雷　文

海南瓊海市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　瓊?！?71400

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奧瑞姆自理模式對(duì)腦卒中后康復(fù)護(hù)理效果的影響

雷文

海南瓊海市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科瓊海571400

【摘要】目的探討奧瑞姆(Orem)自理模式對(duì)腦卒中后康復(fù)效果的影響。方法隨機(jī)選擇在我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的腦卒中患者176例，隨機(jī)分為康復(fù)組88例，對(duì)照組88例。對(duì)照組采用常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科卒中后康復(fù)護(hù)理，康復(fù)組采用Orem護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理。比較2組療效、神經(jīng)功能、Barthel指數(shù)、Lovert評(píng)分以及健康教育的效果。結(jié)果治療后康復(fù)組Barthel指數(shù)顯著高于對(duì)照組，Lovert 6級(jí)評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，重型、中型以及輕型的評(píng)分顯著低于對(duì)照組，療效優(yōu)于對(duì)照組，理論知識(shí)掌握率、自我護(hù)理技巧掌握率、自覺(jué)遵醫(yī)行為率、服藥依從率均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論對(duì)腦卒中患者采用Orem護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理，適應(yīng)社會(huì)和患者對(duì)該病知識(shí)的需求，能夠顯著改善與提高患者的活動(dòng)能力，同時(shí)也能夠提高患者的生活自理能力與活動(dòng)能力，顯著提高生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】Orem自理模式；腦卒中；康復(fù)護(hù)理

近年來(lái)，隨著科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展與相關(guān)醫(yī)療技術(shù)和水平的改進(jìn)與提高，腦卒中的病死率呈下降趨勢(shì)，但相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率仍很高，包括運(yùn)動(dòng)障礙、心理障礙、智力障礙等，嚴(yán)重影響了患者的生命健康與生活質(zhì)量[1]。腦卒中后在自主恢復(fù)期如何充分調(diào)動(dòng)患者和家屬的積極參與，最大限度提高患者的自理能力是患者及其家屬以及醫(yī)務(wù)工作者共同關(guān)心的問(wèn)題。奧瑞姆(Orem)護(hù)理模式是一種自我護(hù)理模式，其核心思想是患者通過(guò)自理提高護(hù)理效果。近年來(lái)該方法在多種疾病中均得到應(yīng)用，目前也得到越來(lái)越多醫(yī)護(hù)人員與患者的關(guān)注[2]。本研究將Orem護(hù)理模式應(yīng)用到腦卒中患者的康復(fù)訓(xùn)練與護(hù)理中，得到較為滿意的護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1病例來(lái)源選取2012-01—2014-01于我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的腦卒中患者176例，男96例，女80例；年齡43～74歲，平均(64.56±5.43)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)初次發(fā)??；(2)經(jīng)MRI與CT檢查確診為腦卒中；(3)符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4次腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)[3]；(4)不存在其他影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的嚴(yán)重疾病，如精神疾病等；(5)病情穩(wěn)定，意識(shí)清楚，能夠配合進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練并完成整個(gè)研究?jī)?nèi)容。隨機(jī)將176例患者分成康復(fù)組88例，對(duì)照組88例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1　2組臨床資料比較　(n)

1.2護(hù)理方法對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理模式，并使用常規(guī)藥物治療?？祻?fù)組采用Orem護(hù)理模式，配合常規(guī)藥物治療，同時(shí)根據(jù)患者的實(shí)際情況，從完全補(bǔ)償性護(hù)理系統(tǒng)、部分補(bǔ)償性護(hù)理系統(tǒng)以及輔助教育系統(tǒng)中選取行之有效的、對(duì)患者幫助巨大的護(hù)理系統(tǒng)為患者進(jìn)行進(jìn)一步的康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.1完全補(bǔ)償性護(hù)理：選用該護(hù)理系統(tǒng)的患者完全沒(méi)有自理能力，需要護(hù)士給予全面的護(hù)理。具體措施：①嚴(yán)密觀察患者病情變化：監(jiān)測(cè)患者意識(shí)、瞳孔、生命體征、心電圖等變化。②滿足病人氧氣的需要：保持患者呼吸道通暢，及時(shí)清除患者口腔內(nèi)的異物與分泌物，必要時(shí)行氣管插管。③滿足病人營(yíng)養(yǎng)的需要：由專職營(yíng)養(yǎng)師為患者配制勻漿混合液鼻飼飲食，必要時(shí)給靜脈補(bǔ)充脂肪乳、白蛋白等，以保證患者營(yíng)養(yǎng)的供給。④預(yù)防肺部及泌尿系感染：保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，紫外線消毒，合理應(yīng)用抗生素，有效控制肺部感染；導(dǎo)尿時(shí)嚴(yán)格按照無(wú)菌操作要求，導(dǎo)尿口每天消毒擦拭2次，導(dǎo)尿管每2周更換1次，引流袋每周更換2次。⑤預(yù)防壓瘡的發(fā)生：做好皮膚護(hù)理，每2 h翻身1次，防止壓瘡的發(fā)生。⑥心理護(hù)理：腦卒中患者往往會(huì)存在很多負(fù)性情緒與心理，如焦慮、急躁、抑郁等，因此，與患者交流的過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員要與患者積極溝通，了解患者的真實(shí)想法，及時(shí)為患者排解負(fù)面心理與情緒。⑦功能鍛煉：注意保持患者肢體及關(guān)節(jié)的功能位置，且此期主要由護(hù)士給予患者肢體按摩和各關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)。

1.2.2部分補(bǔ)償性護(hù)理：患者具有部分自理能力時(shí)，可以選用該護(hù)理系統(tǒng)。在該護(hù)理系統(tǒng)中，不僅醫(yī)護(hù)人員需要參加，同時(shí)患者及其家屬也要積極配合與參加。首先對(duì)患者的實(shí)際情況進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定合理恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理康復(fù)方案。肌力1～2級(jí)患者病情穩(wěn)定即可在護(hù)士的指導(dǎo)下做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，還可以進(jìn)行Babath握手、床上移行、床上橋式運(yùn)動(dòng)和床上翻身等?；颊呙客瓿梢粋€(gè)動(dòng)作，醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)當(dāng)給予肯定與贊揚(yáng)，促進(jìn)患者完成更多的動(dòng)作，樹(shù)立其自信心與積極性。

1.2.3輔助教育系統(tǒng)：患者具有完全的自理能力時(shí)可以選用該護(hù)理系統(tǒng)。在該護(hù)理系統(tǒng)中，醫(yī)護(hù)人員要系統(tǒng)全面地向患者介紹護(hù)理知識(shí)與技巧，并讓患者掌握，患者通過(guò)這些知識(shí)與技巧滿足自身的護(hù)理需求。在該過(guò)程中，患者可以學(xué)習(xí)肩、肘、腕、髖、膝、踝等關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)。

1.2.4評(píng)定方法：①用Lovert的6級(jí)分級(jí)法評(píng)估患者肌力[4]，原始肌力以入院時(shí)檢查結(jié)果為準(zhǔn)治療2個(gè)月后再進(jìn)行評(píng)定。②對(duì)患者的日常生活能力進(jìn)行評(píng)定，評(píng)定時(shí)間為患者剛?cè)朐簳r(shí)以及患者入院3個(gè)月后。使用Barthel指數(shù)法對(duì)患者的日常生活能力進(jìn)行評(píng)估[5]，總分為100分，得分越高表明患者日程生活能力越好。③療效標(biāo)準(zhǔn)：治愈：神經(jīng)癥狀體征基本消失，回歸社會(huì)生活完全自理；明顯好轉(zhuǎn)：神經(jīng)功能缺損分?jǐn)?shù)減少>21分，能部分生活自理；好轉(zhuǎn)：神經(jīng)癥狀體征得到部分改善，神經(jīng)功能缺損分?jǐn)?shù)減少在8～20分；無(wú)效：神經(jīng)癥狀體征無(wú)變化，神經(jīng)功能缺損分?jǐn)?shù)減少<8分，病情不變甚至惡化。

1.3觀察指標(biāo)觀察2組治療前及治療后1個(gè)月、2個(gè)月的日常生活活動(dòng)能力(ADL)。日常生活活動(dòng)能力的評(píng)定采用Barthel指數(shù)計(jì)分法，根據(jù)Lovert的6級(jí)分級(jí)法評(píng)估患者肌力?；颊吆图覍賹?duì)疾病相關(guān)知識(shí)的知曉度、對(duì)醫(yī)囑的依從性。

2結(jié)果

2.12組康復(fù)后Barthel指數(shù)與肌力變化情況治療后康復(fù)組Barthel指數(shù)顯著高于對(duì)照組，Lovert 6級(jí)評(píng)分與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組康復(fù)后Barthel指數(shù)與Lovert

2.22組治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較治療前，2組在重型、中型與輕型上均無(wú)顯著差異(P>0.05)。治療后，康復(fù)組重型、中型以及輕型評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3　2組護(hù)理前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較　±s)

2.32組療效比較康復(fù)組有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4　2組臨床療比較　[n(%)]

2.4康復(fù)治療后患者健康教育效果比較康復(fù)組理論知識(shí)掌握率、自我護(hù)理技巧掌握率、自覺(jué)遵醫(yī)行為率、服藥依從率均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5　2組健康教育效果情況比較　[n(%)]

3討論

3.1腦卒中早期治療的必要性腦卒中不僅病死率與致殘率高，同時(shí)并發(fā)癥較為嚴(yán)重，嚴(yán)重威脅著人民的生命健康與安全。腦卒中在度過(guò)危險(xiǎn)期后許多患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，如精神障礙、運(yùn)動(dòng)障礙等，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，增加患者的家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)[6]。近年來(lái)，腦卒中的病死率有下降趨勢(shì)，但腦卒中后出現(xiàn)的并發(fā)癥仍然存在，影響患者生活質(zhì)量。近年來(lái)缺血半暗帶、缺血治療窗的研究進(jìn)展，為腦卒中后溶栓治療提供了確切的治療時(shí)間和治療方案，提供了腦梗死臨床治療的光明前景，缺血半暗帶(IP)的概念于1977年有Sunup等首先明確提出，Sharp等又進(jìn)一步拓展了IP的內(nèi)涵，提出了多分子半暗帶的概念，并根據(jù)缺血半暗帶和中心壞死區(qū)的病理形態(tài)、圖像分析提出缺血治療窗為2～3 h，提示在患者發(fā)病1～6 h內(nèi)開(kāi)展多中心臨床溶栓的研究有一定的治療前景，并指出在缺血的10 h、27 h、72 h、84 h、188 h均有缺血半暗帶存在，為進(jìn)一步研究腦缺血損傷機(jī)制及干預(yù)措施提供了新的思路。相關(guān)研究已經(jīng)證實(shí)，大部分患者在腦卒中后3個(gè)月神經(jīng)功能開(kāi)始逐漸恢復(fù)，根據(jù)缺血半暗帶及缺血治療窗的理論，在進(jìn)行藥物治療的同時(shí)，積極進(jìn)行個(gè)性化、系統(tǒng)化的訓(xùn)練對(duì)腦血流量的增加具有較好效果，改善半暗帶存活的腦組織，促進(jìn)半暗帶內(nèi)腦細(xì)胞的血流量恢復(fù)。本研究結(jié)果也證明了這一點(diǎn)，與國(guó)內(nèi)外的報(bào)道一致。

3.2康復(fù)治療可改善腦功能恢復(fù)的原理(1)康復(fù)訓(xùn)練在一定程度上通過(guò)不斷刺激患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使大腦功能重組[7]。同時(shí)，患者的神經(jīng)支配能夠得到較好恢復(fù)，一方面可以調(diào)節(jié)患者的腦代謝，使其趨于正?；?，另一方面也能夠促進(jìn)腦血流量快速恢復(fù)，提高預(yù)后效果。(2)康復(fù)訓(xùn)練能夠使患者的心臟功能得到提高，這在一定程度上也能夠促進(jìn)患者腦血流量的增加。(3)康復(fù)訓(xùn)練能夠加速患者全身血液循環(huán)，這在一定程度上也能夠促進(jìn)患者腦血流量的增加。通過(guò)腦血流量的增加，提高患者腦部氧氣與營(yíng)養(yǎng)的供給，兩者相輔相成加快了腦梗死的康復(fù)過(guò)程。(4)缺血性損傷的保護(hù)與其他影響因素：①溫度：低溫可以降低細(xì)胞代謝對(duì)缺血性腦損傷有保護(hù)作用。②血糖：高血糖對(duì)局灶性腦缺血再灌注損傷加重，持久的低血糖，因腦內(nèi)無(wú)糖原儲(chǔ)存，可使神經(jīng)元損傷，導(dǎo)致患者發(fā)生低血糖昏迷，對(duì)缺血性腦損傷造成不可逆的損傷。因此，腦卒中后加強(qiáng)患者的基礎(chǔ)護(hù)理和必要的相關(guān)疾病的健康教育是患者康復(fù)治療的最基本條件。

3.3腦缺血再灌注損傷(CIR)對(duì)患者康復(fù)的影響腦缺血再灌注損傷(CIR)指的是患者在腦卒中后一段時(shí)間，其大腦雖然已經(jīng)恢復(fù)了血液供應(yīng)，但其病情卻未得到緩解[8]。由于腦缺血再灌注損傷的出現(xiàn)，可以使患者及家屬出現(xiàn)誤區(qū)，甚至喪失治療信心。因此，做好患者及家屬的心理支持，使其了解腦卒中治療的相關(guān)知識(shí)和治療的遠(yuǎn)期療效，建立戰(zhàn)勝疾病的信心非常重要。

3.4Orem護(hù)理模式在腦卒中康復(fù)治療中的積極作用Orem護(hù)理模式的核心思想是患者通過(guò)自己的力量對(duì)自身進(jìn)行護(hù)理，以滿足自身的需求。其應(yīng)用非常廣泛，不僅能夠用于不同的疾病，也能夠用于疾病的不同病程與階段，同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員與患者能夠根據(jù)患者的實(shí)際情況，選擇最為合適的護(hù)理系統(tǒng)，幫助患者更好地恢復(fù)。在該護(hù)理模式應(yīng)用之前，首先應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的實(shí)際情況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)患者的實(shí)際情況全面了解以后制定適宜的護(hù)理方案。在護(hù)理的過(guò)程中，不僅要積極鼓勵(lì)患者家屬參與到護(hù)理的過(guò)程中，同時(shí)也要不斷鼓勵(lì)患者自身，減少其在康復(fù)過(guò)程中的負(fù)面情緒，增加其戰(zhàn)勝疾病的信心[9]。蘆桂芝等[10]觀察在隔離期采用Orem護(hù)理模式自我護(hù)理的8例原位肝臟移植手術(shù)患者時(shí)，發(fā)現(xiàn)Orem護(hù)理模式能夠提高患者的自我護(hù)理能力，提高患者的護(hù)理效果。

Orem護(hù)理模式的最終目的在于促進(jìn)患者的恢復(fù)，減少疾病對(duì)患者的不良影響，提高患者的生活質(zhì)量。對(duì)于患者而言，由于疾病的影響，其不具備完全的自理能力，需要醫(yī)護(hù)人員給予特定的幫助與支持。然而護(hù)士并不能取代患者自身的護(hù)理，患者應(yīng)當(dāng)發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，積極參與到自身的護(hù)理中，促進(jìn)疾病的早日康復(fù)。本次研究中，康復(fù)組Barthel指數(shù)、Lovert 6級(jí)評(píng)分以及健康教育效果等方面均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。表明使用Orem護(hù)理模式能夠促進(jìn)患者的快速康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。

將Orem護(hù)理模式應(yīng)用到腦卒中患者中，一方面，進(jìn)一步提高了護(hù)士的職業(yè)內(nèi)涵，讓其作用能夠得到更大程度的發(fā)揮，有針對(duì)性、快速地實(shí)施護(hù)理計(jì)劃；另一方面，也使患者在護(hù)理過(guò)程中更加受到重視[11]。Orem的護(hù)理系統(tǒng)理論強(qiáng)調(diào)護(hù)理實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)病人的自理能力選擇合適的護(hù)理系統(tǒng)。Orem護(hù)理模式提供了患者適應(yīng)社會(huì)和患者對(duì)該病知識(shí)的需求，能夠顯著改善與提高患者的活動(dòng)能力，同時(shí)也能夠提高患者的生活自理能力與活動(dòng)能力，使患者的生活質(zhì)量得到顯著提高。

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(收稿2015-03-17)

【中圖分類號(hào)】R473.74

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)04-0126-03