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老年乳腺癌患者化療中留置PICC管并發(fā)癥的發(fā)生原因及護(hù)理對(duì)策

劉艷萍

(山西省晉中市第二人民醫(yī)院，030800)

PICC管為靜脈補(bǔ)液的重要手段，PICC管經(jīng)外周靜脈進(jìn)入上腔靜脈，藥物可通過PICC管直接進(jìn)入上腔靜脈。由于上腔靜脈的管徑較大，血流速度較快，能夠有效避免因長期輸液或者藥物刺激而發(fā)生靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生率，減少患者的痛苦[1]。在化療藥物的靜脈應(yīng)用中，普通的輸液方式較容易發(fā)生藥物滲漏，造成穿刺部位的損傷，引起靜脈炎，進(jìn)而影響下一個(gè)周期的化療。同時(shí)，多次的穿刺也增加了患者治療過程的痛苦。因此，合適的靜脈通道的建立對(duì)保證化療治療的順利進(jìn)行有重要的意義[2]。臨床應(yīng)用證實(shí)，PICC置管有利于保護(hù)患者的上肢靜脈網(wǎng)，減輕患者的痛苦，在化療治療中得到廣泛地應(yīng)用[3]。然而化療過程中，PICC管的應(yīng)用也存在一定的并發(fā)癥。本研究探討老年乳腺癌患者化療過程中留置PICC管并發(fā)癥的發(fā)生情況，并提出相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，為臨床留置PICC管并發(fā)癥的防治提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

一般資料

選取2012年1月—2013年12月我院收治的老年乳腺癌化療患者82例，患者年齡60～76歲，平均(70.83±7.36)歲；其中乳腺癌分期Ⅱ期的有41例，Ⅲ期的有34例，Ⅳ期的有7例。所有患者均采用PICC管化療，回顧性分析所有患者化療過程中的相關(guān)臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：參照中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)發(fā)布的《中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范》[4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。所有患者均經(jīng)過乳腺彩色超聲多普勒檢查、乳腺鉬靶等相關(guān)輔助檢查，并經(jīng)過手術(shù)或活檢，確定診斷為乳腺癌，并同意于我院行系統(tǒng)化療治療。同時(shí)排除拒絕留置PICC管、合并靜脈炎、上肢受傷、合并全身感染性疾病的患者；排除合并精神疾患等不能配合治療的患者。

治療方法

根據(jù)患者的血管條件選擇頭靜脈、貴要靜脈或者肘正中靜脈作為穿刺靜脈。PICC管采用美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜PICC管，導(dǎo)管型號(hào)為4Fr，長度為60 cm。穿刺時(shí)，患者取平臥位，手臂自然平放，確定穿刺靜脈后進(jìn)行穿刺，穿刺方法與常規(guī)中心靜脈導(dǎo)管穿刺方法相同。穿刺完成后，導(dǎo)管末端連接肝素帽，采用無菌透明貼將導(dǎo)管固定。每天護(hù)理人員需加強(qiáng)置管部位的護(hù)理，注意無菌操作及穿刺部位的消毒。無菌透明貼及肝素帽每周更換1次。如果發(fā)現(xiàn)穿刺部位滲血等異常情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并注意更換敷料。

觀察指標(biāo)：詳細(xì)記錄患者采用留置PICC化療過程中發(fā)生并發(fā)癥的情況，并對(duì)所發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行分析，同時(shí)提出護(hù)理對(duì)策。

研究結(jié)果

在本研究過程中，機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率最高，占10.98%，其次為穿刺點(diǎn)液體滲出，占6.10%，而皮膚過敏樣改變、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管堵塞分別占4.88%、3.66%和2.44%，見表1。

表1　患者留置PICC管化療中的并發(fā)癥發(fā)生情況(例)

討論

乳腺癌為常見的女性惡性腫瘤，隨著目前醫(yī)學(xué)診斷水平的提高，乳腺癌的早期診斷成功率得到逐步的提高，這也增加了乳腺癌患者獲得早期治療的機(jī)會(huì)[5]。乳腺癌術(shù)后化療是徹底清除病灶，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的重要手段。韋華軍等[6]的臨床研究也證實(shí)，乳腺癌患者術(shù)后化療可顯著提高手術(shù)的臨床療效，改善患者的預(yù)后。然而，由于靜脈應(yīng)用化療藥物具有較大的刺激性，常規(guī)的外周靜脈穿刺補(bǔ)液容易發(fā)生藥液滲漏，血管損傷，患者化療過程中往往需要接受多次穿刺，這不僅影響治療的順利進(jìn)行，還增加了患者治療過程中的痛苦[7]。因此，建立一條良好的靜脈通道對(duì)保證化療的順利進(jìn)行，減輕患者的痛苦有重要的意義。PICC管可使藥液直接進(jìn)入血流量大、血流速度快的上腔靜脈，有效減少了患者化療的痛苦。但是，留置PICC也可發(fā)生靜脈炎等并發(fā)癥，對(duì)留置PICC并發(fā)癥原因的分析有助于提高臨床護(hù)理質(zhì)量，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

在本研究中，留置PICC管最常見的并發(fā)癥為機(jī)械性靜脈炎。機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生主要與PICC管置管過程中PICC管的管徑與靜脈不匹配，穿刺過程中與靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣發(fā)生機(jī)械性摩擦，從而刺激靜脈發(fā)生炎癥反應(yīng)[8]。同時(shí)，患者本身的血管條件較差，或者血管發(fā)生損傷，均可以增加PICC管置管的難度，增加機(jī)械性靜脈炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此，醫(yī)護(hù)人員在PICC管置管的操作中，務(wù)必做到熟練操作，同時(shí)送管過程中必須動(dòng)作輕柔，減少對(duì)血管造成的損傷。對(duì)于老年乳腺癌患者，一旦化療方案確定后，應(yīng)及早留置PICC管，避免發(fā)生血管損傷后再行PICC管置管。在發(fā)生機(jī)械性靜脈炎后，可指導(dǎo)患者進(jìn)行濕熱敷、外用多磺酸粘多糖乳膏以促進(jìn)炎癥的吸收[9]。穿刺點(diǎn)液體滲出也是常見的留置PICC管并發(fā)癥，這可能與PICC管未能到達(dá)上腔靜脈，或者導(dǎo)管被纖維蛋白包裹，致使藥液回流至穿刺點(diǎn)而發(fā)生滲漏[10]。因此，在PICC置管過程中，要注意確保PICC管的通暢，如果發(fā)現(xiàn)送管過程中的阻力較大，或者是補(bǔ)液過程不順利時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)檢查PICC管，必要時(shí)重新選取靜脈進(jìn)行穿刺。如果為纖維蛋白包裹，則可用尿激酶進(jìn)行溶栓處理。皮膚過敏樣改變的發(fā)生與患者的基礎(chǔ)條件有關(guān)。研究顯示[11]，有糖尿病病史或者長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的患者，發(fā)生皮膚過敏樣改變的幾率較高。因此，護(hù)理人員在日常護(hù)理過程中，應(yīng)注意患者局部皮膚的變化情況，加強(qiáng)穿刺部位敷料的更換，保持局部皮膚的干燥、清潔。對(duì)于發(fā)生過敏樣改變的患者，可適當(dāng)應(yīng)用抗過敏藥物進(jìn)行對(duì)癥處理。導(dǎo)管脫出和導(dǎo)管堵塞也是留置PICC管中較為常見的并發(fā)癥。導(dǎo)管脫出的發(fā)生多為置管后固定不牢固，或者是護(hù)理人員護(hù)理過程中操作不當(dāng)造成的。此外，患者的依從性差，穿刺側(cè)肢體過度活動(dòng)或者外力牽拉均可導(dǎo)致PICC管脫出[12]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視PICC管的固定，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者的健康宣教，指導(dǎo)患者配合PICC管的護(hù)理，減少PICC管脫出的發(fā)生率。導(dǎo)管堵塞發(fā)生的主要原因是由于導(dǎo)管末端小血栓形成，造成導(dǎo)管堵塞。小血栓的形成與老年患者血液的高凝狀態(tài)有關(guān)[13]。同時(shí)，護(hù)理人員封管操作不規(guī)范也可能是導(dǎo)管堵塞的原因。因此，應(yīng)重視患者基礎(chǔ)疾病的治療，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)，提高PICC管護(hù)理的質(zhì)量，以有效降低導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率。

綜上所述，機(jī)械性靜脈炎是老年乳腺癌患者化療留置PICC管最常見的并發(fā)癥，臨床上應(yīng)提高PICC管的護(hù)理質(zhì)量，重視患者的健康教育，以降低留置PICC管并發(fā)癥的發(fā)生率。

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(收稿日期2015-06-23)