吳麗梅 陳紅衛(wèi)

浙江省義烏市中心醫(yī)院骨二科，浙江義烏322000

循證護理在高齡髖部骨折患者圍手術期預防誤吸中的應用

吳麗梅 陳紅衛(wèi)

浙江省義烏市中心醫(yī)院骨二科，浙江義烏322000

目的探討循證護理在高齡髖部骨折患者圍手術期預防誤吸中的應用效果。方法選擇2014年7月～2016年3月入住我科的200例高齡髖部骨折手術患者，隨機分為對照組和實驗組，每組各100例，分別給予傳統(tǒng)的護理方法和循證的護理方法，觀察高齡髖部骨折手術患者發(fā)生誤吸的情況及護理滿意度，對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。結果實驗組患者的誤吸發(fā)生率為9%，20例（20%）患者發(fā)生反流，沒有患者出現(xiàn)窒息；對照組患者的誤吸發(fā)生率為19%，54例（54%）患者發(fā)生反流，共有2例患者出現(xiàn)窒息，循證護理方法的高齡髖部骨折手術患者誤吸、反流及窒息發(fā)生情況明顯低于傳統(tǒng)的護理方法，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。實驗組患者的滿意度為96%，高于對照組的70%，差異有高度統(tǒng)計學意義（χ2=23.95，P＜0.01）。結論應用循證的護理方法能有效地預防高齡髖部骨折手術患者誤吸，提高護理質(zhì)量，保證患者的安全。

循證護理；高齡髖部骨折；圍手術期患者；預防誤吸

隨著人類平均壽命的增長，人口老齡化越顯突出，老年骨折患者逐漸增多。據(jù)統(tǒng)計，目前髖部骨折的發(fā)病率在老年人骨折中已居首位，老年髖部骨折后1年死亡率達26%～29%，1～2年死亡率達38%［1］。老年人髖部骨折后因長期臥床，導致主要臟器功能減退，易吸入致病性的口咽分泌物或者胃內(nèi)容物，從而并發(fā)吸入性肺炎［2］。其中肺部感染、吸入性肺炎在老年人群體中有著非常高的患病率和死亡率［3］，而由于誤吸引發(fā)肺炎的病死率占全部肺炎病死率的三分之一。為了能有效預防高齡髖部骨折手術患者發(fā)生誤吸及預防發(fā)生吸入性肺炎，提高護理質(zhì)量，本文我們對2014年7月～2016年3月入住我科的年齡≥65歲的髖部骨折手術患者應用循證護理的方法進行護理，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年7月～2016年3月入住我科的年齡≥65歲的髖部骨折手術患者共200例作為觀察對象，排除術前評估ASA分級為Ⅲ～Ⅴ級的患者。術前按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級（均為Ⅰ～Ⅱ級），使用計算機生成隨機數(shù)表將患者隨機分為實驗組及對照組兩組，每組各100例，所有患者均知情同意。對照組男55例，女45例，平均年齡（74.86±3.30）歲；實驗組男54例，女46例，平均年齡（73.83±3.29）歲。兩組患者的一般資料、基礎并發(fā)癥、術前禁食、禁水時間等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組對照組進行常規(guī)護理，遵照醫(yī)囑進行相應的飲食宣教，指導患者進食合適的食物，進食時抬高床頭，緩慢進食。

1.2.2 實驗組按循證護理方法進行觀察護理，管床護士隨時提出患者存在的問題，進行文獻檢索，查找護理實證，并對實證的真實性、可靠性和實用性進行審慎的討論，將查找的實證與臨床經(jīng)驗、理論知識相結合，制定護理措施并進行干預。（1）實驗組患者的基本特點：該組患者均為老年髖部骨折患者，合并基礎疾病較多，均接受手術治療，術后需長期臥床休養(yǎng)。存在多種誤吸的高危因素［2］：①高齡：老年患者機體多臟器功能減退，胃腸蠕動及吞咽反射減弱，易發(fā)生誤吸引發(fā)吸入性肺炎，增加患者的痛苦，影響手術治療效果和患者的生存質(zhì)量。②原發(fā)性基礎疾?。禾悄虿』颊呖赡芎喜⑻悄虿⌒晕篙p癱，易引起植物神經(jīng)功能紊亂，造成胃張力缺乏，胃動力紊亂，從而引起胃潴留，增加誤吸的機率。若合并肺部感染或慢性阻塞性肺疾病等，患者呼吸費力，也可能影響進食，增加誤吸的機會。③手術及麻醉藥物的影響：術前禁食禁飲時間過長，容易導致發(fā)生胃腸功能紊亂［4］，術后發(fā)生惡心、嘔吐、反流，甚至誤吸等［5］。術中麻醉藥及鎮(zhèn)痛藥可能抑制腸蠕動，產(chǎn)生腸脹氣，增加胃潴留的可能［6］。④術后長期臥床改變進食習慣。（2）提出問題：針對實驗組患者的基本情況及誤吸的高危因素，提出如下問題：哪些護理措施可以預防誤吸的發(fā)生？（3）證據(jù)檢索并評價文獻。（4）根據(jù)檢索結果提出具體措施：①采取合適的進食體位［7］：對于意識清楚、生活部分自理的骨折老年患者應盡量采取坐位或半臥位，緩慢進食，進食后不要立即躺下，保持此種姿勢30～60min。對于意識障礙、生活完全不能自理的骨折患者，進食時取側臥位，床頭抬高30°～40°，這樣可以借助重力加速胃的排空，減少胃內(nèi)容物的反流與誤吸。②選擇合適的食物：對于易發(fā)生嗆咳和吞咽困難者，食物應以半流質(zhì)為宜以減少誤吸的可能。同時還應注意食物的色香味，溫度，以增進患者食欲，引起吞咽反射。③選擇正確的進食方式和進食環(huán)境。自行進食：鼓勵患者緩慢進食，忌催促其進食。老年患者一口進食量約2～20mL。進食中避免一口未盡，口腔食物殘留的現(xiàn)象。對于意識清醒、病情穩(wěn)定、吞咽功能進行性下降的患者，刺激患者口腔唾液腺的分泌，引起吞咽反射的發(fā)生。④正確有效評估胃腸道蠕動功能，保持大便通暢，每天聽診腸鳴音，根據(jù)腸鳴音次數(shù)及排便情況綜合分析患者是否有腹脹以及腹脹程度，并給予腹部按摩，刺激胃腸蠕動。⑤積極治療原發(fā)病。⑥重視術后短期內(nèi)麻醉藥物的影響、術后短期內(nèi)注意觀察有無惡心嘔吐癥狀，術后如有鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥物可抑制腸蠕動產(chǎn)生腸脹氣，術后忌食牛奶、豆制品等易產(chǎn)氣食物。⑦術后早期功能鍛煉［8］：術后第1天指導患者活動腳趾，患側踝關節(jié)的屈伸，做股四頭肌等長收縮活動，保持髖關節(jié)外展中立位，避免髖關節(jié)的內(nèi)旋、內(nèi)收，定時床上翻身；術后第2天指導患者重復第1天的鍛煉內(nèi)容，髖、膝關節(jié)的被動活動；術后第3天重復第2天鍛煉內(nèi)容，髖、膝關節(jié)的被動活動；術后1周，逐漸用被動運動轉為主動運動，加強股四頭肌肌力訓練，指導患者直腿抬高運動，每天3次，每次10～20下。⑧加強呼吸道的護理［9］：a加強口腔護理，用2%碳酸氫鈉溶液漱口，3次/d，使口腔保持堿性環(huán)境，抑制真菌在口腔內(nèi)生長；口腔如有損傷出血，予3%過氧化氫液交替使用，去除口腔內(nèi)血跡、異物，預防口腔炎。對吞咽困難者，每次進餐后予清潔口腔；鼻飼者、生活可自理者，清潔口腔2次/d。b保持氣道通暢，協(xié)助患者有效的咳嗽排痰，應適當飲水和靜脈輸注液體，以利于痰液的稀釋。鼓勵患者自行咳嗽排痰，對體弱、不能有效咳嗽者，采用二步排痰法，將無效咳嗽變成有效咳嗽，并由護士協(xié)助患者翻身叩背，在重力作用下有助于痰液排出。c合理應用霧化吸入，霧化吸入是通過霧化裝置將藥物撞擊成微小霧滴或微粒使其懸浮于氣體中，形成氣霧劑而吸入呼吸道，充分濕化呼吸道或進行局部治療。霧化器使用前需嚴格消毒，使用后用1∶200的84消毒液浸泡螺紋管和口含器，專人專用。⑨加強對患者、家屬的健康教育［10］。護士向患者及其家屬詳細講解入院須知，介紹高齡老年髖部骨折的生理特點，常見引起誤吸的高危因素，誤吸可能導致的后果，預防誤吸的重要性及預防方法，術后的飲食原則，早期的功能鍛煉。同時指導家屬監(jiān)督和協(xié)助執(zhí)行飲食計劃、按時服藥、規(guī)律運動及自我調(diào)節(jié)等和改變患者不良生活方式。以口頭宣教為主，同時進行演示并發(fā)放圖文并茂的宣傳手冊。

1.3 觀察指標

（1）兩組患者術后誤吸的發(fā)生率，包括誤吸、反流及窒息的發(fā)生。（2）兩組患者健康知識的達標率：在患者出院前3 d采用問卷觀察法了解患者的認知態(tài)度和行為改變。具體包括①健康知識和健康技能掌握情況：自行設計健康教育效果問卷，內(nèi)容包括健康知識（基本知識、飲食、用藥、預防并發(fā)癥、正確臥位、功能鍛煉6項）及健康技能（疼痛管理、功能鍛煉、并發(fā)癥預防、皮膚護理、心理調(diào)節(jié)、支具運用6項），分掌握和未掌握兩種程度；②認知態(tài)度或行為改變：自行設計認知態(tài)度（情緒與疾病的關系、并發(fā)癥防治意義、功能鍛煉目的、治療體位的作用、合理飲食搭配5項）和行為改變（飲食方式、排便習慣、功能鍛煉執(zhí)行力、心理調(diào)適效果、支具使用方法正確5項）調(diào)查表。（3）兩組患者的平均住院時間。（4）兩組患者及其家屬的滿意度：使用醫(yī)院自制的患者滿意度問卷調(diào)查表，包括健康知識宣教、服務態(tài)度、服務質(zhì)量等項目，在患者出院前進行調(diào)查。滿意100分，基本滿意80～90分，＜80分為不滿意。滿意度=（滿意+基本滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者誤吸發(fā)生率及健康知識達標率比較

實驗組患者的誤吸發(fā)生率為9%，20例（20%）患者發(fā)生反流，沒有患者出現(xiàn)窒息；對照組患者的誤吸發(fā)生率為19%，54例（54%）患者發(fā)生反流，共有2例患者出現(xiàn)窒息，循證護理方法的高齡髖部骨折手術患者誤吸、反流及窒息發(fā)生情況明顯低于傳統(tǒng)的護理方法，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。實驗組患者的誤吸率（誤吸+反流+窒息）為29%，明顯低于對照組患者的75%，差異有高度統(tǒng)計學意義（χ2=42.38，P＜0.01）。實驗組健康知識達標率顯著高于對照組（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者誤吸發(fā)生率及健康知識達標率比較［n（%）］

2.2 兩組患者健康教育效果比較

見表3。

表3 兩組患者健康教育效果比較［n（%）］

2.3 兩組患者平均住院時間比較

實驗組患者的平均住院時間為（11.02±1.01）d，明顯低于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表4。

表4 兩組患者平均住院時間比較（±s，d）

表4 兩組患者平均住院時間比較（±s，d）

組別n平均住院時間對照組實驗組t值P 100 100 17.24±2.10 11.02±1.01 26.69＜0.01

2.4 兩組患者及其家屬滿意度比較

實驗組患者的滿意度為96%，高于對照組的70%，差異有高度統(tǒng)計學意義（χ2=23.95，P＜0.01）。見表5。

表5 兩組患者滿意度比較［n（%）］

3 討論

3.1 循證護理方法對高齡髖部骨折手術患者術后誤吸率的影響

本研究通過將循證護理模式貫穿于護理實踐中，有效地降低了高齡髖部骨折手術患者的誤吸率，減少了術后肺部感染、吸入性肺炎的發(fā)生，與多位學者的研究結果一致［11-13］。

隨著循證證據(jù)的出現(xiàn)，護理模式不斷改善，循證護理的方法在臨床上逐漸得到廣泛應用。該方法綜合了循證醫(yī)學、護理學與其他學科的知識，是一種綜合性的護理方法，著眼于運用科學依據(jù)解決實際中的臨床問題，使得整個護理過程趨于標準化、規(guī)范化及安全化，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的護理服務［14］。循證護理是針對性很強的護理方法，本質(zhì)是將臨床實踐中的問題與科研結論相結合，通過尋找相關科研證據(jù)，與自身經(jīng)驗和患者需求結合，最終提出個性化的護理方案，加以有效實施［15］。循證護理能夠有效地改善護士的思維和行動，促進護士更好地解決問題，提高整體的服務質(zhì)量。

3.2 循證護理方法對健康教育效果的影響

唐澤琴等［16］報道，利用循證護理對老年骨折患者實施健康教育，能提高患者對骨折相關知識的掌握，自覺采取有利于健康的行為，有效預防老年骨折患者相關并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者對護理健康教育的滿意度。本研究利用循證護理的思維，進行健康教育，給出目前最好的預防術后誤吸、促進術后恢復的健康指導，提高了患者的健康知識達標率。有文獻報道，健康教育可增強老年手術患者的自我效能感，是提高患者治療依從性，建立健康行為方式的有效方法［17］。健康教育要求護士向患者及其家屬講解與疾病相關的知識，指導患者的飲食、運動，進一步促進恢復，改善病情。通過住院期間對患者與家屬提出的問題，查詢大量研究報道資料，采取實例和證據(jù)結合的方式進行健康教育，患者的接受程度更高，有助于培養(yǎng)健康的生活習慣，意識到飲食、運動與疾病恢復之間的聯(lián)系，促進其生活質(zhì)量的提高［18］。

3.3 循證護理方法可以增加住院患者的滿意度

張秀果等［19］發(fā)表的文章報道，有的患者住院期間只信任醫(yī)生，對護士的工作持懷疑態(tài)度。護士采用循證護理的方法進行工作，搜集并實踐當前最可靠的研究證據(jù)，制定個體化的、完整的護理方案，可以消除患者的疑慮，使其積極配合診療工作，增加患者的滿意度，改善醫(yī)護的關系。

3.4 循證護理方法對護理人員的影響

在平時的臨床護理工作中，骨科護士經(jīng)常會遇到以下困難：由于老年患者自身的特點及合并多種內(nèi)科基礎疾病，對復雜多變的內(nèi)科疾病知識的專業(yè)認知能力有限，加上平時工作任務較重，很難及時更新相關的專業(yè)護理知識，無法準確地指導患者。循證護理模式的出現(xiàn)幫助解決了以上困難。在循證醫(yī)學的指導下，把目前已知的最佳證據(jù)與臨床經(jīng)驗相結合，尊重患者的意愿，制定完整的護理方案，使患者獲得當前最科學的護理［20］。

循證護理的出現(xiàn)可對護士的個人成長、職業(yè)發(fā)展產(chǎn)生重要的影響。培養(yǎng)循證思維，能幫助護士在主動尋找問題、搜集科學證據(jù)、評判性使用證據(jù)的過程中，提高解決問題的能力，從而提高其自我效能感和領導才能［21］。循證護理模式幫助護理人員學會和掌握自我更新醫(yī)學護理知識和技能的方法和技巧，使護理人員在臨床決策中將最好的臨床研究證據(jù)應用到實踐中，提高護理的質(zhì)量。循證護理模式改變了護理人員以往以經(jīng)驗和感覺為主的護理理念，為提高護理人員的專業(yè)技術水平提供一個很好的方法，是護理人員反思，并探索護理實踐科學性、有效性、適宜性的途徑。護士在循證護理實踐中會提高臨床業(yè)務技能、護理科研和評價能力及一定的統(tǒng)計學、文獻檢索、計算機等技能，提高護理人員的整體素質(zhì)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，運用循證護理的方法對高齡髖部手術患者誤吸進行全方位的評估、預防和嚴密監(jiān)測，對患者出現(xiàn)的情況及時進行判斷和處理，可以有效避免高齡髖部手術患者誤吸的發(fā)生，提高患者的滿意度，減少住院時間，減少醫(yī)療費用，值得臨床推廣。

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Evidence-based care in elderly patients undergoing hip fracture prevention aspiration app lication

WU Limei CHEN Hongwei
Second Department of Orthopaedics，Yiwu Central Hospital in Zhejiang Province，Yiwu 322000，China

Objective To investigate the evidence-based nursing in elderly patients undergoing hip fracture prevention aspiration effect.M ethods A total of 200 cases of elderly patients who had to undergo hip fracture surgery from July 2014 to March 2016 in Yiwu Central Hospital were selected as study subjects.Participantswere allocated randomly to control group（100 cases）using the traditionalmethods of nursing care，and study group（100 cases）using evidence-based nursing care.Compared the rate of aspiration，regurgitation，and suffocation and nursing satisfaction between the two groups.Results The rate of aspiration in the study group（9%）was significantly lower than that in the control group（19%）；The prevalence of regurgitation in the study group was significantly lower（20%compared with 54%，P＜0.05）；The study group had significantly lower rate of suffocation［0%（0/100）compared with 2%（2/100），P＜0.05］.The nursing satisfaction of the experimental group was 96%，higher than 70%in the control group，there were significant differences（P＜0.01）.Conclusion The application of evidence-based nursing approach can effectively reduce the rate of aspiration，regurgitation，and suffocation in elderly patients undergoing hip fracture surgery.Evidence-based nursing care can improve the quality of care and deserve clinical expansion.

Evidence-based nursing；Elderly patientswith hip fracture；Perioperative period；Prevention of aspiration

R473.6

B

1673-9701（2016）18-0150-04

2016-04-01）

浙江省科技廳第一批公益性技術應用研究專項資金（2013C33216）