郭欣穎，趙艷偉，王　緋，劉　亞

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醫(yī)護(hù)人員對于生前預(yù)囑態(tài)度的調(diào)查分析

郭欣穎，趙艷偉，王緋，劉亞

Survey and analysis of attitude of medical personnel to living wills

Guo Xinying,Zhao Yanwei,Wang Fei,et al

(Peking Union Medical College Hospital，Beijing 100071 China)

摘要：[目的]調(diào)查醫(yī)護(hù)人員對于生前預(yù)囑的態(tài)度，對于生前預(yù)囑在醫(yī)護(hù)人員中的率先推行提供理論依據(jù)。[方法]便利選取204名醫(yī)護(hù)人員，采用一般資料調(diào)查表及生前預(yù)囑問卷進(jìn)行調(diào)查分析。[結(jié)果]189人(92.6%)希望醫(yī)生直接交代病情；201人(98.5%)希望自主或者與家人、朋友一起做出醫(yī)療決定；50%以上的醫(yī)護(hù)人員在處于肺病終末期、永久而嚴(yán)重的腦損害中、腫瘤終末期、陷入昏迷并且不能恢復(fù)清醒狀態(tài)時拒絕生命支持，其中處于肺病終末期的拒絕率最高，達(dá)82.8%。[結(jié)論]醫(yī)護(hù)人員對于生前預(yù)囑的態(tài)度更為積極，可以考慮在醫(yī)護(hù)人員中率先推廣生前預(yù)囑。

關(guān)鍵詞：生前預(yù)囑；態(tài)度；調(diào)查

生前預(yù)囑是人們事先，也就是在健康或意識清楚時簽署的，說明在不可治愈的傷病末期或臨終時要或不要哪種醫(yī)療、護(hù)理的指示文件[1]。生前預(yù)囑的產(chǎn)生源于20世紀(jì)70年代的美國，1976年8月美國加州首先通過了“自然死亡法”,允許不使用生命保障系統(tǒng)來延長不可治愈病人的臨終過程，也就是允許病人依照自己的意愿自然死亡，該法律允許成年人完成一份名為“生前預(yù)囑”的法律文件，并規(guī)定簽署這份文件時必須至少有兩位成年人見證，且這兩個人不能是病人的親屬和配偶，也不能是病人的遺產(chǎn)繼承人或者直接負(fù)擔(dān)病人醫(yī)療費(fèi)用的人[2-3]。此后生前預(yù)囑被推廣，加拿大、新加坡、澳大利亞、英國、荷蘭、比利時、德國等國也相繼通過了使用生前預(yù)囑的相關(guān)法律規(guī)定，中國在生前預(yù)囑方面也取得了一定進(jìn)展。中國臺灣在2005年通過了《安寧緩和醫(yī)療條例》，條例允許病人在疾病終末期拒絕心肺復(fù)蘇。2004年開始中國香港以非立法方式推廣“預(yù)立指示”[4]，并提出了在中國香港地區(qū)建議使用的預(yù)立指示表格。2006年我國大陸成立了名為“選擇與尊嚴(yán)”的組織，所有18歲以上中國居民均可通過網(wǎng)絡(luò)注冊填寫我的“5個愿望”，“5個愿望”是一份自然死亡聲明，要求在病入膏肓?xí)r不使用醫(yī)學(xué)維持系統(tǒng)來延長生命，它能讓你準(zhǔn)確說出當(dāng)自己病危時希望被如何對待。受到美國律師協(xié)會和國家權(quán)威專家的幫助，符合相關(guān)法律規(guī)定。目前已有很多人簽署“我的5個愿望”，但在現(xiàn)實(shí)中仍很難實(shí)施?；卺t(yī)護(hù)人員能夠比較充分地了解生命支持、終末期等醫(yī)學(xué)名詞的含義，有學(xué)者推薦優(yōu)先在醫(yī)護(hù)人員中推廣生前預(yù)囑[5]。因此，有必要了解醫(yī)學(xué)水平較高的醫(yī)護(hù)人員對生前預(yù)囑的了解情況以及針對不同臨終情況如何決定生前預(yù)囑，以期為生前預(yù)囑的執(zhí)行提供依據(jù)。

1對象與方法

1.1研究對象便利選擇北京市某三級甲等醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員204人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在崗的醫(yī)生或護(hù)士；②自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：在職不在崗的醫(yī)護(hù)人員。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具①生前預(yù)囑問卷：采用朱鳴雷等[5]研制的生前預(yù)囑問卷。內(nèi)容包括是否聽說過生前預(yù)囑，對了解病情、參與醫(yī)療決策的態(tài)度，以及各種情況下對生命支持治療的態(tài)度，如昏迷、腫瘤晚期等。②一般資料調(diào)查表，由研究者自行設(shè)計，包含年齡、性別、職業(yè)、科室、工作年限、教育程度、職稱、崗位及宗教信仰。

1.2.2統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計描述。

2結(jié)果

2.1醫(yī)護(hù)人員的一般資料年齡19歲～52歲(32.0歲±7.2歲)；性別：女167人，男37人；職業(yè)：醫(yī)生81人，護(hù)士123人；科室：內(nèi)科104人，外科62人，婦科37人，五官科1人；教育程度：中專8人，專科36人，本科91人，碩士研究生42人，博士研究生27人；職稱：護(hù)士31人，護(hù)師61人，主管護(hù)師28人，副主任護(hù)師3人，住院醫(yī)生44人，主治醫(yī)師23人，副主任醫(yī)師8人，主任醫(yī)師6人；工作年限：1年～2年59人，3年～5年29人，6年～10年37人，11年～15年41人，>15年38人；崗位：管理者14人，一線人員190人；宗教信仰：有12人，無192人。

2.2醫(yī)護(hù)人員對于醫(yī)療決策及生前預(yù)囑的態(tài)度①在了解病情方面，189人(92.6%)希望醫(yī)生直接交代病情，包括癌癥等疾病；15人(7.4%)不希望醫(yī)生直接交代病情。②在醫(yī)療決定方面，130人(63.7%)希望自己做醫(yī)療決定；71人(34.8%)希望和家人或朋友一起商量來做醫(yī)療決定；3人(1.5%)希望由家人來做醫(yī)療決定。③在是否指定醫(yī)療決策代理人方面，49人(24.0%)表示沒有必要，由家人做決定即可；135人(66.2%)表示愿意選擇一位直系親屬作為醫(yī)療決策代理人；20人(9.8%)表示愿意選擇一位非親屬、信得過的人作為醫(yī)療決策代理人。④在某些不能自主決策，如昏迷的情況下，155人(76.0%)表示愿意事先決定好部分醫(yī)療問題；33人(16.2%)表示現(xiàn)在不予考慮；16人(7.8%)表示到時候讓我的家人或我指定的人決定。⑤在疾病終末期，如果家人選擇不接受呼吸機(jī)等醫(yī)療手段來延長生命，134(65.7%)人表示完全理解；40人(19.6%)表示可以理解但是應(yīng)該由病人和家屬一起來事先作出決定；26人(12.7%)表示可以理解但是應(yīng)該根據(jù)當(dāng)時情況由家屬們商議后決定；4人(2.0%)表示不贊同，不能放棄治療。⑥對于心肺復(fù)蘇術(shù)的態(tài)度，19人(9.3%)表示不管是什么情況都需要心肺復(fù)蘇術(shù)；79人(38.7%)表示如果醫(yī)生相信心肺復(fù)蘇術(shù)對我有幫助則需要；91人(44.6%)表示如果我已經(jīng)處于疾病晚期無法治愈則不愿意再進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)；15人(7.4%)表示無論如何不需要心肺復(fù)蘇術(shù)。⑦對于止痛藥物的態(tài)度，74人(36.3%)表示希望醫(yī)生給我足夠的藥物來緩解疼痛；124人(60.8%)表示可以適當(dāng)使用止痛藥物，在讓我清醒的情況下盡量控制疼痛；6人(2.9%)表示不愿意使用止痛藥。

2.3對于生命支持的態(tài)度(見表1)

表1醫(yī)護(hù)人員對生命支持治療的態(tài)度(n=204)

人(%)

3討論

3.1醫(yī)護(hù)人員對于參與醫(yī)療決策及生前預(yù)囑的態(tài)度更為積極本調(diào)查顯示，189人(92.6%)希望醫(yī)生直接交代病情，遠(yuǎn)高于朱鳴雷等[5]調(diào)查的71.1%，201人(98.5%)希望自主或者與家人、朋友一起做出醫(yī)療決定。說明醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療決策、生前預(yù)囑的制訂方面更為積極。從醫(yī)護(hù)人員對參與醫(yī)療決策及生前預(yù)囑的態(tài)度上來看，選擇醫(yī)護(hù)人員率先開展生前預(yù)囑是可行的。但是，基于我國回避死亡的倫理觀念，這也與國內(nèi)外的調(diào)查結(jié)果一致。王麗英等[6]對腫瘤科醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查顯示：腫瘤科醫(yī)務(wù)人員總體支持生前預(yù)囑的實(shí)施，但應(yīng)用還需一定時期的本土化過程，還是有必要進(jìn)一步加強(qiáng)死亡教育。王福平等[7]對ICU臨終病人家屬調(diào)查顯示，通過開展對家屬的尊嚴(yán)死教育能夠讓更多的人選擇臨終關(guān)懷治療，實(shí)現(xiàn)病人尊嚴(yán)死。在生前預(yù)囑代理人選擇方面，醫(yī)護(hù)人員傾向于選擇直系親屬。這與國外的研究結(jié)果一致。韓國終末期癌癥病人對生前預(yù)囑的接受度較高，但多數(shù)都由家屬來完成填寫，很少有病人可以為自己臨終階段的治療、護(hù)理做決定[8]。

3.2不同情況下對于生命支持的態(tài)度對于生命支持的態(tài)度主要體現(xiàn)了病人執(zhí)行生前預(yù)囑的醫(yī)療決策傾向。本研究顯示，處于肺病終末期、永久而嚴(yán)重的腦損害中、腫瘤終末期、陷入昏迷并且不能恢復(fù)清醒狀態(tài)時均有一半以上醫(yī)護(hù)人員拒絕生命支持，其中處于肺病終末期的拒絕率最高，達(dá)82.8%。遠(yuǎn)高于朱鳴雷等[5]對北京市居民的調(diào)查，分析原因可能是醫(yī)護(hù)人員能夠更清晰地了解疾病終末期和生命支持的含義。建議在生前預(yù)囑推廣的過程中，一定做好充分的知情同意，推薦臨床工作者和病人、家屬進(jìn)行充分的交流，使其充分了解生前預(yù)囑文件中各個醫(yī)學(xué)名詞的含義，以便做出符合病人及家屬意愿的決定。

4小結(jié)

醫(yī)護(hù)人員對于生前預(yù)囑的態(tài)度更為積極，可以考慮在醫(yī)護(hù)人員中率先推廣生前預(yù)囑。建議加強(qiáng)居民醫(yī)療知識推廣，同時開展尊嚴(yán)死亡教育，使病人能夠充分了解生前預(yù)囑中各個醫(yī)療名詞的含義，尊嚴(yán)死亡教育也更有利于病人選擇尊嚴(yán)死亡。

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[8]Bong Han Kong,Ho Jung An,Hyun Seon Kim,etal.Experience of advance directives in hospice centre[J].Korean Med Sci,2015,30:151-154.

(本文編輯張建華)

(收稿日期：2015-09-04；修回日期：2016-03-15)

中圖分類號：R473

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.11.033

文章編號：1009-6493(2016)04B-1381-02

作者簡介郭欣穎，主管護(hù)師，碩士研究生，單位：100071，北京協(xié)和醫(yī)院；趙艷偉(通訊作者)、王緋、劉亞單位：100071，北京協(xié)和醫(yī)院。

基金項(xiàng)目北京市科技計劃課題，編號：D121100004912002。