方　英，戴莉敏，倪　雯，侯寶霞

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糖尿病風險評分轉(zhuǎn)盤在糖尿病高危人群動機性訪談中的應(yīng)用

方英，戴莉敏，倪雯，侯寶霞

摘要：[目的]探討糖尿病風險評分轉(zhuǎn)盤在糖尿病高危人群動機性訪談中的應(yīng)用效果。[方法]采用方便取樣方法選取2014年6月—12月在某三級甲等醫(yī)院治療的糖尿病病人家屬中的高危人群212人作為研究對象，在動機性訪談中運用糖尿病風險評分轉(zhuǎn)盤對研究對象進行篩查、干預(yù)。比較干預(yù)前及干預(yù)后3個月、6個月自我護理能力測量量表、代謝指標及人體測量指標的變化情況。[結(jié)果]干預(yù)后3個月、6個月隨訪時研究對象自護能力總分與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計意義(P<0.05或P<0.01)；干預(yù)后3個月空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 hPBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、體重指數(shù)(BMI)、腰臀比(WHR)等代謝指標及人體測量指標與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，干預(yù)后6個月FBG、2 hPBG、HbA1c有所回升，與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計意義(P<0.05)。[結(jié)論]動機性訪談中運用糖尿病風險評分轉(zhuǎn)盤對糖尿病高危人群進行篩查，并對篩查出的高危人群進行生活方式、飲食習慣等危險因素干預(yù)和指導，在喚起家庭、社會對糖尿病重視的同時，實現(xiàn)早期檢查和診斷，減少和預(yù)防糖尿病的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：糖尿病風險評分；動機性訪談；糖尿病高危人群；自護能力；血糖；血脂

Application of diabetes risk score turntable in motivational interviewing of high risk group of diabetes

Fang Ying,Dai Limin,Ni Wen,et al

(Affiliated People’s Hospital of Jiangsu University,Jiangsu 212001 China)

AbstractObjective:To probe into the application effect of the diabetes risk score turntable in the motivational interviewing of high-risk patients with diabetes.Methods：A total of 212 high-risk people in diabetic patient’s family in a third grade A hospital for treatment were selected as research objects by using convenient sampling method from 2014 June to December,who were screened and intervened by using diabetes risk score turntable in the motivational interviewing.The change of self nursing ability measurement scale,metabolic index and the index of human body measurement were compared before intervention and 3 and 6 months after intervention. Results:There was statisticaly significant difference in self-care ability score between before intervention and 3 and 6 months after intervention(P<0.05 orP<0.01);3 months after the intervention,the difference has statistically significant in the metabolic parameters of fasting blood glucose(FBG),2 h postprandial blood glucose(2 hPBG),glycosylated hemoglobin(HbA1c),triglyceride(TG),cholesterol(TC),high density lipoprotein cholesterol(HDL-C),low density lipoprotein cholesterol(LDL-C),body mass index(BMI),waist hip ratio(WHR) and anthropometric indicators before and after the intervention(P<0.01),There was statisticaly significante difference in increased FBG、2 hPBG,HBA1c compared with before the intervention and 6 months after the intervention(P<0.05).Conclusion：In motivational interviewing by using diabetes risk score turntable the high-risk patients with diabetes were screened.who were intervened and guided in high-risk of lifestyle、 dietary habits and so on,in order to arouse the family and society attention to diabetes，achieve early screening and diagnosis diabetes,reduce and prevent the occurrence of diabetes.

Key wordsdiabetes risk score;motivational interviewing;high risk group of diabetes；self-care ability;blood glucose;blood lipid

2010年中國國家疾病控制中心和中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會調(diào)查，我國糖尿病患病率為9.7%，糖尿病病人將近9 240萬人[1]。更令人震驚的是，據(jù)2013年《美國醫(yī)學會雜志》研究顯示：目前我國已有4.93億糖尿病高危人群。糖尿病高危人群是2型糖尿病發(fā)展前期階段，不加以控制和管理，就會進展為糖尿病病人。如何篩查糖尿病高危人群，早期預(yù)測糖尿病的發(fā)生，是當前糖尿病防治的關(guān)鍵問題。動機性訪談 (motivational interviewing，MI)是一種以病人為中心的咨詢方式，著眼于改變病人的動機，以達到改變其行為的目的[2]。筆者根據(jù)2013年版中國2型糖尿病防治指南中的中國糖尿病風險評分表[3]，設(shè)計出“糖尿病風險評分轉(zhuǎn)盤”。在動機性訪談中運用中國糖尿病風險評分轉(zhuǎn)盤對糖尿病高危人群進行篩查，并對篩查出的高危人群開展預(yù)防性的糖尿病教育，從而提高自我護理能力，有效減少和阻止糖尿病的發(fā)生?，F(xiàn)報告如下。

1對象與方法

1.1研究對象本研究采用方便取樣方法選取2014年6月—2014年12月在某三級甲等醫(yī)院治療的糖尿病病人家屬中的高危人群216人。其中男124人，女92人；年齡21歲～65歲(47.86歲±0.63歲)；文化程度：本科及以上36人，高中及專科57人，初中87人，小學36人；職業(yè)：干部19人，工人58人，農(nóng)民64人，其他職業(yè)32人，退休或無職業(yè)者43人。納入標準：①有糖尿病家族史(父母、同胞、子女)；②年齡20歲～74歲；③能進行正常語言交流，獨立回答調(diào)查員的詢問；④同意參加本研究并簽訂知情同意書。排除標準：①既往明確診斷為糖尿病者；②正在使用影響糖代謝的藥物，如糖皮質(zhì)激素等；③患有對糖代謝有影響的疾病，如腎上腺皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細胞瘤等；④伴有嚴重臟器功能不全，如心力衰竭、呼吸衰竭、腎衰竭等；⑤妊娠和哺乳期婦女；⑥患有精神疾病或有精神疾病家族史；⑦存在智力及認知障礙；⑧不合作者。其中4例研究對象因患有腦血管疾病或中斷聯(lián)系等原因退出研究。

1.2研究方法

1.2.1糖尿病風險評分計算尺的設(shè)計為了讓高危人群能夠自行計算出糖尿病風險評分數(shù)值，我們設(shè)計了一個既簡便又實用的糖尿病風險評分轉(zhuǎn)盤。①設(shè)計依據(jù)：根據(jù)2013年版中國2型糖尿病防治指南中的中國糖尿病風險評分表進行設(shè)計。 ②應(yīng)用意義：便于高危人群根據(jù)自己的年齡、收縮壓、腰圍、體重指數(shù)(BMI)、糖尿病家族史、性別計算出糖尿病風險評分數(shù)值，≥25分者應(yīng)進行口服葡萄糖耐量試驗以篩查和確診糖尿病病人。③具體制作：選用硬質(zhì)薄塑板6塊，用圓規(guī)在6張硬卡紙的中心位置上畫半徑7 cm、6 cm 、5 cm 、4 cm 、3 cm、2 cm的同心圓。在第1塊半徑2 cm硬質(zhì)板正面外徑1 cm處平均分為2等份，刻上相應(yīng)的性別及分值；第2塊半徑3 cm硬質(zhì)板正面外徑1 cm處平均分為2等份，刻上相應(yīng)的糖尿病家族史及分值；第3塊半徑4 cm硬質(zhì)板正面外徑1 cm處平均分為4等份，刻上相應(yīng)的體重指數(shù)及分值；第4塊半徑5 cm硬質(zhì)板正面外徑1 cm處平均分為6等份，刻上相應(yīng)的腰圍及分值；第5塊半徑6 cm硬質(zhì)板正面外徑1 cm處平均分為7等份，刻上相應(yīng)的收縮壓及分值；第6塊半徑7 cm硬質(zhì)板正面外徑處1 cm處平均分為9等份，刻上相應(yīng)的年齡及分值。另一面則刻上判斷糖尿病的最佳切點為25分；故總分≥25分者應(yīng)進行口服葡萄糖耐量試驗檢查，同時注明口服葡萄糖耐量試驗具體方法及糖尿病診斷標準。設(shè)計好后請廣告設(shè)計部門在塑板上進行電腦刻字并剪裁。④使用方法：病人在6個轉(zhuǎn)盤中找出與自己相對應(yīng)的年齡、收縮壓、腰圍、體重指數(shù)、糖尿病家族史、性別，并將紅色箭頭指向的分值相加，從而得出糖尿病風險評分數(shù)值。

1.2.2干預(yù)方法

1.2.2.1MI干預(yù)團隊的建立本研究有8名MI干預(yù)團隊成員，包括醫(yī)學專業(yè)教授1名，內(nèi)分泌醫(yī)生2名，心理專家1名，營養(yǎng)師1名，糖尿病護理專家3名。在研究過程中，2名糖尿病專科護士為專職護士，不參與病房排班，確保有時間和精力完成對糖尿病高危人群的MI干預(yù)和跟蹤隨訪管理。所有團隊成員都要求具備本科以上學歷、中高級職稱、擁有豐富的?？浦R和工作經(jīng)驗、良好的語言表達，必須理解MI干預(yù)技巧并熟練掌握中國糖尿病風險評分方法，通過系統(tǒng)的培訓和考核合格。

1.2.2.2MI干預(yù)檔案的管理由專職護士負責建立和管理糖尿病高危人群的MI干預(yù)檔案。主要內(nèi)容：①一般情況，包括姓名、性別、年齡、身高、體重、體重指數(shù)、文化程度、職業(yè)、糖尿病家族史、血壓、血脂、血糖及糖化血紅蛋白(HbA1c)等；②糖尿病知識的認知狀況；③MI干預(yù)管理后效果評價結(jié)果。

1.2.2.3MI干預(yù)方法專職護士根據(jù)糖尿病高危人群的特點制訂個體化MI干預(yù)計劃，進行每日1次、共5次無干擾的一對一MI干預(yù)，每次持續(xù)15 min～20 min，并在每次結(jié)束時預(yù)約下一次的干預(yù)時間。對糖尿病風險評分數(shù)值≥25分的病人在內(nèi)分泌科醫(yī)師指導下行口服葡萄糖耐量試驗以篩查和確診糖尿病。MI干預(yù)可分為前意向、意向、準備、行動和維持5個階段[2]。①前意向階段：訪談?wù)呃肕I技術(shù)對病人病情和感受表示理解和同情的同時與病人家屬建立信任關(guān)系，為后續(xù)糖尿病風險評估和教育打好良好基礎(chǔ)；②意向階段：訪談?wù)咄ㄟ^引導式交流，并運用糖尿病風險評分轉(zhuǎn)盤進行評估，使病人家屬意識到自己屬于糖尿病高危人群，結(jié)合存在的不良的飲食習慣、個人愛好、生活方式等與糖尿病風險之間的相互關(guān)系，使其產(chǎn)生心理矛盾，調(diào)動高危人群追求健康的意識，喚起其改變不良行為的動機；③準備階段：訪談?wù)吲c高危人群分析不良的飲食習慣、個人愛好、生活方式等與糖尿病風險之間的相互關(guān)系，為其提供個體化、科學的建議，共同制訂他們能夠長期堅持的干預(yù)計劃；④行動階段：訪談?wù)咧靥接懜呶Ｈ巳旱囊缽男约案深A(yù)計劃帶動高危人群及整個家庭的益處。同時通過階段性評估和及時的效果反饋，不斷修正完善計劃；⑤維持階段：訪談?wù)吲c高危人群進行互動式討論，并將簡便的糖尿病風險評分轉(zhuǎn)盤推廣到整個家庭，充分利用現(xiàn)有的醫(yī)療、家庭支持系統(tǒng)，建立一個相互關(guān)心、相互督促，有利于行為改變的外圍環(huán)境。

1.2.2.4MI隨訪方法專職護士對糖尿病高危人群進行為期6個月的跟蹤隨訪，隨訪時評估病人血糖、血壓、血脂、體重指數(shù)等代謝指標及對糖尿病知識的認知情況。根據(jù)評估結(jié)果給予相應(yīng)的階段性訪談干預(yù)，并及時幫助病人解決行為改變過程中存在的問題。 研究對象基線調(diào)查及干預(yù)6個月后自我護理能力測量量表的調(diào)查均由專職護士與研究對象面對面進行，采用現(xiàn)場調(diào)查、現(xiàn)場回收問卷的方式，填寫時間10 min～15 min。回收有效問卷212份，有效回收率為98.1%。

1.2.3調(diào)查工具自我護理能力測量量表(The Exercise of Self-Care Agency Scale ESCA)：2000年中國臺灣學者Hsiu-Hung Wang將其翻譯成中文，并在臺灣人群中測得良好的信度與效度。該量表包括43個條目，分為4個維度，即自我護理技能、自護責任感、自我概念及健康知識水平。每個項目按0級～4級評分，總分0分～172分。得分越高，自我護理能力越強[4]。向8名專家咨詢，量表各條目內(nèi)容效度為0.5～1.0。對16例病人進行預(yù)試驗，重測信度為0.832；本次研究中測得量表Cronbanch’s α系數(shù)為0.861。

1.2.4效果評價比較212名糖尿病高危人群干預(yù)前及干預(yù)后3個月、6個月自我護理能力評分及空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 hPBG)、HHbA1c、膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、體重指數(shù)(BMI)、腰臀比(waist-hipratio，WHR)等代謝指標及人體測量指標。

1.2.5統(tǒng)計學方法采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學分析。應(yīng)用均數(shù)、標準差和構(gòu)成比等進行統(tǒng)計描述，計量資料采用t檢驗。

2結(jié)果

2.1干預(yù)前后自護能力比較(見表1)

表1　干預(yù)前后自護能力比較±s)　分

2.2干預(yù)前后代謝指標及人體測量指標比較(見表2)

表2　干預(yù)前后代謝指標及人體測量指標比較±s)

3討論

3.1國內(nèi)糖尿病風險評分研究及運用現(xiàn)狀黎衍云等[5]在上海社區(qū)人群糖尿病流行病學調(diào)查基礎(chǔ)上，采取隨機抽樣方法將10 143名受試者分為訓練組和測試組進行檢驗。經(jīng)過多因素Logistic回歸分析，最終納入模型的變量包括年齡、心血管疾病、糖尿病家族史、收縮壓、體重指數(shù)、腰臀比，當以累計分值=18分作為切點時，靈敏度為0.61，特異度為0.80，曲線下面積(AUC)為 0.78。劉敏等[6]對該模型與芬蘭糖尿病風險評分(FINDRISC)進行了比較，結(jié)果顯示，二者均與口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)結(jié)果具有較好的一致性。 董建軍等[7]為評價不同糖尿病風險評分模型在中國人群糖尿病普查中的價值，選取了5 348名無糖尿病病史受試者，應(yīng)用芬蘭及丹麥風險評分對其進行篩查，得到二者的AUC分別為0.76和0.71，敏感度為0.45和0.51，特異度為0.86和0.76，均低于原文獻報道值。目前，國內(nèi)2013年版中國2型糖尿病防治指南中的中國糖尿病風險評分表公布后，尚無學者運用中國糖尿病風險評分表對糖尿病高危人群進行篩查的報道。筆者想運用自行設(shè)計的糖尿病風險評分轉(zhuǎn)盤對高危人群進行評估篩查，并通過此研究來提高病人、家庭、社會對糖尿病發(fā)生、發(fā)展的重視程度。

3.2MI中運用糖尿病風險評分計算尺對糖尿病高危人群進行篩查干預(yù)具有重要意義高危人群患糖尿病的概率遠超過普通人群，當個體所具有的糖尿病危險因素越多，發(fā)展為糖尿病的可能性就越大。國外研究表明:在糖尿病前期，就對糖尿病危險因素進行干預(yù)，實現(xiàn)早期檢查和診斷，對降低并發(fā)癥、減少醫(yī)療費用、提高生存質(zhì)量有十分重要的臨床意義[8-9]。1989年美國糖尿病協(xié)會 (ADA)就提出，有必要對具有一個或多個糖尿病危險因素或者具有糖尿病癥狀的個體進行篩查。本研究在MI中運用自行設(shè)計的糖尿病風險評分轉(zhuǎn)盤，能夠快速、簡單地對高危人群進行糖尿病發(fā)病風險的篩查，從而大大提高了人群中未診糖尿病的檢出率，并可節(jié)省大量的衛(wèi)生資源。同時在MI中對高危人群進行生活方式、飲食習慣等危險因素干預(yù)和指導，在喚起家庭、社會對糖尿病重視的同時，實現(xiàn)早期檢查和診斷，減少和預(yù)防糖尿病的發(fā)生。

3.3MI中運用糖尿病風險評分計算尺篩查干預(yù)有利于提高糖尿病高危人群的自我護理能力Caronicj指出，對于糖尿病前期的人群，應(yīng)用MI的階段性干預(yù)策略可針對病人行為改變時期的不同問題，進行具體的訪談，讓病人認識到自身存在的從糖尿病前期發(fā)展成為糖尿病的危險因素，增強病人追求健康的意識，提高行為改變的依從性[10]，降低糖尿病發(fā)病的危險因素。李蒙等[11]研究顯示：MI治療能夠明顯增強病人自我管理評分，能夠增強糖尿病病人對血糖和疾病的自我管理水平和效率。這與宋丹等[12]研究結(jié)果相似。本研究在MI中運用糖尿病風險評分轉(zhuǎn)盤對高危人群干預(yù)，指導其掌握飲食控制、規(guī)范運動等技巧，改變不良的飲食運動行為，通過記錄飲食、運動等行為改變?nèi)沼?，專職護士隨時評估病人心理與行為的改變進程，引導他們體會行為改變的益處，喚起其行為改變的內(nèi)在動力，并通過個體的行為改變帶動整個家庭的健康意識。表1結(jié)果顯示：在MI中運用糖尿病風險評分轉(zhuǎn)盤對高危人群干預(yù)后3個月、6個月自我護理能力較干預(yù)前明顯好轉(zhuǎn)，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。

3.4MI中運用糖尿病風險評分計算尺篩查干預(yù)對糖尿病高危人群代謝指標的影響荷蘭專家的一項研究表明，應(yīng)用MI進行病人教育，大大提高了病人行為改變的依從性，糖化血紅蛋白明顯低于對照組(P<0.05)；在體重指數(shù)控制方面，也取得了良好的效果(P<0.05)。這與本研究表2結(jié)果有所不同：與干預(yù)前相比，MI干預(yù)3個月時FBG、2 hPBG、HbA1c等代謝指標明顯改善(P<0.01)，但在干預(yù)6個月時，F(xiàn)BG、2hPBG、HbA1c等代謝指標有所回升(P<0.05)。分析其原因，可能是因為糖尿病高危人群早期無明顯的臨床表現(xiàn)，隨著時間的推移，高危人群對疾病危害及重視程度減弱，導致代謝指標的改善短期效果比長期效果更明顯，這與糖尿病教育的正向效果隨時間發(fā)展逐漸減弱的研究結(jié)果相似[13]。

4小結(jié)

在MI中運用糖尿病風險評分轉(zhuǎn)盤對糖尿病高危人群進行干預(yù)簡單易行，無創(chuàng)無痛。但本研究也存在一定的局限性。首先樣本量較小、研究時間短，其長期預(yù)測價值有待進一步評價研究。另外，筆者還準備對風險評估總分≥25分行口服葡萄糖耐量試驗的病人進行動機性訪談干預(yù)前后的效果追蹤研究。

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(本文編輯張建華)

(收稿日期：2015-07-17；修回日期：2016-01-30)

中圖分類號：R473.71

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.11.011

文章編號：1009-6493(2016)04B-1318-04

作者簡介方英，主管護師，本科，單位：212001，江蘇大學附屬人民醫(yī)院；戴莉敏(通訊作者)、 倪雯、侯寶霞單位：212001，江蘇大學附屬人民醫(yī)院。

基金項目鎮(zhèn)江市2015年度第四批科技計劃(社會發(fā)展)項目，編號：SH2015031；2013年度鎮(zhèn)江市科技支撐計劃(社會發(fā)展)指導性項目，編號：FZ2013036。