拔除氣管導(dǎo)管。

1.3觀察指標(biāo)分別記錄患者入室后誘導(dǎo)前(T0)、拔管后1 min(T1)、3 min(T2)、5 min(T3) MAP和HR，并于以上各時(shí)點(diǎn)由右頸內(nèi)靜脈抽取靜脈血3 ml，置于預(yù)冷的肝素化試管中(加入含有EDTA抗凝劑的試管中)混勻，用高速低溫離心機(jī)分離上清液，-20℃保存待檢，采用酶聯(lián)免疫測(cè)定法(ELISA)測(cè)定血漿腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)濃度。

2結(jié)果

2.12組患者血壓、心率情況比較與T0比較，2組患者在T1、T2時(shí)MAP、HR有不同程度的升高，C組較D組相比明顯升高(P<0.05)；D組T1、T2、T3 MAP與T0比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；C組在T3時(shí)MAP、HR明顯下降，2組患者M(jìn)AP、HR 與T0比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表22組患者血壓、心率情況比較

項(xiàng)目T0T1T2T3MAP(mmHg) C組80±7100±5*91±3*80±3 D組80±991±4#84±5#78±2HR(次/min) C組72±9112±10*91±5*84±4 D組70±12105±8*85±7*78±7

注：與T0比較，*P<0.05；與C組比較，#P<0.05

2.22組患者血漿NE、E濃度比較與T0比較，2組患者各時(shí)點(diǎn)血漿NE濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);C組在T1、T2、T3時(shí)血漿E濃度與T0比較升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。D組各時(shí)點(diǎn)血漿E濃度無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，D組T1、T2、T3 E水平低于C組(P<0.05)。見表3。

表32組患者血漿NE、E濃度比較

項(xiàng)目T0T1T2T3E C組15±722±10*24±9*21±8* D組16±917±8# 18±7#17±6#NE C組340±75379±69 368±70343±87 D組350±80360±73 347±76358±72

注:與T0比較,*P<0.05；與C組比較,#P<0.01

3討論

全身麻醉的重要環(huán)節(jié)之一是拔除氣管導(dǎo)管，關(guān)鍵在于拔管時(shí)維持患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。隨著手術(shù)結(jié)束,麻醉減淺,吸痰、拔管等操作使患者心臟做功增加，導(dǎo)致患者血壓升高、心率加快甚至心律失常。機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)使腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，兒茶酚胺大量釋放，影響血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性。因此，如何應(yīng)用有效的方法和藥物維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性就成為麻醉醫(yī)生的不懈追求。

作為一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥，右美托咪啶可抑制去甲腎上腺素釋放，降低交感神經(jīng)張力，可減少手術(shù)操作、氣管插管、氣管拔管等不良刺激引起的反射性高血壓升高，維持心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定性[2]。研究顯示，右美托咪定可以降低各種傷害性刺激如插管期、蘇醒期引起的心血管系統(tǒng)的劇烈變化，使血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)[3]。本試驗(yàn)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示,C組患者于拔管后T1、T2時(shí)間點(diǎn)血壓、心率呈上升趨勢(shì),明顯高于基礎(chǔ)值,說明氣管拔管對(duì)機(jī)體造成強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng);而D組患者雖然在拔管后血壓、心率也升高,但其上升的幅度遠(yuǎn)低于C組,因而拔管前應(yīng)用右美托咪啶起到了穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的作用。

兒茶酚胺是反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的敏感特異性指標(biāo)。外周傷害性刺激信號(hào)持續(xù)作用于機(jī)體,使交感神經(jīng)末梢釋放NE和腎上腺髓質(zhì)分泌E增加[4]。Talke等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，行血管手術(shù)的患者，從麻醉誘導(dǎo)后開始應(yīng)用右美托咪啶，手術(shù)結(jié)束后48 h停用，應(yīng)用右美托咪啶的患者，麻醉蘇醒期間心率變化較小，血漿中去甲腎上腺素的含量也無明顯增多。本試驗(yàn)中兒茶酚胺的變化是心血管系統(tǒng)變化的有力佐證。C組患者于拔管后各時(shí)間點(diǎn)血漿E濃度升高,而D組患者血漿E濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這一結(jié)果與心血管反應(yīng)的情況相吻合。

本試驗(yàn)中NE各時(shí)間點(diǎn)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其可能原因?yàn)椋耗I上腺髓質(zhì)嗜鉻細(xì)胞分泌腎上腺素進(jìn)入血循環(huán)，當(dāng)機(jī)體受到傷害性刺激時(shí),嗜鉻細(xì)胞分泌的腎上腺素直線上升,大量進(jìn)入血循環(huán)。由于其濃度較高所以容易檢測(cè)。而去甲腎上腺素儲(chǔ)存于交感神經(jīng)末梢的囊泡中。當(dāng)交感神經(jīng)興奮時(shí)，去甲腎上腺素由神經(jīng)末梢的囊泡進(jìn)入突觸間隙。大部分的去甲腎上腺素被重新吸收進(jìn)入神經(jīng)末梢，進(jìn)入血循環(huán)的含量較少。嗜鉻細(xì)胞分泌的腎上腺素遠(yuǎn)高于甲腎上腺素水平，因而NE的變化不明顯。

為了減少氣管拔管誘發(fā)的心血管反應(yīng)，以往會(huì)采用深麻醉下拔管或在拔管前應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥。這些措施雖有效但也存在諸多風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用不當(dāng)可導(dǎo)致呼吸抑制、蘇醒延遲，進(jìn)而引起血液動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，行顱腦神經(jīng)外科全麻手術(shù)的患者，全麻蘇醒期應(yīng)用右美托咪定可使患者血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)，且不延長蘇醒時(shí)間，可盡早完成氣管拔管，可及時(shí)評(píng)估術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況[6]。張玉光等[7]研究表明，手術(shù)結(jié)束前15 min靜脈注射0.5 μg/kg的右美托咪定可以改善全麻患者在全麻復(fù)蘇期的拔管反應(yīng),保持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn), 在副反應(yīng)方面優(yōu)于1 μg/kg組。

綜上所述，拔管前單次應(yīng)用右美托咪啶0.5 μg/kg可有效預(yù)防全麻拔管時(shí)的心血管反應(yīng)，提高全麻蘇醒期的質(zhì)量,是婦科腹腔鏡患者安全的麻醉恢復(fù)期用藥。

參考文獻(xiàn)

1Aksu R，Akln A，Bicer C，et al. Comparison of the effeets of dexmedetomidine versus fentanylon airway reflexes and hemodynamic responses to tracheal extubation during rhinoplasty:a double-blind，randomized，controlled study.Curr Ther Res Clin Exp，2009，70:209-220.

2Soltani HA,Aghadavoudi O.The effect of different lidocaine application methods on postoperative cough and sorethroat.J Clin Anesth,2002,14:15-18.

3Chu KS，Wang FY，Hs HT，et al．The effectiveness of dexmedetomidine infsion for sedating oral cancer patients undergoing awake fibreoptic nasal intubation.Eur J Anaesthesiol,2010,27：36-40.

4Yildiz M,Tavlan A,Tuncer S,et al. Effect of dexmedetomidine on Haemodynamic responses to laryngoscopy and intubation: perioper-ative haemodynamics and naesthetic requirements. Drugs RD,2006,7:43-52.

5Talke P,Chen R，Thomas B，et al．The hemodynamic and adrenergic effects ofperioperative dexmedetomidine infusion after vascular surgery.Anesth Analg，2000，90：834-839．

6Turan G，Ozguhekin A，Turan C，et al．Advantageous effects of dexmedetomidine on haemodynamic and recovery responses during extubation for intmcranial surgery．Eur J Anaesthesiol，2008，25：816-820．

7張玉光，黃先杰，陳加偉，等.不同劑量右美托咪定在全麻患者術(shù)后復(fù)蘇期的應(yīng)用研究.中華全科醫(yī)學(xué),2014,12:1165-1167.

(收稿日期：2015-09-21)

【中圖分類號(hào)】R 971.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-7386(2016)06-0901-03

通訊作者：劉靜，050011河北省石家莊市第四醫(yī)院；

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.06.034

E-mail：18462566801@qq.com