孟 巖，李 然，閆 倩，盧 彬，吳小娟，莊曉明*

(1首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100038; 2民航總醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100025)

耳蝸具有豐富的微血管，并且在聽覺信號(hào)的處理過程中需要葡萄糖和高能量，因此耳蝸功能極易受高血糖損害，耳蝸功能受損會(huì)導(dǎo)致聽力下降[2,3]。純音測聽是目前臨床上最常用、最基本、最重要的主觀聽力檢查法，能反映從外耳到聽覺中樞整個(gè)聽覺傳導(dǎo)通路的情況?；儺a(chǎn)物耳聲發(fā)射(distortion products otoacoustic emission，DPOAE)是臨床最常用的客觀聽力檢查法，較純音測聽更敏感。不僅可反映聽覺傳導(dǎo)通路中耳蝸的功能，還具有頻率特異性, 可發(fā)現(xiàn)純音測聽正常患者中是否存在耳蝸病變[4]。上述兩法從主、客觀兩方面對聽力進(jìn)行檢查，可早期發(fā)現(xiàn)患者是否存在聽力損失，對預(yù)防及治療有重要意義。本研究通過對40例糖尿病前期患者進(jìn)行純音測聽、DPOAE等聽力學(xué)檢查，以期了解糖尿病前期患者聽力損失的特點(diǎn)，探討早期發(fā)現(xiàn)聽力損失的有效方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2014年就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院的糖尿病前期患者40例，另選同期年齡相近、性別相同的匹配的健康體檢者40例，行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test，OGTT)，血糖值正常。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南(2013版)》[5]：空腹血糖受損(impaired fasting glucose，IFG): 6.1 mmol/L≤空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)<7.0 mmol/L，餐后2 h血糖(2-hourpostprandial plasma glucose，2hPPG)<7.8 mmol/L。糖耐量減低(impaired glucose tolerance，IGT): FPG<7.0 mmol/L，7.8≤2hPPG<11.1 mmol/L，IFG和IGT統(tǒng)稱為糖尿病前期；(2)年齡<60歲；(3)鼓室導(dǎo)抗圖為“A”型圖，同時(shí)對側(cè)聲反射可引出。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠狀態(tài)；(2)遺傳性耳聾患者；(3)耳毒性藥物接觸史(氨基糖苷類及大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、抗腫瘤藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗瘧藥、袢利尿劑等，日劑量或總量高，長期治療>2周)；(4)耳外傷和(或)手術(shù)史；(5)噪聲暴露史[(8 h噪聲平均接觸水平>85dB(A)]；(6)中耳疾病史；(7)合并有嚴(yán)重的心、腦、肝、腎以及其他疾病；(8)血壓>160/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)者。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 問卷調(diào)查，收集受試者一般臨床資料，包括年齡、性別、既往史(高血壓、高脂血癥等)、家族史、耳科癥狀(耳聾、耳鳴等)等內(nèi)容。測量受試者身高、體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)。

1.2.2 內(nèi)分泌相關(guān)檢查 記錄患者聽力檢查前后3個(gè)月內(nèi)OGTT、FPG及2hPPG、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、血清總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglycerides，TG)值。

1.2.3 純音測聽 應(yīng)用Conera型純音測聽儀。選擇純音氣導(dǎo)測試，采用降10升5法，測試頻率包括0.25，0.5，1，2，4，8 kHz共6個(gè)頻率。聽力狀況從以下兩方面進(jìn)行評估：(1)平均聽力為言語頻率(0.5，1，2 kHz)聽閾的平均值；(2)高頻聽力為頻率(4，8 kHz)聽閾的平均值。平均聽閾>25dB判斷為聽力損失。

1.2.4 聲導(dǎo)抗檢測 測試采用TympStar綜合中耳分析儀(美國GSI公司)測定。聲導(dǎo)抗測聽測試音為226 Hz探測音，測試患者的鼓室導(dǎo)抗圖、鐙骨肌聲反射。所有受試者為“A”型圖，除外中耳病變。

1.2.5 DPOAE測試 采用CAPELLA耳聲發(fā)射分析儀(丹麥MADSEN公司)測定。囑患者安靜，平靜呼吸，測試過程勿吞咽。在環(huán)境噪聲<28dB的隔音室內(nèi)，L1=L2=65dB SPL、F2/F1=1.22為刺激源，頻率范圍為0.7,1,1.5,2,3,4,6 kHz，并在2F1-F2頻率點(diǎn)記錄DPOAE反應(yīng)，高出本底噪聲10dB為DPOAE引出，記錄DPOAE 聽力圖上不同測試頻點(diǎn)幅值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

兩組受試者在年齡、性別比、BMI、血壓、TC、LDL-C、TG 和HDL-C方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，糖尿病前期組的HbA1c水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.022；表1)。

2.2 聽力檢測結(jié)果

2.2.1 純音測聽結(jié)果 糖尿病前期組40例，17例存在聽力損失，對照組40例， 3例存在聽力損失，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.067，P<0.001)。糖尿病前期組純音聽閾與對照組比較，低、中頻率時(shí)兩組間未見明顯差異，在4，8 kHz高頻率時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；圖1)。

表1 兩組一般臨床資料比較

BMI: body mass index; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; HbA1c: glycosylated hemoglobin; LDL-C: low-density lipoprotein cholesterol; HDL-C: high-density lipoprotein cholesterol; TC: total cholesterol;TG: triglycerides. 1 mmHg=0.133 kPa

圖1 兩組間純音聽閾比較

2.2.2 DPOAE測試結(jié)果 糖尿病前期組40例，32例異常，對照組40例，20例存在聽力損失，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.912，P=0.005)。糖尿病前期組各頻率DPOAE幅值均較對照組下降，在1.5，2，3，4，6 kHz時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；圖2)。

2.2.3 糖尿病前期患者同頻率下純音測聽與DPOAE的異常檢出率的比較 同頻率刺激下DPOAE對于糖尿病前期患者聽力異常的檢出率顯著高于純音測聽(P<0.001，表2)。

3 討 論

圖2 兩組間DPOAE反應(yīng)幅值比較

表2 糖尿病前期患者同頻率下純音測聽與DPOAE異常檢出率的比較

DPOAE: distortion product otoacoustic emission. Compared with DPOAE,***P<0.001

耳聲發(fā)射現(xiàn)象證明耳蝸不僅可被動(dòng)地感受聲音，而且還具有主動(dòng)產(chǎn)生振動(dòng)波能量的功能。DPOAE是兩個(gè)具有一定頻率比和強(qiáng)度比關(guān)系的純音F1和F2同時(shí)刺激耳蝸后，在外耳道記錄到的與刺激聲有固定關(guān)系的耳蝸產(chǎn)生的音頻能量。它是一種客觀檢測方法, 可反映耳蝸外毛細(xì)胞的功能狀態(tài)。更突出的是，它具有頻率特異性，可反映與純音測聽頻率范圍一致的耳蝸功能狀態(tài)，為鑒別蝸性或蝸后聽力損失提供一定的依據(jù)。

糖尿病引起的聽力下降越來越引起人們的關(guān)注[6,7]，多個(gè)研究結(jié)果顯示,糖尿病可引起感音神經(jīng)性聾[9,10]，機(jī)制尚不明確。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與糖尿病微血管及神經(jīng)病變相關(guān)[11,12]。研究[13,14]也表明，部分糖尿病前期患者已存在微血管及神經(jīng)病變。本研究中糖尿病前期組純音測聽及DPOAE異常檢出率高于對照組，提示糖尿病前期已出現(xiàn)聽力損失，耳蝸外毛細(xì)胞功能障礙。

Baiduc等[8]認(rèn)為僅靠純音測聽難以檢出高血糖對聽覺系統(tǒng)的早期損害，而DPOAE敏感性高于主觀的純音測聽。本研究糖尿病前期患者純音測聽表現(xiàn)為高頻聽力下降，而DPOAE幅值在各頻率均降低，與對照組在1.5～6 kHz間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，異常的頻率較純音測聽增多，與Baiduc等的結(jié)果相一致。進(jìn)一步比較同頻率下糖尿病前期患者的純音測聽及DPOAE異常檢出率后發(fā)現(xiàn)，DPOAE的異常檢出率遠(yuǎn)高于純音測聽，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由此可見，部分糖尿病前期患者在純音測聽出現(xiàn)異常前其耳蝸功能受損，DPOAE在發(fā)現(xiàn)早期聽覺系統(tǒng)損害方面較純音測聽更具優(yōu)勢。

糖尿病前期的病理生理研究顯示，明顯增高的胰島素抵抗水平和β細(xì)胞功能缺陷是導(dǎo)致該階段血糖代謝紊亂的主要原因。Fowler等[15]研究了高胰島素血癥對聽覺系統(tǒng)的影響,研究選用恒河猴,對正常對照組和高胰島素血癥組均進(jìn)行DPOAE測試。結(jié)果顯示各測試頻率高胰島素血癥組的信噪比均明顯低于正常對照組，在2211、3125、4416 Hz時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明聽力損失開始于高胰島素血癥、糖尿病前期，受損部位主要為耳蝸。

綜上所述，糖尿病前期患者聽力損失發(fā)生率較血糖正常者高，表現(xiàn)為耳蝸功能受損，且這種改變早于主觀純音測聽，DPOAE能反映耳蝸外毛細(xì)胞的功能，較純音測聽更為敏感，臨床上可作為糖尿病前期患者早期聽力損失的有效監(jiān)測手段。

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