姜海林

[摘要]目的比較輸尿管鏡下鈥激光碎石術與切開取石術治療輸尿管結石的臨床療效。方法選取2010年1月～2015年6月在我院擇期行外科手術治療的輸尿管結石患者157例，根據(jù)手術方式分為鈥激光組（n=110）和常規(guī)組（n=47），分別為輸尿管鏡下鈥激光碎石術與輸尿管切開取石術。比較兩組手術時間、輸尿管結石清除情況、術后疼痛、并發(fā)癥發(fā)生情況及住院時間。結果兩組患者輸尿管結石總清除率、輸尿管上段結石清除率和輸尿管中下段結石清除率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；鈥激光組手術時間、術后住院時間均明顯短于常規(guī)組（P<0.05）；鈥激光組術后VAS評分明顯低于常規(guī)組（P<0.05）；兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論輸尿管鏡下鈥激光碎石術與切開取石術相比，同樣有效清除輸尿管結石，而縮短手術時間和住院時間，療效滿意。

[關鍵詞]輸尿管鏡下鈥激光碎石術；順行和逆行；輸尿管結石；療效

輸尿管結石是泌尿外科臨床診治中的常見疾病，大部分繼發(fā)于腎內(nèi)結石，僅少部分原發(fā)于輸尿管，主要表現(xiàn)為呈絞痛性質的疼痛和不同程度的血尿。輸尿管腔內(nèi)結石若不能有效清除，可形成梗阻或并發(fā)感染、息肉、腫瘤等，導致腎積水、腎實質壓迫變薄，造成腎功能損害，嚴重時可導致腎功能喪失，對患者生命健康造成嚴重不良影響。輸尿管鏡下鈥激光碎石術和輸尿管切開取石術均為治療輸尿管結石的常用手段，均可有效清除結石。為探討兩種手術方式在輸尿管結石治療中的優(yōu)劣，本研究觀察經(jīng)尿道輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管結石的臨床效果，并與輸尿管切開取石術進行比較?，F(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2010年1月～2015年6月我院擇期行外科手術治療的輸尿管結石患者157例，均經(jīng)超聲、靜脈腎盂造影或CT檢查及手術確診，排除合并心、肺、肝、腎等重要臟器功能異常、凝血功能障礙、輸尿管解剖結構異常及其他不能耐受手術或不能配合治療者。將上述納入研究對象根據(jù)手術方式分為鈥激光組110例118側，常規(guī)組47例57側，兩組患者在性別、年齡、病程、結石部位、結石最大直徑等一般資料上比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2手術方法

鈥激光組行硬膜外麻醉，逆行經(jīng)尿道輸尿管鏡下鈥激光碎石，均采用9.8F的輸尿管硬鏡（購自Richard Wolf公司），鈥激光能量調(diào)整至1.0JX30Hz。常規(guī)組行腹腔鏡或開放輸尿管切口取石行全麻，兩組均按各自常規(guī)手術方法施行，術中常規(guī)留置雙J管1～6周，根據(jù)具體情況決定拔管時間。所有患者均于術后1個月復查泌尿系統(tǒng)平片或B超，觀察輸尿管結石清除情況。

1.3觀察指標

詳細記錄患者手術時間、并發(fā)癥發(fā)生情況、術后住院時間及術后1個月結石清除情況，并采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者術后疼痛程度。

1.4統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用x²檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1不同手術方式治療后1個月結石清除率的比較

兩組患者輸尿管結石總清除率、輸尿管上段結石清除率和輸尿管中下段結石清除率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可見輸尿管鏡鈥激光碎石術與切開取石術在輸尿管結石治療中均具有較滿意的效果，且兩種治療手段無顯著性差異。見表2。

2.2不同手術方式治療輸尿管結石術中及術后情況的比較

鈥激光組手術時間、術后住院時間均明顯短于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；鈥激光組術后VAS評分明顯低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示輸尿管鏡鈥激光碎石術可縮短手術時間，對機體損傷較輕，患者術后恢復較快，優(yōu)于切開取石術。見表3。

2.3不同手術方式治療輸尿管結石術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

鈥激光組組患者110例，術后出現(xiàn)輸尿管穿孔4例，術后并發(fā)癥發(fā)生率為3.64%；常規(guī)組患者47例，術后出現(xiàn)尿液外滲和切口感染各2例，術后并發(fā)癥發(fā)生率為8.51%。上述患者出現(xiàn)并發(fā)癥后，采取相應措施處理后均好轉，兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（x²=0.767，P>0.05）。

3討論

輸尿管結石是泌尿外科常見、多發(fā)疾病，占泌尿系結石的33%～54%，主要表現(xiàn)為不同程度的疼痛和血尿，大部分患者同時伴有消化系統(tǒng)癥狀，如惡心、嘔吐等，部分患者無明顯癥狀。對于用藥保守治療效果欠佳，或為避免腎功能受損、輸尿管結石并發(fā)感染、疼痛反復發(fā)作的輸尿管結石患者，臨床常采用外科手術清除輸尿管結石，包括體外震波碎石、氣道彈壓碎石、輸尿管鏡鈥激光碎石、腹腔鏡輸尿管切開取石等。鈥激光是以YAG為激活酶質，摻敏化離子cr、激活離子Ho、傳能離子Tm的激光晶體（Cr：Tm：Ho：YAG）而制成的固體脈沖激光裝置產(chǎn)生的新型激光。輸尿管鏡下鈥激光碎石術是近幾年國內(nèi)開始應用于臨床的一種新術式，可通過設置不同能量一脈沖一功率等參數(shù)將各種成分和密度的結石高效粉碎至粉末狀或直徑低于3mm，使其易于排出。此外，由于鈥激光產(chǎn)生的沖擊波較弱，振幅小，結石不易在碎石時被上推移位至腎盂，碎石率高，且鈥激光的脈沖能量大部分被水吸收，可減輕對周圍正常組織造成的損傷，同時輸尿管鏡直視下碎石，可避免對黏膜造成局部直接損傷，術后輸尿管出血、穿孔或狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率低，故輸尿管鏡鈥激光碎石術可高效清除輸尿管腔內(nèi)結石，且安全性較好。本研究結果顯示，輸尿管鏡下鈥激光碎石術結石清除率低于腹腔鏡輸尿管切開取石術，但差異并無統(tǒng)計學意義，而手術時間、術后VAS評分及術后住院時間均明顯低于腹腔鏡輸尿管切開取石術，證實輸尿管鏡鈥激光碎石術在輸尿管結石治療中具有較滿意的效果，其在輸尿管上段、中下段結石清除中與切開取石術具有相近的效果；此外，輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管結石的手術時間短，術后VAS評分低及術后住院時間短，提示輸尿管鏡鈥激光碎石術可可縮短手術時間，對機體損傷較輕，患者術后恢復較快，與切開取石術相比，具有一定的優(yōu)勢。逆行經(jīng)尿道輸尿管鏡在輸尿管結石治療中具有其獨特的優(yōu)勢，考慮與以下幾點有關：（1）輸尿管鏡可清晰顯露結石位置，鈥激光的光纖直接對準結石進行碎石，一般不會發(fā)生輸尿管出血，可保持視野清晰，利于結石處理；（2）鈥激光粉碎后結石顆粒?。ㄖ睆?lt;3mm），容易經(jīng)輸尿管排出，故結石清除率高；（3）碎石時不易推動結石移位，結石逆行腎盂的概率較低，不會因結石移位而導致結石殘留，碎石操作過程連續(xù)易行；（4）鈥激光具有氣化、切割和電凝功能，術中對于合并有包裹性息肉的輸尿管結石，可同時切除息肉；而對于合并輸尿管狹窄的患者，也可利用鈥激光進行腔內(nèi)切開；（5）對于嵌入輸尿管黏膜內(nèi)的結石，輸尿管鏡下可用光纖或導絲將其分離后擊碎排出，并可避免將結石推入黏膜內(nèi)，增加碎石難度。（6）輸尿管鏡直視下碎石，對輸尿管損傷小，術后纖維瘢痕形成少，減少輸尿管狹窄。

綜上所述，輸尿管鏡下鈥激光碎石術可有效清除輸尿管結石，有效縮短患者手術時間和住院時間，且安全性較好，是治療輸尿管結石的一種理想的手術方法。