田麗源，史冬雷，王晶晶，孟凡姣，周文華

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旁流型二氧化碳監(jiān)測(cè)法在危重癥病人留置鼻胃管位置確認(rèn)中的應(yīng)用

田麗源，史冬雷，王晶晶，孟凡姣，周文華

Application of side flow carbon dioxide monitoring method in location confirm indwelling nasogastric tube in critically ill patients

Tian Liyuan，Shi Donglei，Wang Jingjing，et al

(Chinese Academy of Medical Sciences，Peking Union Medical College Hospital，Beijing 100730 China)

摘要：[目的]探討旁流型二氧化碳監(jiān)測(cè)法在危重癥病人留置鼻胃管確認(rèn)鼻胃管位置過(guò)程中的應(yīng)用效果。[方法]病人留置鼻胃管后，采用旁流型二氧化碳監(jiān)測(cè)法以及X線法確認(rèn)鼻胃管位置，并對(duì)兩種方法判斷結(jié)果的一致性、所需時(shí)間、成本進(jìn)行比較。[結(jié)果]旁流型二氧化碳監(jiān)測(cè)法和X線法確認(rèn)鼻胃管位置判斷結(jié)果的一致性比率均為100%；旁流型二氧化碳監(jiān)測(cè)法確認(rèn)鼻胃管所需時(shí)間較X線法短(P<0.01)；旁流型二氧化碳監(jiān)測(cè)法所需成本低于X線法。[結(jié)論]旁流型二氧化碳監(jiān)測(cè)法操作簡(jiǎn)單易行，具有時(shí)效性強(qiáng)、準(zhǔn)確率高、成本低的特點(diǎn)，有助于保障病人留置鼻胃管時(shí)的安全。

關(guān)鍵詞：旁流型二氧化碳監(jiān)測(cè)法；X線；鼻胃管；確認(rèn)位置

留置鼻胃管是臨床常用的基礎(chǔ)護(hù)理操作技術(shù)，目前常用的判斷胃管位置的方法有抽吸胃液法、聽氣過(guò)水聲法、將胃管末端置入水中看是否有氣泡逸出法[1]。但在重癥監(jiān)護(hù)室由于病人昏迷、氣管插管、氣管切開以及呼吸機(jī)輔助通氣，肺內(nèi)滲出液多等客觀因素，通過(guò)上述方法往往不能最終確定胃管是否在胃內(nèi)。臨床有報(bào)道由于判斷方法的局限導(dǎo)致誤入氣道從而導(dǎo)致病人呼吸困難、死亡的教訓(xùn)[2]。近幾年，臨床在氣管插管過(guò)程中，利用監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓來(lái)判斷氣管插管的位置是否正確，這一理論正是因?yàn)楫?dāng)氣管插管誤插入食管時(shí)，食管內(nèi)沒(méi)有呼出的二氧化碳?xì)怏w。因此，我科利用這一技術(shù)原理作為基礎(chǔ)，將旁流型二氧化碳監(jiān)測(cè)法應(yīng)用于確定留置鼻胃管位置的判斷，取得了較好的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料2014年1月—2014年12月急診重癥監(jiān)護(hù)室共收治需留置鼻胃管的病人205例，其中男117例，女88例；年齡14歲～86歲，平均年齡65歲。病種包括重癥胰腺炎、消化道出血、重癥肺炎、腦炎、中毒等。

1.2方法

1.2.1留置鼻胃管方法病人均采用佰通link-02-1鼻胃腸管，留置鼻胃管時(shí)準(zhǔn)備20 mL注射器、聽診器、膠布、液狀石蠟、生理鹽水等用物。向病人及家屬解釋，取得病人及家屬的配合，先測(cè)量胃管的長(zhǎng)度，一般為前額發(fā)跡至胸骨劍突處或鼻尖經(jīng)耳垂至胸骨劍突處，成人為45 cm～55 cm，然后按照常規(guī)方法置入鼻胃管[2]。

1.2.2判斷鼻胃管位置的方法鼻胃管留置后，由1名護(hù)士和1名醫(yī)生共同確認(rèn)。參與研究護(hù)士和醫(yī)生均有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)。

1.2.2.1旁流型二氧化碳監(jiān)測(cè)法采用PHILIPS公司提供的H形氣道轉(zhuǎn)接頭套組的二氧化碳模塊系統(tǒng)進(jìn)行二氧化碳濃度測(cè)定。用取出針?biāo)ǖ囊淮涡?0 mL注射器將鼻胃管末端與監(jiān)測(cè)導(dǎo)連線相連接，將20 mL注射器的末端扣住，觀察監(jiān)護(hù)儀上二氧化碳濃度的曲線及數(shù)值。食管內(nèi)二氧化碳濃度為0.0 mmHg～8.9 mmHg[3]。以此確認(rèn)在胃中的參考值。

1.2.2.2X線法以鼻胃管顯影在胃中為確認(rèn)。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1旁流型二氧化碳監(jiān)測(cè)法和X線法確定鼻胃管位置判斷結(jié)果一致性比較(見(jiàn)表1)

表1　兩種方法確定鼻胃管位置判斷結(jié)果一致性比較

2.2旁流型二氧化碳監(jiān)測(cè)法和X線法確定鼻胃管位置所需時(shí)間比較(見(jiàn)表2)

表2　兩種方法所需時(shí)間的比較　min

2.3旁流型二氧化碳監(jiān)測(cè)法和X線法在確定鼻胃管位置的成本-效果分析(見(jiàn)表3)

表3　兩種方法成本-效果分析

3討論

3.1兩種方法確認(rèn)鼻胃管位置判斷結(jié)果的一致性、所需時(shí)間及成本表1～表3顯示，旁流型二氧化碳監(jiān)測(cè)法和X線法在判斷胃管位置方面，無(wú)論是準(zhǔn)確性、費(fèi)用還是所需時(shí)間，都充分地體現(xiàn)出旁流型二氧化碳監(jiān)測(cè)方法的優(yōu)勢(shì)，不但可減輕病人費(fèi)用，還兼顧了快速、準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，既能保證病人在接受臨床治療時(shí)的安全，又能縮短臨床醫(yī)護(hù)人員在確認(rèn)胃管位置時(shí)所需要的時(shí)間，同時(shí)降低了病人的醫(yī)療費(fèi)用。

3.2傳統(tǒng)判斷鼻胃管位置方法的弊端目前，多項(xiàng)研究已證實(shí)將胃管末端置于水中，檢查有無(wú)氣泡逸出，以及置聽診器于病人胃區(qū)，快速經(jīng)胃管向胃內(nèi)注入10 mL空氣，聽氣過(guò)水聲，這兩種方法存在較多的弊端，國(guó)外文獻(xiàn)及指南已不推薦上述兩種方法作為獨(dú)立評(píng)估技術(shù)[4]。重癥監(jiān)護(hù)室的病人由于病情危重、意識(shí)不清以及呼吸機(jī)的使用都會(huì)影響常規(guī)判斷方法的準(zhǔn)確性。

3.3X線判斷鼻胃管位置的現(xiàn)狀床邊胸部 X 線攝影對(duì)于臨床危、急、重癥病人的診斷起到至關(guān)重要的作用,尤其是ICU的病人更是如此。然而,床邊胸部 X 線攝影在給臨床帶來(lái)益處的同時(shí)，又因被檢者 X 線吸收劑量的加大、圖像質(zhì)量欠佳而帶來(lái)負(fù)面影響[5]。X線攝片由于能客觀顯影，被認(rèn)為是胃管定位的金標(biāo)準(zhǔn)，雖然由于費(fèi)用較高、操作不便及放射線累計(jì)等因素影響沒(méi)有成為第一線的胃管定位方法，但在困難定位中其使用在逐漸增多[6]。美國(guó)重癥護(hù)理聯(lián)合會(huì)于2009年發(fā)表文章認(rèn)為應(yīng)在初次置入營(yíng)養(yǎng)管時(shí)使用X線攝片定位(A級(jí)證據(jù))，并建議護(hù)理人員在臨床中實(shí)行。2011年，英國(guó)國(guó)家病人安全委員會(huì)(NPSA)明確規(guī)定，在不能回抽到胃液或pH檢測(cè)法不能鑒別時(shí)使用X線攝片進(jìn)行鼻胃管定位[7]。雖然，X線攝片是胃管定位的金標(biāo)準(zhǔn)[8]，但還是有研究報(bào)道，胃管尖端誤入左側(cè)胸腔下部，X線顯影后，臨床人員未注意胃管全程的走行軌跡，僅憑胃管尖端位置，誤認(rèn)為胃管在胃內(nèi)而導(dǎo)致750 mL營(yíng)養(yǎng)液注入胸腔的案例[9]。也曾有胃管誤置入右肺行X線攝片定位，初級(jí)醫(yī)生報(bào)告胃管在胃內(nèi)而導(dǎo)致大量營(yíng)養(yǎng)液傾入肺內(nèi)引起嚴(yán)重呼吸衰竭的報(bào)道[10]。說(shuō)明在使用X線法來(lái)判斷鼻胃管位置時(shí)，需要臨床醫(yī)務(wù)人員有一定的解讀X線片的能力，以免造成誤讀后的嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.4旁流型二氧化碳監(jiān)測(cè)法判斷鼻胃管位置的優(yōu)點(diǎn)眾所周知，二氧化碳監(jiān)測(cè)法是評(píng)估病人通氣狀態(tài)，以及外部機(jī)械通氣狀態(tài)的重要指標(biāo)。近幾年，臨床氣管插管過(guò)程中，利用監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓能更準(zhǔn)確地判斷氣管插管的位置，縮短判斷時(shí)間，更有利于搶救和治療。當(dāng)出現(xiàn)呼氣末二氧化碳正常波形及呼氣末二氧化碳分壓大于30 mmHg，則可確定插管在氣管內(nèi)。當(dāng)氣管插管誤插入食管時(shí)，監(jiān)測(cè)食管沒(méi)有呼出氣二氧化碳[11]。護(hù)理人員正是利用氣管插管插入食管時(shí)，監(jiān)測(cè)食管沒(méi)有呼出氣二氧化碳的原理，結(jié)合旁流型二氧化碳監(jiān)測(cè)法特有的工作原理，利用其將有流量調(diào)節(jié)的抽氣泵把氣體樣本送至紅外線測(cè)量室，氣流速度僅為20 mL/min ～300 mL/min，所需氣體量小、測(cè)量敏感度高、反應(yīng)快(85 ms)的特點(diǎn)，判斷鼻胃管的位置，取得了顯著的效果。該方法操作簡(jiǎn)單，容易掌握，而且取材方便。對(duì)病人不會(huì)造成任何危害，而且安全、可靠、費(fèi)用低。每次只需更換新的一次性20 mL注射器，同時(shí)可避免交叉感染的發(fā)生，具有時(shí)效性強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)。但在使用過(guò)程中，還應(yīng)注意要完全扣住20 mL注射器的末端，這樣抽氣泵才能將胃液等液體順利抽出，同時(shí)還要注意含有傳感器的連接管應(yīng)嚴(yán)禁與胃液等液體相接觸，因?yàn)榛匚奈敢旱纫后w會(huì)直接破壞監(jiān)測(cè)模塊系統(tǒng)，所以，當(dāng)扣住20 mL注射器末端時(shí)，胃液會(huì)自動(dòng)被抽氣泵抽出，但醫(yī)務(wù)人員要避免胃液不要超出20 mL注射器的管腔，就可避免破壞監(jiān)測(cè)模塊系統(tǒng)的發(fā)生。

4小結(jié)

鼻胃管在危重癥病人臨床治療中應(yīng)用普遍，無(wú)論是鼻飼、引流，還是洗胃均會(huì)用到，而在確定位置的過(guò)程中，使用常規(guī)法時(shí)常發(fā)生判斷錯(cuò)誤造成嚴(yán)重后果。重癥監(jiān)護(hù)室的病人在判斷鼻胃管位置時(shí)，通常采用常規(guī)方法加X(jué)線法進(jìn)行綜合判斷，但由于X線法需要臨床醫(yī)務(wù)人員有一定的閱片能力，仍然存在主觀判斷的誤差。而旁流型二氧化碳監(jiān)測(cè)法是在監(jiān)護(hù)儀上直觀地顯示數(shù)值，臨床醫(yī)務(wù)人員可以根據(jù)數(shù)值迅速準(zhǔn)確判斷結(jié)果，這種數(shù)值客觀的直接反饋，提高了臨床工作的效率，而且醫(yī)務(wù)人員易于掌握，效果優(yōu)于X線法，為判斷鼻胃管位置提供了一種簡(jiǎn)單、有效、易行的方法。因此，在重癥監(jiān)護(hù)室為病人判斷鼻胃管位置時(shí)，可以在常規(guī)判斷法的基礎(chǔ)上加上旁流型二氧化碳監(jiān)測(cè)法，這樣能更準(zhǔn)確地判斷鼻胃管的位置，保障病人的安全。

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(本文編輯張建華)

(收稿日期：2015-06-07；修回日期：2016-03-13)

中圖分類號(hào)：R472

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.11.039

文章編號(hào)：1009-6493(2016)04B-1395-02

作者簡(jiǎn)介田麗源，主管護(hù)師，本科，單位：100730，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院；史冬雷、王晶晶、孟凡姣、周文華(通訊作者)單位：100730，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院。