沈永鋒 俞文華 杜權(quán) 王鼎

1.杭州市腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江杭州310002；2.杭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江杭州310006

神經(jīng)性疼痛的診斷和評估

沈永鋒1，2俞文華2杜權(quán)2王鼎2

1.杭州市腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江杭州310002；2.杭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江杭州310006

神經(jīng)性疼痛其實就是中樞或者外周神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)原發(fā)性病變或者功能障礙所導致的一種疼痛綜合征，一般由疾病與外傷致脊髓后根、末梢神經(jīng)與中樞神經(jīng)某部位損傷所致。依照神經(jīng)損傷病因、程度與性質(zhì)差異性，臨床將神經(jīng)性疼痛劃分為外周神經(jīng)損傷所致周圍神經(jīng)疼痛與中樞神經(jīng)疼痛兩種，其中中樞神經(jīng)疼痛是中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛傳導通路出現(xiàn)功能障礙或者損害所導致的一種原發(fā)性疼痛，在腦血管疾病與脊髓創(chuàng)傷中較為常見。周圍神經(jīng)疼痛是缺血、外傷、炎癥、感染以及壓迫等原因損傷外周神經(jīng)導致，如多發(fā)性神經(jīng)炎、幻肢痛、糖尿病性周圍神經(jīng)痛以及帶狀皰疹后神經(jīng)痛等。該研究主要對神經(jīng)性疼痛的診斷與評估作一綜述。

神經(jīng)性疼痛；中樞神經(jīng)；診斷；評估

如何處理慢性疼痛的患者在醫(yī)療保健工作中是一個很常見的問題。Francisco等［1］認為慢性疼痛主要可以分為3種類型：組織疾病或損傷所導致的疼痛（傷害性疼痛，如骨關(guān)節(jié)炎），軀體感覺系統(tǒng)疾病或損傷所致的疼痛（神經(jīng)性疼痛），傷害性疼痛和神經(jīng)性疼痛共存的疼痛（混合性疼痛）。外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的各種神經(jīng)破壞性刺激可以導致神經(jīng)性疼痛，臨床上，神經(jīng)性疼痛表現(xiàn)為自發(fā)性持續(xù)性或短暫性疼痛，并且在傷害性刺激后引起較大的疼痛反應(yīng)，但神經(jīng)性疼痛的臨床表現(xiàn)類似于其他神經(jīng)性綜合征。由于神經(jīng)性疼痛的治療與其他的慢性疼痛有所不同，故如何正確診斷神經(jīng)性疼痛就顯得尤為重要。本文主要對神經(jīng)性疼痛的診斷和評估進行綜述。

1 定義

1997年國際疼痛研究協(xié)會（IASP）將神經(jīng)性疼痛定義為：神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性損傷或功能障礙所引起的疼痛［2］。這一診斷近年來備受爭議［3，4］，主要是功能障礙這一術(shù)語，許多學者認為它含義模糊。最近有人提出了一個新的定義［5］：軀體感覺系統(tǒng)的損害或疾病直接導致的疼痛。這個定義限制了神經(jīng)性疼痛的范疇，從而有利于臨床研究。然而，根據(jù)這一新的定義，對潛在的神經(jīng)損害的診斷要優(yōu)先于對疼痛類型（神經(jīng)性還是非神經(jīng)性疼痛）的診斷。但是對于術(shù)后疼痛或癌性疼痛的患者，如果疼痛為其主要或唯一的癥狀，那么對于此類患者來說，疼痛類型的診斷應(yīng)優(yōu)先于神經(jīng)損害的診斷。由于這個新的定義不需要考慮疼痛的性質(zhì)，故具有神經(jīng)系統(tǒng)病變的患者（如脊髓損傷所致的骨骼肌或肌肉的疼痛，多發(fā)性硬化，糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病變所致的缺血性疼痛等），其任何類型的疼痛在原則上都可以認為是神經(jīng)性疼痛，這顯示了疼痛描述在神經(jīng)性疼痛診斷上的重要性。

2 異常的感官知覺作為診斷的依據(jù)

診斷神經(jīng)性疼痛是創(chuàng)建在下列檢查基礎(chǔ)上的：系統(tǒng)回顧、詢問病史、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、體格檢查、適當實驗室檢查等。特別是詢問患者病史，疼痛初次發(fā)作和現(xiàn)階段所患疾病、外科手術(shù)和創(chuàng)傷具有直接相關(guān)性，電擊樣痛或灼痛復(fù)合麻刺感，則要高度考慮神經(jīng)性疼痛，若疼痛放射部位和神經(jīng)受損水平一致，那么需要進一步診斷神經(jīng)性疼痛。

正確、加強評估神經(jīng)性疼痛與其他癥狀，對診斷與指導治療疾病極為關(guān)鍵，沒有任何體征或者癥狀可用于對神經(jīng)性疼痛進行特異性診斷，因為神經(jīng)性疼痛是神經(jīng)系統(tǒng)疾病或者損傷直接結(jié)果，其臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為陽性與陰性感覺神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，一般也存在運動神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，然而，表現(xiàn)并不明顯。

最近針對神經(jīng)性疼痛機制的研究表明神經(jīng)的損害可以導致神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生較大的改變，這使得神經(jīng)性疼痛不同于其他的慢性疼痛。對于傷害性疼痛無效的一些特殊的治療方法可以用于治療神經(jīng)性疼痛。因此，了解神經(jīng)性疼痛患者的特殊病史，以及區(qū)分神經(jīng)性疼痛和傷害性疼痛的有效診斷工具是很重要的［6］。

感覺性神經(jīng)或有皮膚分支的混合型外周神經(jīng)的損害，或是中樞軀體感覺通路的損害，將導致相關(guān)神經(jīng)支配區(qū)域的感覺受損。神經(jīng)性疼痛通常以神經(jīng)分布區(qū)域的陰性及陽性癥狀為特征。

陰性癥狀主要包括：感覺遲鈍、痛覺減退及溫度感覺減退等。本體感覺（來自肌、腱和關(guān)節(jié)等處的位置覺、運動覺及震動覺）和精細觸覺（如辨別兩點距離及物體的紋理粗細等）受損，表明有大直徑的傳入纖維或脊髓后索受損。痛溫覺的缺失表明有小直徑傳入纖維的受損或是中樞性疼痛傳導通路，如脊髓丘腦束的受損。電生理學方法和神經(jīng)活檢能夠幫助評估神經(jīng)功能的衰減，以證實神經(jīng)病變的范圍。在處理慢性疼痛患者的時候，需考慮一個重要的問題，即疼痛是否由神經(jīng)的損害所致［7］。

神經(jīng)性疼痛的患者幾乎都在受損的神經(jīng)支配區(qū)域有異常的感覺或感覺過敏。陽性癥狀包括：感覺異常（如皮膚蟻走感或麻刺感）、自發(fā)性進行性（非刺激誘導的）疼痛、誘發(fā)性疼痛（如刺激誘導的疼痛和感覺過敏）、射擊樣和電擊樣感覺等（表1）?；颊咄ǔＷ栽V的感覺過敏包括痛性感覺異常和痛覺過敏，這兩種類型的感覺過敏是可以區(qū)分的，首先，痛性感覺異常（也稱為機械動力性痛性感覺異常）定義為：對正常神經(jīng)組織為非傷害性的刺激（正常情況下不會引起疼痛），如輕觸、溫熱、涼等刺激在病理狀態(tài)下可引起病變區(qū)強烈的疼痛。在機械性痛性感覺異常的患者中，即使是溫和的刺激如輕微的頭發(fā)刺激即可誘發(fā)強烈的疼痛；其次，痛覺過敏被定義為：對傷害性刺激的疼痛反應(yīng)明顯增加。誘發(fā)性疼痛的另外一個特征是“總和”，即輕度的傷害性刺激，如用針緩慢、重復(fù)的刺激受損神經(jīng)、神經(jīng)干或中樞傳導通路的分布區(qū)域，而出現(xiàn)逐漸加重的疼痛。在臨床實踐和研究中，痛性感覺異常主要用于形容由輕的、移動性刺激所引起的疼痛，即機械動力性痛性感覺異常，然而痛覺過敏用于形容其他形式的機械性刺激所引起的疼痛（表1）。對于溫度誘發(fā)性疼痛，普遍采用冷痛覺過敏和熱痛覺過敏而非痛性感覺異常來形容。國外對一組1263例誘發(fā)性疼痛患者的研究發(fā)現(xiàn)，49%的患者為帶狀皰疹后神經(jīng)痛，20%的患者為機械動力性痛性感覺異常［8-9］。帶狀皰疹后神經(jīng)痛的患者中有21%的患者為冷痛覺過敏，外傷性神經(jīng)損害的患者中有25%患者為熱痛覺過敏。在所有的患者中，針刺性痛覺過敏占29%。丘腦損傷后所致的中樞性疼痛的患者中，冷痛覺過敏大約占20%［10］。相反，對于多發(fā)性神經(jīng)病變疼痛的患者，機械性痛覺過敏僅占8.5%，機械動力性痛性感覺異常占12%，熱痛覺過敏為1.5%～7%［11］。

患者自訴的感覺性質(zhì)對于診斷神經(jīng)性疼痛是很有益的，但是這些特征并非特異性，因此詳細的詢問病史及系統(tǒng)的體格檢查是很有必要的［12］。

3 查體

對神經(jīng)性疼痛患者標準的檢查應(yīng)包括以下幾方面內(nèi)容：觸摸、針刺、壓迫、冷刺激、熱刺激、震顫以及“總和”［13］。對這些刺激的反應(yīng)分為痛覺正常、下降或增強。刺激誘發(fā)性（陽性的）疼痛分為痛覺過敏和痛性感覺異常，且根據(jù)刺激為動態(tài)還是靜態(tài)而加以分類?？梢酝ㄟ^使用棉花輕柔的刺激皮膚評估觸覺，通過用尖銳的針刺激皮膚評估針刺覺，通過輕輕地按壓肌肉和關(guān)節(jié)評估深部痛覺，通過測量溫熱刺激的反應(yīng)評估冷、熱感覺，通過對音叉的反應(yīng)評估震顫覺。異常的時間總和在臨床上等效于在大于0～3 Hz頻率反復(fù)刺激C型纖維（痛覺神經(jīng)元纖維）后引起的逐漸增加的神經(jīng)活性，這種疼痛能夠在機械性和熱刺激后產(chǎn)生。當出現(xiàn)異常時間總和作用時，可以通過測量受累的區(qū)域及疼痛的強度來對痛性感覺異?；蛲从X過敏進行量化［14］。目前普遍認為，應(yīng)該對最疼痛的區(qū)域進行評估，同時應(yīng)盡可能的與其對側(cè)的區(qū)域進行對比。在神經(jīng)性紊亂中，原發(fā)性與繼發(fā)性疼痛區(qū)域的區(qū)別在于前者符合受損神經(jīng)所支配的范圍，而后者往往超過了受損神經(jīng)所支配的范圍。機械性感覺過敏經(jīng)常擴大至繼發(fā)性疼痛區(qū)域，冷、熱性痛覺過敏符合原發(fā)性疼痛區(qū)域（表1）。

表1 從IASP公布的疼痛屬于表中節(jié)選的疼痛術(shù)語及概念

4 篩查工具的應(yīng)用

在過去的幾十年中，不同國家的一些研究組個自獨立的對臨床工具進行驗證研究，目前主要有5種工具可用于神經(jīng)性疼痛的鑒別，分別為：LANSS，NPQ，Idpain，painDETECT和DN4。這些用于篩選和評估的問卷調(diào)查主要集中于神經(jīng)性疼痛的表現(xiàn)和性質(zhì)方面。他們的一個共同點是主要依賴于患者對疼痛特征的口述，這與傳統(tǒng)的認識截然相反，過去認為神經(jīng)病學的體征更重要和可靠［15，16］。20世紀70年代到90年代很少有研究來比較神經(jīng)性與非神經(jīng)性疼痛的特征，開創(chuàng)性研究-McGill疼痛問卷（MPQ）的應(yīng)用表明一些疼痛描述語或許有著鑒別性診斷價值?；谶@些結(jié)果和臨床經(jīng)驗，篩查問卷的發(fā)展大多以疼痛的描述為基礎(chǔ)，伴有或不伴有感覺功能檢查。LANNS和DN4問卷屬于臨床醫(yī)師管理的問卷，包括病史的詢問和感覺功能檢查；另外3種篩查工具（NPQ、IDpain及pain DETECT）由于只包括神經(jīng)性疼痛的癥狀，故屬于患者自行管理問卷。短版本的LANNS（S-LANNS）和DN4（DN4-interview）由于缺少了感覺功能檢查，故也屬于患者自行管理性問卷［17］。

所有篩查工具的診斷程序均相似。診斷主要遵循一系列項目（如疼痛、感覺描述語和感官體征等）來比較神經(jīng)性疼痛及非神經(jīng)性疼痛患者，這樣可以選擇出最具有鑒別診斷的一些項目，并且評估他們聯(lián)合應(yīng)用在神經(jīng)性疼痛診斷方面上的敏感性和特異性［18］。

這些篩查工具在患者的選擇標準方面有所不同。LANSS，NPQ，Idpain，painDETECT等四種問卷僅涉及外周神經(jīng)性疼痛的患者，然而，DN4既適用于外周神經(jīng)性疼痛也適用于中樞神經(jīng)性疼痛的患者。各種篩查工具對于神經(jīng)性疼痛的診斷標準也有差別，這主要是由于目前缺少一個合適的“金標準”［19］。有些篩查工具主要涉及混合型疼痛的患者，如LANNS，Idpain，pain DETECT，然而，與神經(jīng)損害或神經(jīng)性疾病相關(guān)的“純粹”的神經(jīng)性疼痛的患者僅適合用DN4來評估。灼熱感、觸電感、觸摸痛、感覺異常（如感覺遲鈍）、麻刺感、針刺感、麻木等在所有問卷中均被選用，故這些描術(shù)符被認為是神經(jīng)性疼痛的“核心癥狀”［20］。

作為診斷的第一步，兩組患者之間簡單的比較顯示，神經(jīng)性疼痛的患者較非神經(jīng)性疼痛的患者更頻繁的使用疼痛或一些感官術(shù)語來描述自己的感受。然而，應(yīng)當強調(diào)，在這些描述符中，沒有一個對于診斷神經(jīng)性疼痛具有特異性［21］。因此，只有幾個描述符的聯(lián)合應(yīng)用或許具有鑒別診斷價值，這個假設(shè)在5項問卷研究中均得到證實。

這5種篩查工具在分類和評分上也有所不同，這主要是由于其敏感性和特異性的不同所致。LANSS，NPQ，DN4，IDPain及painDETECT的敏感性分別為：83%，66.6%，83%，未評估，85%；特異性分別為：87%，74.4%，90%，未評估，80%。但是目前很少有研究來比較這些用于診斷神經(jīng)性疼痛的篩查工具［22］，所以需要更進一步的研究來證實這些篩查工具在不同的患者群體中所具有的相似結(jié)果。

StEP（Standardized evaluation of pain）是最近新發(fā)展出的一項問卷，它只適用于腰痛患者神經(jīng)性疼痛的診斷［23］，共包括10項體格檢查和6個問題。與上述的篩選工具不同，具有鑒別診斷價值的“核心癥狀”在此類神經(jīng)性疼痛患者出現(xiàn)率較低，有的甚至為陰性（如灼熱感），這也從側(cè)面反映了腰痛的特異性［24］。

疼痛在本質(zhì)上是患者根據(jù)自己特有的癥狀所描述的感受，因此，標準化的篩查工具，如PainDetect、ID-Pain和DN4等可以根據(jù)患者自訴的疼痛特點來對神經(jīng)性疼痛進行分類［25］。篩查工具能夠辨別出具有潛在神經(jīng)性疼痛的患者，特別是那些缺乏特異性的患者。對于那些通過篩查工具診斷為神經(jīng)性疼痛的患者，臨床醫(yī)師此時應(yīng)對其做進一步的檢查來評估病情。然而，在確診為神經(jīng)性疼痛的患者中，10%～20%的患者應(yīng)用這些篩查工具無法做出診斷［26］?？傊?，篩查工具能夠為神經(jīng)性疼痛的診斷和評估提供指導，但是不能夠取代臨床判斷［6］。

5 結(jié)論

神經(jīng)性疼痛的診斷應(yīng)建立在下列基礎(chǔ)上：詳細的詢問病史、系統(tǒng)的體格檢查以及有效的篩選工具。在具有神經(jīng)損害的患者當中，只有一部分發(fā)展成為神經(jīng)性疼痛，其原因至今不明。年齡、性別、疼痛的強度，以及情感和認知能力等表明慢性疼痛的形成是多因素共同作用的結(jié)果，并非單純的神經(jīng)損害所致［9］。因此，如何準確的診斷神經(jīng)性疼痛，在很大程度上也取決于患者的主觀因素及文化因素?，F(xiàn)階段，采用何種神經(jīng)性疼痛治療手段依舊未得到公認，這其中的因素包括：認識神經(jīng)性疼痛時間較晚，難以創(chuàng)建明確診斷標準；缺乏大規(guī)模臨床試驗對神經(jīng)性疼痛治療藥物效果進行評估。因為神經(jīng)性疼痛系統(tǒng)性治療手段的缺乏，治療方法基本上都是依照不確實證據(jù)制定，所以，在緩解患者疼痛前可能會接受數(shù)次治療。以往也有一些經(jīng)驗性治療神經(jīng)性疼痛的方案，近期臨床研究者對神經(jīng)性疼痛的機制與治療方法產(chǎn)生濃厚興趣，能夠預(yù)見未來會出現(xiàn)突破性研究進展。

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Diagnosis and assessment of neuropathic pain

SHEN Yongfeng1，2YUWenhua2DU Quan2WANG Ding2
1.Department of Neurosurgery，Hangzhou Tumor Hospital，Hangzhou 310002，China；2.Department of Neurosurgery，No.1 People's Hospital of Hangzhou，Hangzhou 310006，China

Neuropathic pain is actually the central or peripheral nervous system pain emergence of a primary lesion or dysfunction syndrome caused after the general trauma caused by the disease and spinal root，peripheral nerve and central nervous system damage caused by a site.In accordancewith nerve damage causes，extent and nature of differences，can be divided into clinical neuropathic pain of peripheral nerve injury pain caused two kinds of peripheral nerve pain and central nervous system，the central nervous system in which the central nervous system pain is pain pathway dysfunction or damage a primary cause of pain，in cerebrovascular disease and spinal cord trauma is common.Peripheral nerve pain is ischemia，trauma，inflammation，infection and compression of peripheral nerve damage and other factors lead to，say，multiple neuritis，phantom limb pain，diabetic peripheral neuropathy and post-herpetic neuralgia.The study on the diagnosis and assessment of neuropathic pain are reviewed.

Neuropathic pain；Central nervous system；Diagnosis；Assessment

R453

A

1673-9701（2016）18-0164-05

2016-02-02）

浙江省科技計劃項目（2013C33092）