梅玉霞

200137　上海市第七人民醫(yī)院兒科

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·論著·

抗生素聯(lián)合糖皮質激素治療重癥支原體肺炎對患兒臨床癥狀、炎性指標和細胞免疫的影響

梅玉霞

200137上海市第七人民醫(yī)院兒科

【摘要】目的分析抗生素聯(lián)合糖皮質激素治療重癥支原體肺炎患兒的臨床療效。方法選取2013年1月至2015年1月重癥支原體肺炎患兒共130例。隨機分為聯(lián)合組和對照組，每組62例。2組均予以化痰、止咳及對癥支持治療，同時予以阿奇霉素10 mg·kg(-1)·d(-1)靜脈滴注7 d。聯(lián)合組在此基礎上加用甲潑尼龍琥珀酸鈉1 mg/kg，靜脈滴注5 d。對比2組患兒臨床癥狀消失時間及住院時間、治療前和治療14 d后的炎性指標、細胞免疫指標和臨床療效。結果聯(lián)合組的咳嗽緩解時間、退熱時間、肺部啰音消失時間和住院天數(shù)顯著低于對照組(P<0.05)。2組患兒治療后的中性粒細胞百分比、血沉及CRP顯著低于治療前(P<0.05)；聯(lián)合組治療后的中性粒細胞百分比、血沉及CRP顯著低于對照組(P<0.05)。聯(lián)合組患兒治療后的CD4+及CD4+/CD8+顯著高于對照組，CD8+顯著低于對照組(P<0.05)。聯(lián)合組治療后的總有效率，顯著高于對照組(P<0.05)。結論抗生素聯(lián)合糖皮質激素治療重癥支原體肺炎患兒可有效縮短病程，降低炎性反應，改善免疫功能，臨床療效可靠。

【關鍵詞】抗生素；糖皮質激素；重癥支原體肺炎

肺炎支原體肺炎(MPP)是由肺炎支原體(MP)感染所致的肺部炎癥性疾病，是兒科常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一，主要臨床癥狀為發(fā)熱、咳嗽，部分患者甚至表現(xiàn)為氣促、青紫、呼吸困難等[1]。近年來MPP的發(fā)病率有所增加，主要見于5歲以上兒童，其中重癥表現(xiàn)者明顯增多[2]。由于重癥MPP(SMPP)的起病急且發(fā)展快，容易引起患兒發(fā)生大量胸腔積液以及全身炎性反應等[3]。目前臨床上對該病的治療以大環(huán)內(nèi)酯類抗生素為主，但治療效果欠佳，而臨床上部分學者采用聯(lián)合用藥方式對其進行治療有顯著療效[4]。本文分析了抗生素聯(lián)合糖皮質激素治療2013年1月至2015年1月我科收治的130例重癥支原體肺炎患兒的臨床療效，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我科2013年1月至2015年1月SMPP患兒130例。隨機分為聯(lián)合組和對照組，每組65例。聯(lián)合組中，男36例，女29例；年齡8個月～10歲，平均年齡(6.4±1.3)歲；病程4～12 d，平均病程(7.0±0.9)d；伴有肝功能損害50例，心肌酶升高40例，多形性皮疹18例，胸腔積液14例，肺不張11例。對照組中，男34例，女31例；年齡11個月～11歲，平均年齡(6.5±1.1)歲；病程5～10 d，平均病程(7.2±0.8)d；伴有肺不張14例，肝功能損害48例，心肌酶升高38例，多形性皮疹19例，胸腔積液12例。2組患者年齡、性別比、病程、合并癥有可比性。

1.2納入與診斷標準(1)納入標準：支原體肺炎診斷符合《諸福棠實用兒科學》診斷標準，即具有包括咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難、肺部聽診啰音等表現(xiàn)，同時胸片提示肺部異常改變，肺炎支原體抗體血清IgM 檢測陽性[1]；(2)重癥肺炎診斷參照臨床上普遍認可的診斷標準：①發(fā)熱≥38.5℃超過10 d，或大環(huán)內(nèi)酯類抗生素正規(guī)應用1周仍無效；②胸部影像學大片狀致密影所占面積>一個肺段/肺葉；③合并肺內(nèi)并發(fā)癥包括肺不張、胸腔積液、肺膿腫等；④合并嚴重低氧血癥，或包括心肌炎、心力衰竭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、明顯電解質、酸堿平衡紊亂、消化道出血等其他系統(tǒng)嚴重損害[2]。

1.3治療方法2組患者均予以化痰、止咳及對癥支持治療，同時予以阿奇霉素(東北制藥集團沈陽第一制藥廠，國藥準字H20000426)，10 mg·kg-1·d-1靜脈滴注7 d。聯(lián)合組在此基礎上加用甲潑尼龍琥珀酸鈉(輝瑞制藥有限公司，國藥準字號：H31020310，1 mg·kg-1·d-1)，靜脈滴注5 d。

1.4觀察指標

1.4.1臨床癥狀消失時間及住院時間:每日記錄2組患兒的體溫、咳嗽癥狀、肺部啰音，每周行X線胸片檢查，對比2組患兒的咳嗽緩解時間、退熱時間、肺部啰音消失時間和住院天數(shù)。

1.4.2炎性指標:2組患兒均于治療前和治療14 d后，抽取清晨空腹靜脈血，測定血常規(guī)、C-反應蛋白(CRP)和血沉(ESR)水平。其中血常規(guī)采用sysmenXS-1000全自動模塊式血細胞分析儀檢測。CRP檢測采用普瑞美型號為ASTEP的國賽特定蛋白分析儀。

ESR檢測采用monitor-100全自動血沉儀。

1.4.3細胞免疫指標:采用BD FACSCalibur 型多色流式細胞儀(購自芯起點基因科技(北京)有限公司)測定CD4+、CD8+，并計算CD4+/CD8+水平，鼠抗人CD4-RD1、CD8-ECD單克隆抗體購自Beckman 公司。

1.5臨床療效評價標準2組患兒治療14 d后，根據(jù)《抗菌藥臨床研究指導原則》(國家衛(wèi)生部藥政局1993年頒發(fā))評價臨床療效：①痊愈：癥狀、體征、白細胞計數(shù)、X線胸片、痰培養(yǎng)均恢復正常；②顯效：癥狀、體征基本消失，白細胞計數(shù)恢復正常，X線胸片炎癥基本吸收，痰培養(yǎng)恢復陰性；③有效：癥狀、體征明顯好轉，白細胞計數(shù)恢復正常；④無效：用藥72 h后，病情無明顯改善或加重。

2結果

2.12組患兒臨床癥狀消失時間及住院時間比較聯(lián)合組的咳嗽緩解時間、退熱時間、肺部啰音消失時間和住院天數(shù)顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組患兒臨床癥狀消失時間及住院時間比較　±s

2.22組患兒治療前后炎癥指標比較2組患兒治療后的中性粒細胞百分比、ESR及CRP顯著低于治療前(P<0.05)；聯(lián)合組治療后的中性粒細胞百分比、ESR及CRP顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2　2組患兒治療前后炎性指標比較　±s

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.32組患兒治療前后細胞免疫指標比較聯(lián)合組患兒治療后的CD4+及CD4+/CD8+顯著高于對照組，CD8+顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.42組患兒治療后臨床療效比較聯(lián)合組治療后的總有效率，顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

3討論

MP感染廣泛存在，近年來其發(fā)病率有增多趨勢，其中兒童SMPP的病情重且病程長，易遷延不愈[5]。目前對MP感染的致病機制尚未完全闡明，但是研究認為可能包括以下幾種：(1)呼吸道上皮細胞吸附機制：主要通過飛沫傳播，病原體進入呼吸道以后， 通過呼吸道上皮細胞膜上的神經(jīng)氨酸受體而吸附在其表面，破壞上皮細胞并且抑制纖毛活動；(2)免疫學發(fā)病機制：不少學者認為MP 的致病性可能與過敏反應有關。此外，MP 的直接侵犯和免疫損傷兩者共同作用也可能導致該病的發(fā)生[6]。該病的主要臨床表現(xiàn)為持續(xù)性高熱，可伴有劇烈的刺激性干咳和全身炎性反應綜合征[7]。目前臨床上對SMPP的治療包括以下幾個方面：(1)一般治療：包括呼吸道隔離以防止交叉感染和積極采取氧療以防止因低氧血癥造成的組織缺氧等；(2)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：是治療支原體肺炎的首選抗生素，通過抑制核糖體50 s亞基的組裝而抑制細菌蛋白質的合成，從而抑制細菌生長，主要包括紅霉素、麥迪霉素等；(3)四環(huán)素類抗生素：通過抑制細菌核糖體30 s 亞基而抑制蛋白合成，但是由于其對骨骼和牙齒生長具有影響而限制了其在臨床的使用；(4)氟喹酮類: 通過抑制DNA螺旋酶而阻斷細菌DNA的復制，但是該藥可引起軟組織損害，不作為首選藥物；(5)免疫治療：包括丙種球蛋白治療和糖皮質激素治療。此外，還可采用支氣管鏡介入治療和灌洗治療等[8]。

表3　2組患兒治療前后細胞免疫指標比較　±s

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

表4　2組患兒治療后臨床療效比較　n=65，例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

由于MP缺少細胞壁，β內(nèi)酰胺類抗生素和萬古霉素等療均無效，因此大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是目前治療兒童SMPP的首選藥物[9]。雖然治療該病的傳統(tǒng)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素為紅霉素，但是其效果不佳，而阿奇霉素作為新型大環(huán)內(nèi)脂類抗生素，進入機體后可快速作用于感染灶，通過阻礙細菌轉肽作用而抑制蛋白質合成，對革蘭氏陽性和陰性菌均有顯著抑制作用[10]。但是由于近年來此類藥物的廣泛應用，支原體對其的耐藥性也逐漸增加，糖皮質激素作為免疫調(diào)節(jié)劑具有抗炎、抗過敏和免疫調(diào)節(jié)作用，能夠抑制炎性因子的產(chǎn)生而減輕炎性反應[11]。對于大多數(shù)重癥患者而言，聯(lián)合應用抗生素和糖皮質激素能夠達到較好的療效，戴春勤等[12]就阿奇霉素聯(lián)合頭孢類抗生素、 激素及免疫球蛋白治療兒童重癥支原體肺炎的臨床療效進行了探討，結果發(fā)現(xiàn)該治療方案能夠快速地改善患者癥狀及體征，安全性高，有利于患者的預后。

在本項研究中，我們分析了阿奇霉素聯(lián)合地塞米松治療SMPP患兒的臨床療效，結果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組的咳嗽緩解時間、退熱時間、肺部啰音消失時間和住院天數(shù)顯著低于對照組(P<0.05)，這說明阿奇霉素聯(lián)合地塞米松進行治療有助于改善患兒臨床癥狀，有利于預后；此外，我們還發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組治療后的中性粒細胞百分比、ESR及CRP顯著低于對照組(P<0.05)，而CD4+及CD4+/CD8+顯著高于對照組(P<0.05)，治療總有效率高達95.38%，這表明聯(lián)合用藥能夠顯著抑制炎性因子的產(chǎn)生而減輕炎性反應，減輕免疫損傷，從而降低炎性細胞浸潤導致的閉塞性支氣管炎的發(fā)生[13]。

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(收稿日期：2015-10-13)

【中圖分類號】R 725.631.3

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)06-0883-03

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.06.027