安 康，陳倩倩，李惠惠，王淑芳，毛永平，張修禮，劉慶森，令狐恩強(qiáng)

(解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100853)

急性非靜脈曲張性上消化道出血(acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB)系指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血[1]。ANVUGIB依然是臨床上常見的急癥，發(fā)病率和死亡率都很高。在過去幾十年中，雖在診斷、治療、監(jiān)護(hù)及預(yù)后等方面都有很大進(jìn)步，但總體發(fā)病率并未明顯降低[2]。其中，老年ANVUGIB患者多伴發(fā)基礎(chǔ)性疾病，臨床癥狀不典型，易誤診誤治[3]。本文回顧總結(jié)了解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)科2011年1月至2015年12月所收治的>60歲ANVUGIB患者的臨床資料，分析了他們的常見病因及危險(xiǎn)因素，為臨床診治提供幫助。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

表2 233例老年ANVUGIB患者病因構(gòu)成

ANVUGIB: acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding; ERCP: endoscopic retrograde cholangiopancreatography

收集2011年1月至2015年12月在解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)科住院的老年ANVUGIB患者。納入標(biāo)準(zhǔn)： (1)年齡>60歲； (2)患者出現(xiàn)嘔血、 黑便等消化道出血的癥狀，可伴有頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象；(3)內(nèi)鏡下未發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張。符合入選標(biāo)準(zhǔn)的233例患者中，男性166例，女性67例，男女比例2.48∶1。年齡60～96(74.38±8.86)歲。

1.2 研究方法

通過分析233例患者的性別、年齡、出血原因等，整理歸納老年ANVUGIB患者的病因分布。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

2.1.1 臨床表現(xiàn) 233例老年ANVUGIB患者中，黑便104例(成形柏油樣便約50～3500 g不等)，嘔血92例(咖啡色或鮮紅色嘔吐物約100～1500 ml)，37例同時(shí)出現(xiàn)嘔血及黑便。患者發(fā)病時(shí)伴發(fā)腹部不適、頭暈、黑矇、乏力、大汗等癥狀，出現(xiàn)失血性休克12例(占5.2%)。

2.1.2 出血部位 233例ANVUGIB的病例中，胃是最常見的出血部位，占47.6%(111/233)，其次為十二指腸25.8%(60/233)、食管9.0%(21/233)、胃及十二指腸同時(shí)出血8.2%(19/233)等。經(jīng)內(nèi)鏡檢查未明確出血部位占2.1%(5/233；表1)。

表1 233例老年ANVUGIB患者出血部位

ANVUGIB: acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding

2.2 老年人ANVUGIB的病因

233例老年ANVUGIB患者中，消化性潰瘍111例，占47.6%，是最常見的病因，其中又以胃潰瘍最多見(49/111)。消化系惡性腫瘤出血74例，占31.8%，其中胃癌最為高發(fā)(36/74)。隨著年齡的增加，由消化系腫瘤引起的上消化道出血所占比例增加，60～69歲組患者中，消化系腫瘤占25.0%(22/88)，70～79歲組患者占31.4%(27/86)，≥80歲患者占42.4%(25/59)。其他病因還有胃息肉、血管性疾病、內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)術(shù)后出血、賁門黏膜撕裂癥、不明原因出血等(表2)。

2.3 老年人ANVUGIB的危險(xiǎn)因素

2.3.1 老年人ANVUGIB與性別的關(guān)系 233例老年ANVUGIB患者中男女比例為2.48∶1，男性患者明顯多于女性患者。隨著年齡增加，男性患者所占比例逐漸增加，60～69歲組患者中，男性患者占60.2%；70～79歲組患者，男性患者占73.3%；≥80歲組，男性患者比例增加至79.7%，是女性患者的3.92倍(表3)。

表3 233例老年ANVUGIB患者不同年齡層性別構(gòu)成

ANVUGIB: acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding

2.3.2 老年人ANVUGIB與服藥史的關(guān)系 233例老年ANVUGIB患者中有67例患者因合并心腦血管疾病、骨關(guān)節(jié)疾病等原因有阿司匹林(aspirin)、雙氯芬酸鈉(diclofenac sodium)等非甾體抗炎藥(nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs)或者氯吡格雷(clopidogrel)、法華林(warfarin)等抗凝藥物服用史(7d～3年余不等)，占急性胃黏膜病變出血及消化系潰瘍出血患者的51.1%(67/131)。隨著年齡增加，NSAIDs及抗凝藥物引發(fā)的消化道出血比例逐漸升高，患者服藥療程增長(zhǎng)，其中60～69歲組患者占26.1%(23/88)；70～79歲組患者占26.7%(23/86)；≥80歲組患者占35.6%(21/59)。

2.3.3 其他危險(xiǎn)因素 其他危險(xiǎn)因素還包括幽門螺桿菌感染、吸煙飲酒、勞累、情緒激動(dòng)等。

3 討 論

ANVUGIB的發(fā)病率因地域不同波動(dòng)很大，從48/10萬人～160/10萬人每年不等。國內(nèi)外研究認(rèn)為，ANVUGIB在老年患者中更高發(fā)，且年齡每增加10歲，發(fā)病率可增加2倍[4,5]。另外，性別也是影響ANVUGIB分布的因素之一。國外學(xué)者分析發(fā)現(xiàn)，男性比女性更易發(fā)生消化道出血。本研究233例老年ANVUGIB患者中，男性患者是女性患者2.48倍，男性患者比例隨年齡增大而增加?？梢?，老年男性是ANVUGIB的高危人群，可能與其并發(fā)疾患多、煙酒嗜好、勞累等身心因素等息息相關(guān)。

近年來，隨著幽門螺桿菌感染的根治以及質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用，消化性潰瘍的總發(fā)生率較幾十年前有所降低，但其依然是老年ANVUGIB患者最常見的病因，占ANVUGIB的22%～67%[6,7]。而且，消化性潰瘍發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而更加普遍和嚴(yán)重[8]。老年人胃黏膜屏障功能減退，胃腔內(nèi)H+濃度明顯增高使其反彌散增多；同時(shí)，老年人動(dòng)脈硬化等引起胃黏膜血流量減少，影響?zhàn)つさ脑偕迯?fù)[9]。有研究認(rèn)為，老年消化性潰瘍出血發(fā)生率高，還可能是因?yàn)槔夏耆藢?duì)腹痛等癥狀敏感性降低導(dǎo)致首發(fā)癥狀即表現(xiàn)為潰瘍出血[10]。

本研究中，消化系惡性腫瘤是導(dǎo)致老年ANVUGIB第二大病因，與老年人機(jī)體免疫功能下降、吞噬細(xì)胞功能減退、胃黏膜上皮細(xì)胞增殖與凋亡失衡、胃黏膜退行性變、腺體萎縮等有關(guān)[11]。本研究中，消化系惡性腫瘤出血占31.8%，其中胃癌最為多見。腫瘤在生長(zhǎng)過程中多侵蝕血管，造成血管壁僵硬，當(dāng)血管破損發(fā)生出血時(shí)不能收縮而導(dǎo)致止血功能障礙。因此腫瘤缺血性壞死后的出血，常常表現(xiàn)為持續(xù)性、頑固性和反復(fù)性[12]。老年消化道惡性腫瘤出血患者往往病情兇險(xiǎn)，止血效果欠佳，應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)師的高度重視。

近年來，隨著ERCP技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開術(shù)治療化膿性膽管炎、膽管結(jié)石等疾病取得了確切的療效。但這一有創(chuàng)性操作也并發(fā)了少數(shù)的消化道出血。出血常發(fā)生于治療性ERCP術(shù)后，如十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)等，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為2%～5%，較大量出血為1.9%，死亡率為0.1%[13]。出血的原因多屬于醫(yī)師技術(shù)水平、機(jī)械損傷、患者全身情況等。老年患者因其凝血機(jī)制異常、合并癥多等原因，出血較青年人多見。本研究中，有3例ERCP術(shù)后出血，占1.3%。因此，老年患者應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格把握ERCP檢查的適應(yīng)證，術(shù)前嚴(yán)格評(píng)估病情，術(shù)中操作要輕柔，盡量減少術(shù)后出血。

ANVUGIB的危險(xiǎn)因素很多，包括幽門螺桿菌感染、NSAIDs及抗凝藥物的應(yīng)用、吸煙飲酒、勞累及情緒激動(dòng)等。老年ANVUGIB患者中NSAIDs及抗凝藥物相關(guān)的消化道出血比例逐漸增高，因老年人多合并心腦血管系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)增生等多種疾病，故而服用阿司匹林等NSAIDs及抗凝藥物的概率增多。本研究中，消化性潰瘍出血和急性胃黏膜病變出血患者共131例，其中67例有1周至3年不等的NSAIDs或抗凝藥物應(yīng)用史。NSAIDs引起的消化道出血機(jī)制尚不完全清楚，可能與下列機(jī)制有關(guān)：NSAIDs抑制了COX-l活性，進(jìn)而減少了前列腺素(prostaglandin，PG)的合成，而PG是重要的黏膜保護(hù)因子。NSAIDs對(duì)黏膜的損傷除直接滲透作用和影響PG合成外還可能通過促進(jìn)炎癥反應(yīng)，影響細(xì)胞的增生和凋亡以及引致胃腸動(dòng)力紊亂等[14]。其原因可能是老年人多存在血管硬化，血管彈性差，影響止血；且血清蛋白、肝臟血流及腎小球?yàn)V過率降低，使NSAIDs在體內(nèi)蓄積，增加毒性，干擾凝血機(jī)制[15]。Wu等[16]研究發(fā)現(xiàn)，男性NSAIDs使用者發(fā)生消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)高于女性，本研究67例NSAIDs相關(guān)消化道出血患者中，男性39例，女性28例，與其研究結(jié)果一致。經(jīng)證實(shí)，NSAIDs與抗凝藥共同使用時(shí)，即使是短期應(yīng)用(<14 d)，都是誘發(fā)出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]。美國ACCF/ACG/AHA指南推薦，聯(lián)合應(yīng)用NSAIDs及抗凝藥且伴有消化道出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者聯(lián)合應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防消化道出血[18]。

ANVUGIB病因比較復(fù)雜，老年患者因其一般情況差、合并基礎(chǔ)疾病多等特殊性，為其診治帶來很大困難。因此，及時(shí)查明病因可有效降低死亡率。

【參考文獻(xiàn)】

[1] Editorial Committee of Chinese Journal of Internal Medicine, Editorial Committee of Chinese Journal of Digestion, Editorial Committee of Chinese Journal of Digestive Endoscopy. Guideline of diagnosis and treatment of acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding[J]. Chin Pract J Rural, 2012, 19(24): 6-9.[《中華內(nèi)科雜志》編委會(huì), 《中華消化雜志》編委會(huì), 《中華消化內(nèi)鏡雜志》編委會(huì).急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南[J].中國實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志, 2012, 19(24): 6-9.]

[2] Thomopoulos KC, Vagenas KA, Vagianos CE,etal. Changes in etiology and clinical outcome of acute upper gastrointestinal bleeding during the last 15 years[J]. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2004, 16(2): 177-182.

[3] Lee SW, Chang CS, Lee TY,etal. Risk factors and therapeutic response in Chinese patients with peptic ulcer disease[J]. World J Gastroenterol, 2010, 16(16): 2017-2022.

[4] Rotondano G. Epidemiology and diagnosis of acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding[J]. Gastroenterol Clin North Am, 2014, 43(4): 643-663.

[5] Targownik LE,Nabalamba A.Trends in management and outcomes of acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding:1993-2003[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2006, 4(12): 1459-1466.

[6] Kurien M, Lobo AJ. Acute upper gastrointestinal bleeding[J]. Clin Med (Lond), 2015, 15(5): 481-485.

[7] Hreinsson JP, Kalaitzakis E, Gudmundsson S,etal. Upper gastrointestinal bleeding: incidence, etiology and outcomes in a population-based setting[J]. Scand J Gastroenterol, 2013, 48(4): 439-447.

[8] Li J, Wu BY. The characteristics and modern concept of treatment of peptic ulcer in the elderly[J], Modern Dig Intervention, 2011,16(4): 248-252.[李 軍, 吳本儼. 老年消化性潰瘍的特點(diǎn)及治療的現(xiàn)代理念[J]. 現(xiàn)代消化及介入診療, 2011, 16(4): 248-252.]

[9] Wen J, Shao M, Sun J. The pathogeny and relative factors analysis of acute non-variceal upper gastrointestinal hemorrhage in aged people[J]. J Bengbu Med Coll, 2013, 38(7): 806-808.[聞 靜, 邵 明, 孫 娟. 老年人急性非靜脈曲張性上消化道出血病因及相關(guān)因素分析[J]. 蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2013, 38(7): 806-808.]

[10] Na YJ, Shim KN, Kang MJ,etal. Comparison of clinical characteristics and outcomes between geriatric and non-geriatric patients in peptic ulcer bleeding[J]. Korean J Gastroenterol, 2009, 53(5): 297-304.

[11] Li HC, Li X, Tang CW. Analysis of etiology in gastrointestinal bleeding[J]. Chin J Gastroenterol Hepatol, 2010, 19(9): 849-851.[李洪翠, 李 肖, 唐承薇. 消化道出血的病因分析[J]. 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志, 2010, 19(9): 849-851.]

[12] Yao SK. Treatment of upper gastrointestinal cancer with hemorrhage[J]. J Postgrad Med, 1999, 22(8): 3-4.[姚樹坤. 上消化道腫瘤伴出血的治療[J]. 醫(yī)師進(jìn)修雜志, 1999, 22(8): 3-4.]

[13] Li ZS, Xu GM, Sun ZX,etal. Early complications of diagnostic and therapeutic ERCP and its treatment[J]. Chin J Dig Endosc, 2002, 19(2): 77-80.[李兆申, 許國銘, 孫振興, 等. 診斷性與治療性ERCP早期并發(fā)癥與處理[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2002, 19(2): 77-80.]

[14] Zhou H, Lyu NH. Risk factors for peptic ulcer bleeding[J]. World Chin J Digestol, 2010, 18(33): 3544-3547.[周 虹,呂農(nóng)華.消化性潰瘍并出血高危因素的研究進(jìn)展[J]. 世界華人消化雜志, 2010, 18(33): 3544-3547.]

[15] Li JT, Li ZS, Liu HJ,etal. Clinical characteristics of upper gastrointestinal bleeding induced by nonsteroidal antiinflammatory drugs[J]. Chin J Dig Endosc, 2001, 18(3): 22-25.[ 李軍婷, 李兆申, 劉厚玨, 等. 非甾體抗炎藥致上消化道出血的臨床特征[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2001, 18(3): 22-25.]

[16] Wu Y, Hu Y, You P,etal. Study of clinical and genetic risk factors for aspirin-induced gastric mucosal injury[J]. Chin Med J(Engl), 2016,129(2): 174-180.

[17] Anne-Marie SO, Lindhardsen J, Gislason GH,etal. Impact of proton pump inhibitor treatment on gastrointestinal bleeding associated with non-steroidal anti-inflammatory drug use among post-myocardial infarction patients taking antithrombotics: nationwide study[J]. BMJ, 2015, 351: h5096.

[18] Abraham NS, Hlatky MA, Antman EM,etal. ACCF/ACG/AHA 2010 expert consensus document on the concomitant use of proton pump inhibitors and thienopyridines: a focused update of the ACCF/ACG/AHA 2008 expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use. A report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents[J]. J Am Coll Cardiol, 2010, 56(24): 2051-2066.