鐘景琦，杜廣，張暢，錢海寧，程曙杰，屈平保

(上海交通大學醫(yī)學院附屬同仁醫(yī)院，上海200336)

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輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)在高齡高?；颊咧械膽?yīng)用

鐘景琦1，杜廣1，張暢1，錢海寧1，程曙杰1，屈平保1

(上海交通大學醫(yī)學院附屬同仁醫(yī)院，上海200336)

摘要：目的觀察輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)在高齡高?；颊咧械膽?yīng)用效果。方法 選擇輸尿管結(jié)石患者172例，其中高齡(>70歲)高危患者86例(A組)、年齡<60歲的普通患者86例(B組)，均行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療。結(jié)果兩組一次性碎石成功，術(shù)后無結(jié)石殘留。兩組手術(shù)時間比較，P>0.05；A組術(shù)前準備時間、留置尿管時間、拔除雙J管時間、術(shù)后住院時間均較B組延長，P均<0.01；A、B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為8.1%、6.9%，P>0.05。結(jié)論 在做好圍術(shù)期處理基礎(chǔ)上，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)用于高齡高?；颊甙踩行?。

關(guān)鍵詞：輸尿管結(jié)石；輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)；高齡高危

我國泌尿系結(jié)石發(fā)病率為1%～5%，南方高于北方，達5%～10%[1]。隨著生活水平的提高，老年輸尿管結(jié)石患者逐漸增多。對于合并有內(nèi)科疾病的高齡(>70歲)高危輸尿管結(jié)石患者，手術(shù)風險大，采用何種治療方式，意見不一致[2]。輸尿管鏡下碎石術(shù)是輸尿管結(jié)石的一線治療方法，隨著鈥激光技術(shù)的發(fā)展[3，4]，使其在高齡高?；颊叩膽?yīng)用成為可能。2013年7月～2015年7月，我們將輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)用于高齡高?；颊?6例，效果較好?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇我院同期收治的輸尿管結(jié)石172例，均經(jīng)CT泌尿系統(tǒng)造影(CTU)檢查確診，其中高齡(>70歲)高危患者86例(A組)、年齡<60歲的普通患者86例(B組)。A組男54例、女32例，年齡(76.9±5.5)歲；結(jié)石位于輸尿管上段8例、中段37例、下段41例，結(jié)石直徑(7.21±2.51)mm；合并高血壓66例、心血管疾病60例、糖尿病47例、腦血管疾病12例、呼吸系統(tǒng)疾病29例、其他23例，合并2種或以上疾病者74例；ASA Ⅱ級26例，Ⅲ級58例，Ⅳ級2例。B組男59例、女27例，年齡(35.9±11.8)歲；結(jié)石位于輸尿管上段9例、中段32例、下段45例，結(jié)石直徑(7.13±2.37)mm；合并高血壓23例、心血管疾病7例、糖尿病8例、腦血管疾病1例、呼吸系統(tǒng)疾病2例、其他2例，無合并2種或以上疾病者；ASA Ⅰ級81例，Ⅱ級5例。兩組除性別及結(jié)石位置、大小無差異外，其余資料均具有差異(P均<0.01)。

1.2治療方法兩組術(shù)前均積極準備，對癥處理合并癥。手術(shù)儀器選擇科醫(yī)人60 W鈥激光碎石機、F9 STORZ輸尿管硬鏡及STORZ成像系統(tǒng)。盡量選擇腰麻，部分腰椎疾病者行全麻?；颊呷〗厥唬糠秩蝹?cè)截石位或不完全截石位。電視監(jiān)視下沿尿道置入輸尿管鏡，患側(cè)輸尿管置入斑馬導絲；輸尿管鏡在導絲引導下進入輸尿管，到達結(jié)石處。中、上段輸尿管結(jié)石放置封堵器，預防結(jié)石上移；用鈥激光粉碎結(jié)石后，在輸尿管內(nèi)置雙J管1根。術(shù)后常規(guī)留置導尿管2～4 d；術(shù)后2～3周后復查CTU，無結(jié)石殘留拔除雙J管。記錄術(shù)前準備時間、手術(shù)時間、留置尿管時間、拔除雙J管時間、術(shù)后住院時間，觀察術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥(高熱、血尿等)。

1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料行獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

兩組手術(shù)順利，一次性碎石成功，術(shù)后無結(jié)石殘留。兩組術(shù)前準備時間、手術(shù)時間、留置尿管時間、拔除雙J管時間、術(shù)后住院時間比較見表1。A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率8.1%(7/86)，分別為高熱5例、血尿2例；對照組為6.9%(6/86)，分別為高熱1例，血尿5例；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較P>0.05。

3討論

隨著生活水平的提高，中國人均壽命明顯增加，隨之帶來的是高齡手術(shù)患者增多。對于老年輸尿管結(jié)石的治療方法較多[5,6]，其中輸尿管鏡碎石因微創(chuàng)、成功率高而逐漸成為首選。鈥激光為高能脈沖式固體激光，瞬間激光的峰值功率高達10 kW，脈沖持續(xù)時間為0.25 ms，足以粉碎各種成分的結(jié)石；鈥激光穿透深度淺，組織穿透度<0.5 mm，很少發(fā)生穿孔；同時對肉芽、息肉和輸尿管狹窄的處理非常方便，出血少[7]。本研究兩組手術(shù)順利，一次性碎石成功，術(shù)后無結(jié)石殘留。表明輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療高齡高危輸尿管結(jié)石安全有效。

表1　兩組術(shù)前準備時間、手術(shù)時間、留置尿管時間、拔除雙J管時間、術(shù)后住院時間比較±s)

注：與B組比較，*P<0.01。

高齡高?；颊哂捎谂K器老化，代償功能減退，一旦病情變化，往往發(fā)生序貫性多器官功能衰竭[8,9]。因此，高齡高?；颊邍中g(shù)期干預極其重要。通過本研究發(fā)現(xiàn)，高齡高?；颊咝g(shù)前準備時間明顯延長，與其需處理的合并癥較多有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差別。表明術(shù)前積極干預，可提高對手術(shù)及麻醉的耐受能力，降低并發(fā)癥的發(fā)生風險。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)中手術(shù)時間無差異，A組術(shù)后住院時間較長，主要與老年男性前列腺增生造成留置尿管時間延長有關(guān)。為防止術(shù)后出現(xiàn)腎絞痛，所有患者術(shù)中放置雙J管。因為高齡高?；颊咻斈蚬苋鋭幽芰p弱，所以雙J管放置時間較長，以利于殘石的排出。高齡高?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)高熱5例，考慮為術(shù)前患側(cè)腎內(nèi)感染，加強抗生素治療后高熱減退。B組血尿反而增多，為患者術(shù)后活動多，體內(nèi)雙J管刺激所致，未做特殊處理。高齡高?；颊咝g(shù)后合并癥無增加或加重趨勢，這與術(shù)前充分重視合并癥和針對性預防有關(guān)。對于合并腎結(jié)石的患者，雖然文獻提出聯(lián)用輸尿管軟鏡可一次性取出結(jié)石[9]，但花費時間較長，所以本研究未納入合并腎結(jié)石者。

我們的治療體會：①重視圍手術(shù)期術(shù)前處理，這是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。 ②因高齡高?；颊叩男呐K功能差，對心臟功能明顯受損者可請心內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助臺上會診，保障出現(xiàn)意外時能積極處理。③采用硬膜外麻醉，盡可能減少對心肺影響、便于病情觀察。④因部分高齡高?；颊呦轮顒硬槐?，標準截石位受影響，術(shù)前應(yīng)重視患者的體位問題。術(shù)中不要求完全截石位，以不影響輸尿管鏡操作為度，避免下肢骨折或神經(jīng)卡壓。⑤男性前列腺增生可能影響輸尿管口的觀察及輸尿管鏡的置入，尤其是前列腺中葉增生時，腺體突入膀胱，可遮掩或推移輸尿管口，使輸尿管口位置和開口方向發(fā)生改變，造成尋找輸尿管口困難或引導導絲置入輸尿管口困難[10，11]，所以術(shù)前必須B超明確前列腺情況。⑥術(shù)中保持沖洗液低壓灌注，對于中上段結(jié)石術(shù)中放置封堵器，可有效防止結(jié)石上移[12]。⑦要求經(jīng)驗豐富醫(yī)師手術(shù)，手術(shù)時間盡量縮短。

綜上所述，對于高齡高危輸尿管結(jié)石患者，采用輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)是一種行之有效的方法。術(shù)前應(yīng)充分評估手術(shù)風險和合并癥情況，結(jié)合患者個體差異，制訂出最佳的治療方案。

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(收稿日期：2015-09-11)

中圖分類號：R693.4

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)06-0094-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.06.038

通信作者：屈平保(E-mail： jingqizhong@126.com)