董雪娟，于曉玲，韓治宇，于 杰，梁 萍

(解放軍總醫(yī)院介入超聲科，北京 100853)

在世界范圍內(nèi)，原發(fā)性肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC)居男性癌癥相關(guān)死亡的第2位[1]，其中的50%發(fā)生在中國。肝癌居我國惡性腫瘤的第2位， 人群中肝炎病毒的廣泛感染是其中重要的原因之一[2]。近幾年，對(duì)于肝癌的治療，已由傳統(tǒng)的手術(shù)切除逐步向影像技術(shù)引導(dǎo)下的微創(chuàng)治療方式轉(zhuǎn)變。其中經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下微波消融(microwave ablation,MWA)治療經(jīng)過長時(shí)間、大樣本的多中心研究，其治療的安全性及有效性得到了廣泛的認(rèn)可，已被列入小肝癌的根治性治療方式之一[3]，實(shí)現(xiàn)了腫瘤的精準(zhǔn)治療。

微波治療前對(duì)患者肝臟基礎(chǔ)功能的全面、準(zhǔn)確評(píng)估是治療是否成功的決定性影響因素，其與消融治療后患者的恢復(fù)、并發(fā)癥的發(fā)生等多個(gè)方面有明顯的相關(guān)性。本研究的目的是比較老年組與中青年組患者肝癌MWA治療后膽堿酯酶(cholinesterase,ChE)、白蛋白(albumin,Alb)等實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)的變化有無差異性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2013年1月1日至2013年12月31日在解放軍總醫(yī)院介入超聲科接受超聲引導(dǎo)下MWA治療的單發(fā)HCC患者343例，其中老年組(年齡>60歲)131例，中青年組(年齡≤60歲)212例。

入組標(biāo)準(zhǔn)：穿刺活檢病理確診或影像學(xué)診斷為HCC；Child分級(jí)A或B級(jí)；凝血酶原時(shí)間<25 s，凝血酶原活動(dòng)度>40%；肝內(nèi)單個(gè)病灶；影像檢查無明確靜脈及膽管癌栓及肝外臟器轉(zhuǎn)移；病灶能在超聲下清楚顯示并有合適的進(jìn)針路徑；未合并其他嚴(yán)重的全身性疾病。

記錄入組患者性別、年齡、腫瘤最大徑、MWA治療前、治療后第1天白細(xì)胞(white blood cell,WBC)、ChE、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase,ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase,AST)，血清白蛋白(albumin,Alb)、總膽紅素(total bilirubin,TB)的檢測值。

1.2 MWA治療

所有患者治療前均常規(guī)行超聲及超聲造影檢查、增強(qiáng)CT/MRI檢查，了解病灶大小、位置、血供特點(diǎn)、與周圍臟器的位置關(guān)系，確定超聲引導(dǎo)下進(jìn)針路徑。治療前常規(guī)禁食8 h，治療日當(dāng)天，根據(jù)病灶位置選擇患者體位，超聲檢查再次確定進(jìn)針部位后患者行心電監(jiān)護(hù)、吸氧，常規(guī)消毒、鋪巾，在超聲引導(dǎo)下將微波電極植入病灶預(yù)定部位。之后給予靜脈麻醉，啟動(dòng)微波治療儀，同時(shí)監(jiān)測患者生命體征變化及治療區(qū)聲像圖變化。當(dāng)消融區(qū)達(dá)到腫瘤周邊>5 mm的安全邊界時(shí)，停止熱輻射。本研究中使用的微波儀為KY-2000型智能微波儀(南京康友)，工作頻率2450 MHz，輸出功率1～100 W。天線為15G水冷式微波天線，長18 cm，直徑1.9 cm。超聲儀為Sequoia 512(Acuson，Mountain View，加拿大)，采用2.0～4.0 MHz變頻相控陣探頭(4V1)及配套穿刺引導(dǎo)系統(tǒng)，超聲造影配套軟件(contrast pulse sequences，CPS)。

患者入院后第1天晨空腹及MWA治療后次日晨空腹抽取患者靜脈血，送實(shí)驗(yàn)室行WBC、ChE、ALT、AST，Alb、TB檢測，并記錄結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以四分位間距[M(Q1,Q3)]表示，組間比較分別采用t檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般臨床資料

本研究老年組共有患者131例，其中男性99例，女性32例；年齡61～86(69.92±6.06)歲；腫瘤最大徑1～10(2.96±1.75)cm。中青年組共有患者212例，其中男性190例，女性22例；年齡32～60(51.88±7.03)歲；腫瘤最大徑1～8.3(2.70±1.67)cm。兩組間腫瘤最大徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 老年組患者M(jìn)WA前后血液檢測結(jié)果的比較

表1結(jié)果表明，MWA后1 d與治療前相比，老年組患者WBC、ALT、AST和TB均明顯升高，而ChE、Alb則明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.3 中青年組患者M(jìn)WA前后血液檢測結(jié)果的比較

表2結(jié)果表明，在中青年組患者中，MWA后1 d與治療前相比，WBC、ALT、AST和TB均明顯升高，與老年組患者相似，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。而ChE在治療后輕度升高，Alb在治療后輕度下降，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 兩組患者M(jìn)WA前后血液檢測結(jié)果差值的比較

將老年及中青年患者M(jìn)WA治療前后WBC、ChE、ALT、AST、Alb、TB的差值進(jìn)行組間比較，發(fā)現(xiàn)中青年組患者ALT升高較老年組患者明顯(P=0.048)，余指標(biāo)MWA治療前后改變兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表3)。

表1 老年組患者M(jìn)WA前/后相關(guān)血液檢驗(yàn)結(jié)果比較

MWA: microwave ablation; WBC: white blood cell; ChE: cholinesterase; ALT: alanine aminotransferase; AST: aspartate aminotransferase; Alb: albumin; TB: total bilirubin

表2 中青年組患者M(jìn)WA前/后相關(guān)血液檢驗(yàn)結(jié)果比較

MWA: microwave ablation; WBC: white blood cell; ChE: cholinesterase; ALT: alanine aminotransferase; AST: aspartate aminotransferase; Alb: albumin; TB: total bilirubin

表3 MWA前后兩組患者間相關(guān)血液檢驗(yàn)結(jié)果變化的比較

MWA: microwave ablation; WBC:white blood cell; ChE: cholinesterase; ALT: alanine aminotransferase; AST: aspartate aminotransferase; Alb: albumin; TB: total bilirubin

3 討 論

血清ChE是由肝臟合成之后分泌入血，半衰期約為10～11 d。肝細(xì)胞受損時(shí), 肝細(xì)胞合成功能下降，該酶合成減少。而該酶長期的降低往往提示肝臟功能不可逆性損害，預(yù)后不良。

血清Alb主要由肝臟合成，半衰期為21 d。血清Alb水平不僅受肝臟合成功能限制，同時(shí)受患者飲食和輸Alb、輸血等治療因素的影響。因Alb半衰期較長，即使肝臟合成Alb停止8 d后，外周血Alb濃度也僅下降20% ，故該指標(biāo)并不能及時(shí)反映肝功能受損程度。

ChE與血漿Alb一樣, 是公認(rèn)的能反映肝臟合成功能和判斷肝病預(yù)后的指標(biāo)。而ChE因半衰期更短，能更加敏感而特異地反映肝臟合成功能[4]。而近年的研究發(fā)現(xiàn)，ChE不僅是反映肝臟合成及儲(chǔ)備功能的重要標(biāo)志，也是負(fù)性炎癥反應(yīng)物[5,6]、肝硬變預(yù)后因子[7,8]，及肝癌肝切除后復(fù)發(fā)和終末期肝病肝移植預(yù)后因子[9,10]，腫瘤治療的近期療效判斷指標(biāo)[11]。

在本研究中發(fā)現(xiàn)，雖老年組患者與中青年組患者因基礎(chǔ)條件不同，無法行組間比較。但在腫瘤大小無明顯差異的基礎(chǔ)上，老年組患者ChE在MWA治療前(5380.61±1645.93)較中青年組(6072.86±1681.62)U/L水平低，這可能與我國的肝癌產(chǎn)生原因相一致。我國的HCC患者多為母嬰傳播乙肝、肝硬變逐步演變而來，老年患者較年輕患者有更長的肝炎、肝硬變病史，故老年患者肝臟受損更加嚴(yán)重。ChE活力變化主要反映肝臟合成功能受損害程度[12]，ChE活力的下降程度與肝臟病理損害程度有良好相關(guān)性，可作為判斷肝病患者預(yù)后的良好指標(biāo)[13]。所以，老年組患者ChE的基礎(chǔ)水平較中青年組患者更低，而這也可能是ChE在MWA后老年患者下降明顯而中青年患者無明顯下降的部分原因。

兩組患者在肝癌MWA治療后，反映肝功能的相關(guān)血液檢測指標(biāo)均發(fā)生明顯變化，其中兩組患者M(jìn)WA治療后WBC、ALT、AST、TB均顯著升高(P<0.01)。老年組患者ChE和Alb在MWA治療后顯著降低(P<0.01)，而中青年組患者M(jìn)WA治療后ChE輕度升高， Alb輕度降低(P>0.05)。前已提及，ChE和Alb均反映肝臟的合成功能。MWA治療在原位滅活腫瘤的同時(shí)，可致消融安全邊界范圍內(nèi)的肝細(xì)胞物理性損傷，導(dǎo)致一過性轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素的升高。而腫瘤細(xì)胞的凝固性壞死可引起機(jī)體的無菌性炎性反應(yīng)，出現(xiàn)WBC的升高，這與本研究結(jié)果相一致。肝細(xì)胞的受損，出現(xiàn)ALT、AST及TB的升高，導(dǎo)致其合成功能受影響，致ChE和Alb下降[14]。而MWA治療后中青年組ChE較治療前輕度升高應(yīng)當(dāng)如何解釋呢？首先，中青年患者M(jìn)WA治療后未出現(xiàn)老年組患者的ChE明顯下降，說明中青年患者肝臟儲(chǔ)備功能較老年患者更好，這與前文提到的老年患者較中青年患者有更長的肝炎、肝硬變病史，肝臟損害更加嚴(yán)重相一致。其次，雖然中青年患者M(jìn)WA治療后ChE較治療前有所升高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但與老年組患者M(jìn)WA治療后ChE下降明顯相比，說明MWA在滅活腫瘤的同時(shí)，有利于減輕肝臟負(fù)擔(dān)，改善肝臟儲(chǔ)備功能[15,16]。

根據(jù)表3結(jié)果發(fā)現(xiàn)，除ALT，兩組間患者消融治療前后WBC、ChE、AST、Alb、TB的變化差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與MWA治療的原理及優(yōu)勢相一致。MWA治療以熱輻射破壞腫瘤細(xì)胞為主，肝臟實(shí)質(zhì)受到的損傷較輕。而ALT恰恰反映的是肝細(xì)胞漿的損傷，而反映細(xì)胞核損傷的AST在兩組患者治療前后變化無明顯差異。

本研究是回顧性單中心研究，樣本量相對(duì)較少?？蛇M(jìn)一步增加病例數(shù)，MWA治療后多個(gè)時(shí)間點(diǎn)檢測患者相關(guān)指標(biāo)的變化，進(jìn)一步研究分析ChE在實(shí)際工作中的指導(dǎo)意義。

綜上所述，ChE與Alb一樣，可反映患者肝臟合成功能。而ChE因半衰期較短，可更加靈敏地反映肝臟儲(chǔ)備功能及患者預(yù)后。

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