姜海林

[摘要]目的比較輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)與切開取石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的臨床療效。方法選取2010年1月～2015年6月在我院擇期行外科手術(shù)治療的輸尿管結(jié)石患者157例，根據(jù)手術(shù)方式分為鈥激光組（n=110）和常規(guī)組（n=47），分別為輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)與輸尿管切開取石術(shù)。比較兩組手術(shù)時(shí)間、輸尿管結(jié)石清除情況、術(shù)后疼痛、并發(fā)癥發(fā)生情況及住院時(shí)間。結(jié)果兩組患者輸尿管結(jié)石總清除率、輸尿管上段結(jié)石清除率和輸尿管中下段結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；鈥激光組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于常規(guī)組（P<0.05）；鈥激光組術(shù)后VAS評(píng)分明顯低于常規(guī)組（P<0.05）；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)與切開取石術(shù)相比，同樣有效清除輸尿管結(jié)石，而縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，療效滿意。

[關(guān)鍵詞]輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)；順行和逆行；輸尿管結(jié)石；療效

輸尿管結(jié)石是泌尿外科臨床診治中的常見疾病，大部分繼發(fā)于腎內(nèi)結(jié)石，僅少部分原發(fā)于輸尿管，主要表現(xiàn)為呈絞痛性質(zhì)的疼痛和不同程度的血尿。輸尿管腔內(nèi)結(jié)石若不能有效清除，可形成梗阻或并發(fā)感染、息肉、腫瘤等，導(dǎo)致腎積水、腎實(shí)質(zhì)壓迫變薄，造成腎功能損害，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腎功能喪失，對(duì)患者生命健康造成嚴(yán)重不良影響。輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)和輸尿管切開取石術(shù)均為治療輸尿管結(jié)石的常用手段，均可有效清除結(jié)石。為探討兩種手術(shù)方式在輸尿管結(jié)石治療中的優(yōu)劣，本研究觀察經(jīng)尿道輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的臨床效果，并與輸尿管切開取石術(shù)進(jìn)行比較?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2010年1月～2015年6月我院擇期行外科手術(shù)治療的輸尿管結(jié)石患者157例，均經(jīng)超聲、靜脈腎盂造影或CT檢查及手術(shù)確診，排除合并心、肺、肝、腎等重要臟器功能異常、凝血功能障礙、輸尿管解剖結(jié)構(gòu)異常及其他不能耐受手術(shù)或不能配合治療者。將上述納入研究對(duì)象根據(jù)手術(shù)方式分為鈥激光組110例118側(cè)，常規(guī)組47例57側(cè)，兩組患者在性別、年齡、病程、結(jié)石部位、結(jié)石最大直徑等一般資料上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2手術(shù)方法

鈥激光組行硬膜外麻醉，逆行經(jīng)尿道輸尿管鏡下鈥激光碎石，均采用9.8F的輸尿管硬鏡（購(gòu)自Richard Wolf公司），鈥激光能量調(diào)整至1.0JX30Hz。常規(guī)組行腹腔鏡或開放輸尿管切口取石行全麻，兩組均按各自常規(guī)手術(shù)方法施行，術(shù)中常規(guī)留置雙J管1～6周，根據(jù)具體情況決定拔管時(shí)間。所有患者均于術(shù)后1個(gè)月復(fù)查泌尿系統(tǒng)平片或B超，觀察輸尿管結(jié)石清除情況。

1.3觀察指標(biāo)

詳細(xì)記錄患者手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除情況，并采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者術(shù)后疼痛程度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用x²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1不同手術(shù)方式治療后1個(gè)月結(jié)石清除率的比較

兩組患者輸尿管結(jié)石總清除率、輸尿管上段結(jié)石清除率和輸尿管中下段結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可見輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)與切開取石術(shù)在輸尿管結(jié)石治療中均具有較滿意的效果，且兩種治療手段無顯著性差異。見表2。

2.2不同手術(shù)方式治療輸尿管結(jié)石術(shù)中及術(shù)后情況的比較

鈥激光組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；鈥激光組術(shù)后VAS評(píng)分明顯低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間，對(duì)機(jī)體損傷較輕，患者術(shù)后恢復(fù)較快，優(yōu)于切開取石術(shù)。見表3。

2.3不同手術(shù)方式治療輸尿管結(jié)石術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

鈥激光組組患者110例，術(shù)后出現(xiàn)輸尿管穿孔4例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.64%；常規(guī)組患者47例，術(shù)后出現(xiàn)尿液外滲和切口感染各2例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.51%。上述患者出現(xiàn)并發(fā)癥后，采取相應(yīng)措施處理后均好轉(zhuǎn)，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x²=0.767，P>0.05）。

3討論

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見、多發(fā)疾病，占泌尿系結(jié)石的33%～54%，主要表現(xiàn)為不同程度的疼痛和血尿，大部分患者同時(shí)伴有消化系統(tǒng)癥狀，如惡心、嘔吐等，部分患者無明顯癥狀。對(duì)于用藥保守治療效果欠佳，或?yàn)楸苊饽I功能受損、輸尿管結(jié)石并發(fā)感染、疼痛反復(fù)發(fā)作的輸尿管結(jié)石患者，臨床常采用外科手術(shù)清除輸尿管結(jié)石，包括體外震波碎石、氣道彈壓碎石、輸尿管鏡鈥激光碎石、腹腔鏡輸尿管切開取石等。鈥激光是以YAG為激活酶質(zhì)，摻敏化離子cr、激活離子Ho、傳能離子Tm的激光晶體（Cr：Tm：Ho：YAG）而制成的固體脈沖激光裝置產(chǎn)生的新型激光。輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)是近幾年國(guó)內(nèi)開始應(yīng)用于臨床的一種新術(shù)式，可通過設(shè)置不同能量一脈沖一功率等參數(shù)將各種成分和密度的結(jié)石高效粉碎至粉末狀或直徑低于3mm，使其易于排出。此外，由于鈥激光產(chǎn)生的沖擊波較弱，振幅小，結(jié)石不易在碎石時(shí)被上推移位至腎盂，碎石率高，且鈥激光的脈沖能量大部分被水吸收，可減輕對(duì)周圍正常組織造成的損傷，同時(shí)輸尿管鏡直視下碎石，可避免對(duì)黏膜造成局部直接損傷，術(shù)后輸尿管出血、穿孔或狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率低，故輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)可高效清除輸尿管腔內(nèi)結(jié)石，且安全性較好。本研究結(jié)果顯示，輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)結(jié)石清除率低于腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)，但差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而手術(shù)時(shí)間、術(shù)后VAS評(píng)分及術(shù)后住院時(shí)間均明顯低于腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)，證實(shí)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)在輸尿管結(jié)石治療中具有較滿意的效果，其在輸尿管上段、中下段結(jié)石清除中與切開取石術(shù)具有相近的效果；此外，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后VAS評(píng)分低及術(shù)后住院時(shí)間短，提示輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)可可縮短手術(shù)時(shí)間，對(duì)機(jī)體損傷較輕，患者術(shù)后恢復(fù)較快，與切開取石術(shù)相比，具有一定的優(yōu)勢(shì)。逆行經(jīng)尿道輸尿管鏡在輸尿管結(jié)石治療中具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，考慮與以下幾點(diǎn)有關(guān)：（1）輸尿管鏡可清晰顯露結(jié)石位置，鈥激光的光纖直接對(duì)準(zhǔn)結(jié)石進(jìn)行碎石，一般不會(huì)發(fā)生輸尿管出血，可保持視野清晰，利于結(jié)石處理；（2）鈥激光粉碎后結(jié)石顆粒小（直徑<3mm），容易經(jīng)輸尿管排出，故結(jié)石清除率高；（3）碎石時(shí)不易推動(dòng)結(jié)石移位，結(jié)石逆行腎盂的概率較低，不會(huì)因結(jié)石移位而導(dǎo)致結(jié)石殘留，碎石操作過程連續(xù)易行；（4）鈥激光具有氣化、切割和電凝功能，術(shù)中對(duì)于合并有包裹性息肉的輸尿管結(jié)石，可同時(shí)切除息肉；而對(duì)于合并輸尿管狹窄的患者，也可利用鈥激光進(jìn)行腔內(nèi)切開；（5）對(duì)于嵌入輸尿管黏膜內(nèi)的結(jié)石，輸尿管鏡下可用光纖或?qū)Ыz將其分離后擊碎排出，并可避免將結(jié)石推入黏膜內(nèi)，增加碎石難度。（6）輸尿管鏡直視下碎石，對(duì)輸尿管損傷小，術(shù)后纖維瘢痕形成少，減少輸尿管狹窄。

綜上所述，輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)可有效清除輸尿管結(jié)石，有效縮短患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，且安全性較好，是治療輸尿管結(jié)石的一種理想的手術(shù)方法。