梁永濤

摘要：目的 探討右美托咪定對(duì)上消化道出血老年危重患者急診胃鏡檢查呼吸、循環(huán)影響。方法 選擇年齡70歲以上，ASAIII級(jí)，擬行急診胃鏡檢查的上消化道出血患者80例，隨機(jī)分為A、B兩組，每組40例。兩組患者均在達(dá)到上述鎮(zhèn)靜評(píng)分后行胃鏡檢查操作。觀察并比較兩組患者變化。結(jié)果 兩組患者T1生命體征無明顯差異；T2、T3兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)A組MAP、RR、SpO2較B組顯著降低（P<0.05），B組HR較A組顯著降低（P<0.05）。結(jié)論 年齡>70歲，ASAⅢ級(jí)消化道出血患者使用右美托米定輔助小劑量丙泊酚麻醉下行急診胃鏡檢查較單用丙泊酚麻醉循環(huán)、呼吸更穩(wěn)定。

關(guān)鍵詞：右美托咪啶；丙泊酚；胃鏡檢查

Application of Dexmedetomidine in Emergency Gastroscopy in Elderly Patients with Upper Gastrointestinal Bleeding

LIANG Yong-tao

（Department of Anesthesiology，Ya'an People's Hospital，Ya'an 625000，Sichuan，China）

Abstract：Objective To investigate the effect of dexmedetomidine on elderly critical patients in emergency gastroscopy breathing，upper gastrointestinal bleeding cycles.Methods More than 70 years of age， grade ASAIII，undergoing emergency gastroscopy in patients with upper gastrointestinal bleeding in 80 cases，were randomly divided into A，B two groups，40 cases in each group.The two groups of patients were gastroscopy after operation in the calm. The two groups were observed and compared.Results There was no significant difference in T1 vital signs between the two groups.The levels of MAP， RR and SpO2 in group A and T2 were significantly lower than those in group B at T2 and T3（P<0.05），and HR in group B was significantly lower than that in group A（P<0.05）.Conclusion Age >70， ASA III patients with gastrointestinal bleeding using dextromethorphan assisted low dose propofol had compared with propofol anesthesia underwent emergency gastroscopy anesthesia，breathing more stable.

Key words：Dexmedetomidine；Propofol；Gastroscopy

對(duì)于急性上消化道出血患者，為盡快找到出血部位和原因行針對(duì)性治療，需盡早行胃鏡檢查[1]。然而，該類患者存在急性血容量丟失，血流動(dòng)力學(xué)甚至呼吸功能狀態(tài)多不穩(wěn)定，特別是一些高齡、存在心肺等基礎(chǔ)疾患的病人，圍術(shù)期麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺受體激動(dòng)藥，通過激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)α2受體最密集的區(qū)域腦干藍(lán)斑核產(chǎn)生一種獨(dú)特的，與自然睡眠相似的鎮(zhèn)靜作用[2]。筆者在臨床工作中采用小劑量舒芬太尼、右美托咪定必要時(shí)輔以小劑量丙泊酚用于上消化道出血老年危重患者急診胃鏡檢查麻醉，獲得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)雅安市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者家屬簽屬知情同意書。選擇急診行胃鏡檢查的上消化道出血患者80例，年齡70歲以上，ASAIII級(jí)，隨機(jī)分為A、B兩組，每組40例，其中男53例，女27例，年齡70～90歲，體重40～70 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：ASAⅣ級(jí)或以上，24 h內(nèi)有嘔血病史，檢查前要求患者血色素（Hb）>70 g/L，經(jīng)適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液、對(duì)癥等處理后呼吸、循環(huán)功能基本穩(wěn)定。

1.2 麻醉方法 入室后行常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、SPO2，鼻氧管吸氧2～4 L/min，患者操作前的目標(biāo)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分為6分。建立靜脈通道后兩組患者均靜脈注射舒芬太尼0.05 μg/kg，A組靜脈注射丙泊酚達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜狀態(tài)，B組給予1 μg/kg右美托咪定作為負(fù)荷量，10 min泵注完畢，后再予以1 μg/kg/h維持，負(fù)荷量泵注完畢后如果Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分﹤6分，再靜脈注射丙泊酚使患者達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜狀態(tài)。兩組患者均在達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜評(píng)分后行胃鏡檢查操作。比較兩組患者注射舒芬太尼后1min（T1），Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分達(dá)6分時(shí)（T2），胃鏡檢查開始后3min（T3）的HR、MAP、RR、SpO2，并比較兩組患者術(shù)中丙泊酚使用劑量。患者SpO2低于95%面罩吸氧，當(dāng)SPO2低于90%時(shí)托下頜并使用簡易呼吸器正壓通氣，血壓低于術(shù)前30%以上靜脈注射血管升壓藥物維持血壓，比較兩組患者上述呼吸循環(huán)不良事件發(fā)生率。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用x±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，重復(fù)測量數(shù)據(jù)組間比較采用重復(fù)測量方差分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 術(shù)中生命體征比較 兩組患者T1生命體征無明顯差異；T2、T3兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)A組MAP、RR、SpO2較B組顯著降低（P<0.05），B組HR較A組顯著降低（P<0.05），見表1。

2.2 術(shù)中丙泊酚劑量和不良事件比較 A組丙泊酚使用劑量為（92.3±13.4）mg，B組丙泊酚使用劑量為（33.2±7.3）mg，B組較A組顯著降低（P<0.05）， B組4例在給予右美托咪定負(fù)荷量后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分達(dá)到6分直接行胃鏡操作。達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜評(píng)分后B組需要呼吸和循環(huán)輔助的發(fā)生率顯著低于A（P<0.05），其中A組18例使用升壓藥物，12例行面罩正壓通氣，B組2例使用升壓藥物，沒有患者行輔助呼吸，見表2。

3討論

對(duì)于急性上消化道出血患者，盡快行胃鏡檢查明確診斷的意義重大。然而，患者器官功能狀態(tài)的不穩(wěn)定性和快速診斷的迫切性存在較大矛盾。尤其是高齡患者，本身存在基礎(chǔ)心肺功能紊亂和肝腎功能不良以及其他多種合并癥，在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性血容量丟失，血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)甚至呼吸功能狀態(tài)紊亂讓上述矛盾更進(jìn)一步加深[3]。在該類患者中實(shí)施胃鏡檢查和鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜甚至麻醉，圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)不言而喻。常規(guī)的阿片類藥物復(fù)合丙泊酚的麻醉方法極易讓患者的呼吸循環(huán)狀態(tài)"雪上加霜"甚至快速崩潰。尋找一種相對(duì)安全的麻醉方法，無疑是麻醉醫(yī)生和內(nèi)窺鏡醫(yī)師共同的目標(biāo)[4]。

國內(nèi)專家指導(dǎo)意見指出：在麻醉誘導(dǎo)期、維持期、蘇醒期使用右美托咪定能夠讓患者氣管插管應(yīng)激反應(yīng)減輕，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定，術(shù)后嗆咳、躁動(dòng)發(fā)生率顯著降低。對(duì)于達(dá)到ASAIII級(jí)的上消化道出血患者實(shí)施胃鏡檢查，在追求血流力學(xué)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上最大限度降低患者應(yīng)激反應(yīng)無疑是"精準(zhǔn)麻醉"、"快通道麻醉"等理念的具體臨床體現(xiàn)[5，6]。該研究采用用小劑量舒芬太尼、右美托咪定、丙泊酚復(fù)合麻醉，操作期間患者呼吸循環(huán)抑制作用明顯降低，安全性增加。研究結(jié)果顯示：在小劑量舒芬太尼基礎(chǔ)上使用右美托咪定后部分患者即達(dá)到了鎮(zhèn)靜目標(biāo)，而另一部分患者后續(xù)丙泊酚使用劑量顯著降低，術(shù)中MAP、RR、SpO2較單用丙泊酚組明顯趨于穩(wěn)定。A組術(shù)中血壓穩(wěn)定的基礎(chǔ)上心率顯著較B組減慢，一方面有賴于患者良好的循環(huán)狀態(tài)，另一方面可能與右美托咪定降低心率的效應(yīng)大于降低血壓的效應(yīng)有關(guān)。同時(shí)達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜評(píng)分后B組需要呼吸和循環(huán)輔助的發(fā)生率顯著低于A組， 僅5例使用升壓藥物，沒有患者行輔助呼吸?？梢?，B組患者操作中的呼吸循環(huán)狀態(tài)顯著優(yōu)于A組。

綜上所述，對(duì)于高齡、ASAⅢ級(jí)消化道出血患者胃鏡檢查時(shí)，使用舒芬太尼0.05 μg/kg，右美托咪定1.0 μg/kg，負(fù)荷量10min泵注，必要時(shí)再輔助小劑量丙泊酚使，患者呼吸循環(huán)狀態(tài)更穩(wěn)定，風(fēng)險(xiǎn)更可控。

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編輯/李樺