母海艷，呂繼輝，郝智慧，李文杰，李 沫

(北京老年醫(yī)院精神心理2科，北京 100095)

阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)是以進行性智能衰退為特征的一種神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，因其高發(fā)病率、高致殘率越來越受到人們的關(guān)注。張振馨等[1]研究顯示,中國>65歲老年人AD的患病率達4.8%。美國最近的研究報告顯示，2010年美國有AD患者470萬，并預(yù)計至2050年將增至1380萬[2]。現(xiàn)有藥物并未達到延緩疾病進程和(或)治療疾病的目的。自2003年以來，尚無一種治療AD的新藥獲美國食品藥物管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)批準上市[3]。精神行為異常(behavioral and psychological symptoms of dementia，BPSD)是AD患者的常見癥狀，不管是傳統(tǒng)抗精神病藥物還是新型非經(jīng)典抗精神病藥物對BPSD治療效果均不理想，且副作用常見， 近年來一些非藥物治療措施逐漸引起人們的重視。部分研究者將運動干預(yù)方式用于AD的研究領(lǐng)域，取得了重要的研究成果。適宜的有氧運動不僅能改善患者的健康狀況，還能提高其認知功能[4]。在衛(wèi)生保健財務(wù)管理研究(Health Care Financing Administration，HCFA)調(diào)查的13種體力活動中，步行和遠足是與降低AD發(fā)生風(fēng)險關(guān)聯(lián)性最強的兩種活動[5]。本研究將一定強度的有氧運動(快步行走)作為一種非藥物治療手段，觀察其對輕、中度AD患者認知、情緒及日常生活能力的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2013年6月至2014年12月在北京老年醫(yī)院癡呆病房住院的AD患者78例。入組標準：年齡65～80歲；符合美國國立神經(jīng)疾病、語言交流障礙、滿足卒中研究所-AD及相關(guān)疾病學(xué)會可能或很可能AD診斷標準；臨床癡呆量表(Clinical Dementia Rating，CDR)對癡呆嚴重程度評定為輕度(CDR=1.0)或中度(CDR=2.0)；獲得患者監(jiān)護人的知情同意；可配合完成所有研究項目，并有能力獨自或在護理員的幫助下完成研究任務(wù)。排除標準：血管性癡呆、路易體癡呆、額顳葉癡呆、帕金森病癡呆及中樞神經(jīng)系統(tǒng)其他疾患所致癡呆(如腦腫瘤、多發(fā)性硬化、腦炎、癲癇、正常顱內(nèi)壓腦積水等)；代謝及營養(yǎng)缺乏所致癡呆(如甲狀腺功能異常、持續(xù)性低血糖、維生素B12缺乏、葉酸缺乏等)；酗酒、藥物濫用及其他已知可能導(dǎo)致癡呆的疾?。贿^去3個月內(nèi)有急性感染、外傷、心肌梗死等急癥；嚴重軀體疾病不能耐受或配合研究；聽力嚴重受損；嚴重語言障礙不能配合研究；體質(zhì)量<40 kg；血壓<90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或>160/100 mmHg，或患者入組前2周收縮壓或舒張壓波動>30 mmHg；按時間順序入組后，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為有氧運動(快步行走)組和對照組，每組患者各39例。

1.2 治療方法

有氧運動組干預(yù)方法：選擇快步行走的方式，在病房花園沿圈道快步行走，圈道長約400 m，要求患者在8 min內(nèi)走完1圈，每日≥60 min。根據(jù)老人具體情況分2～3次進行，≥20 min/次，自愿結(jié)伴，2～4人為1組，≥3次/周，累計運動時間≥200 min，連續(xù)進行16周。有工娛治療師為每名患者記錄每次具體的運動時間，保證每名患者完成每周的運動計劃。對照組維持原有的生活習(xí)慣、飲食指導(dǎo)、日常生活護理，不參與上述運動干預(yù)。

1.3 評定工具及療效評定

日常生活能力評估采用巴氏指數(shù)(Barthel index，BI)。BI是康復(fù)醫(yī)學(xué)界最常用的測評患者日常生活能力的量表，內(nèi)容包括10個項目：排便、排尿、修飾、如廁、進食、轉(zhuǎn)移、運動、穿衣、洗澡及上下樓梯。每次測量5～10 min，滿分100分，得分越高，獨立性越好，依賴性越小。

認知功能評定采用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)[6]。MMSE內(nèi)容包括時間定向、地點定向、語言即刻記憶、注意和計算，短時記憶、物理命名、語言復(fù)述、閱讀理解、言語表達及圖形描繪。MMSE總分范圍0～30分，分值越低，認知功能受損程度越重。

采用國際通用的神經(jīng)精神科量表(Neuropsychiatric Inventory，NPI)[7]對癡呆的BPSD進行評估。NPI由12個行為領(lǐng)域構(gòu)成：妄想、幻覺、激越/攻擊、抑郁/心境惡劣、焦慮、情感高漲/欣快、情感淡漠/漠不關(guān)心、脫抑制、易激惹/情緒不穩(wěn)、異常的運動行為、睡眠/夜間行為和食欲和進食障礙。分數(shù)越高，患者的精神行為癥狀越重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

共入組患者78例，其中對照組39例，包括輕度癡呆14例(35.9%)和中度癡呆25例(64.1%)；服用膽堿酯酶抑制劑患者34例(87.2%)、石杉堿甲片者5例(12.8%)。有氧運動組39例，包括輕度癡呆15例(38.5%)和中度癡呆24例(61.5%)，服用膽堿酯酶抑制劑患者35例(89.7%)、石杉堿甲片者4例(10.3%)。兩組患者性別、年齡、病程、體質(zhì)量、收縮壓、舒張壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表1)。

2.2 兩組治療前后BI比較

治療前兩組患者BI差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療16周后，對照組BI較前下降(P<0.05)； 而有氧運動組BI較治療前無明顯變化(P>0.05)；兩組治療后BI差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表2)。

表1 兩組一般臨床資料比較

SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure. 1 mmHg=0.133 kPa

2.3 兩組治療前后MMSE評分比較

治療前兩組患者MMSE評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療16周后，有氧運動組MMSE較治療前升高(P<0.05)；對照組與治療前比較無明顯變化(P>0.05)；有氧運動組治療后MMSE較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表3)。

2.4 兩組治療前后NPI得分比較

治療前兩組NPI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療16周后，有氧運動組NPI得分較治療前下降(P<0.05)；對照組較治療前無明顯變化(P>0.05)；有氧運動組治療后NPI得分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表4)。

表2 兩組治療前后BI比較

BI: Barthel index. Compared with before treatment,*P<0.05; compared with exercise group,#P<0.05

表3 兩組治療前后MMSE評分比較

MMSE: Mini-Mental State Examination. Compared with before treatment,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05

3 討 論

AD是老年人常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性性疾病，目前藥物治療方面多年無突破性進展，而非藥物治療手段逐漸受到人們的關(guān)注。多項研究表明，包括體力活動在內(nèi)的綜合干預(yù)措施不僅能預(yù)防、延緩AD的發(fā)展，還可防止AD患者行為障礙、行動不便甚至跌倒等情況的發(fā)生[8]，提高體力活動水平可使老年人在心肺功能、肌力和耐力、柔韌協(xié)調(diào)能力以及認知能力等多方面獲益。

表4 兩組治療前后NPI得分比較

NPI: Neuropsychiatric Inventory. Compared with before treatment,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05

體力活動可改善AD患者的日常生活能力。Garuffi等[9]將34名老年人隨機分成運動組(抗阻練習(xí))和社會活動組(靜態(tài)活動，如書寫、閱讀等)進行為期16周的訓(xùn)練。結(jié)果表明運動組老年人在登樓梯、步行、從地上站起和穿襪子等測試上顯著好于社會活動組。本研究通過對運動組患者進行為期16周的有氧運動(快步行走)發(fā)現(xiàn)，有氧運動組BI偏高，說明有氧運動(快步行走)可改善AD患者的日常生活能力，提高患者的生活質(zhì)量。

體力活動能延緩AD患者認知功能的衰退。澳大利亞老齡化腦健康研究將170名記憶力減退或患有輕度認知功能障礙的研究對象分為運動組和對照組[10]。運動組受試者每次進行50 min的步行或其他中等強度有氧運動，3次/周、持續(xù)6個月；對照組保持原有的習(xí)慣生活。研究結(jié)果顯示，運動組的認知評分略有提高，而對照組的認知功能按照正常速度老化下降，而且在干預(yù)結(jié)束12個月后，運動組的認知評分仍較高[10]。Colcombe等[11]報道，3次/周、1 h/次，持續(xù)6個月的有氧運動能增加腦容量。有研究對老年人進行3次/周步行或其他中等強度有氧運動能使大腦海馬區(qū)體積增加，有利于延緩大腦功能的衰退[12]。本研究對輕、中度AD患者進行為期16周的有氧運動(快步行走)，其MMSE評分較治療前有所提高，而對照組患者MMSE評分較治療前略有下降。這和其他研究的結(jié)果類似。說明有氧運動可作為一種有效的非藥物治療方式，對AD患者的認知功能衰退起到延緩作用。

Maci等[13]研究表明，體力活動能顯著改善AD患者的冷漠、焦慮、抑郁等情緒。AD患者患病后由于各方面的限制，社會活動越來越少，參加集體鍛煉可同時獲得社交活動和體育鍛煉所帶來的雙重好處。在本研究中，對患者進行運動干預(yù)采取小組形式進行，便于患者在運動的同時又可相互交流，有助于患者在回憶過去中鍛煉記憶功能，提高自我認同感，改善負性情緒。在對患者進行16周的運動干預(yù)后，患者的NPI評分較前明顯改善，尤其在抑郁、失眠、食欲等方面的改善較為明顯。

綜上所述，有氧運動對輕、中度AD患者的日常生活能力、認知及精神行為方面均有改善作用。運動有利于身體健康已得到人們的普遍認可，快步行走簡單、易行，是一種比較適合老年人的運動方式，可作為一種可行的，有價值的干預(yù)措施進行推廣。

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