李國政 龔真 朱華東 彭從斌

浙江省立同德醫(yī)院麻醉科，浙江杭州310012

不同劑量依托咪酯對兒童全身麻醉血清S100β蛋白水平的影響

李國政 龔真 朱華東 彭從斌

浙江省立同德醫(yī)院麻醉科，浙江杭州310012

目的探討不同劑量依托咪酯對兒童全身麻醉血清S100β蛋白水平的影響。方法選擇2014年7月～2015年7月我院接診的60例需進(jìn)行下肢骨科手術(shù)的患兒，通過抽簽法將患兒平均分為三組，三組患兒均使用依托咪酯進(jìn)行全身麻醉。A組劑量0.4mg/kg，B組劑量0.5mg/kg，C組劑量0.6mg/kg，觀察三組患兒在T0、T1、T2、T3、T4時腦電雙頻譜指數(shù)、MAP、HR及血清S100β蛋白水平的變化。結(jié)果三組患兒在不同時間點(diǎn)腦電雙頻譜指數(shù)均呈現(xiàn)不同程度變化，在T1、T2、T3、T4時，A組結(jié)果高于其他兩組（P＜0.05）；三組患兒MAP、HR水平均呈現(xiàn)不規(guī)則的變化情況，A組患兒在T2、T3、T4時結(jié)果大于其他兩組（P＜0.05）；在T2、T3、T4時，A組患兒的血清S100β蛋白水平低于其余兩組（P＜0.05）。結(jié)論使用0.4mg/kg劑量依托咪酯在麻醉中可以維持血流動力的穩(wěn)定，不會對患兒的S100β蛋白水平造成影響，可有效保護(hù)患兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，減少認(rèn)知功能出現(xiàn)障礙的發(fā)生率。

依托咪酯；兒童；全身麻醉；S100β蛋白

目前越來越多的病癥需要采用手術(shù)的方式進(jìn)行治療，而麻醉在手術(shù)中是一個重要的階段。手術(shù)中使用合理的藥物進(jìn)行麻醉可以有效地幫助患者進(jìn)行手術(shù)，依托咪酯在臨床上是一種常用的麻醉藥物，屬于一種咪唑類衍生物，具有起效快、作用強(qiáng)，并且可以對患者進(jìn)行短效催眠的作用，在對患者心腦血管的穩(wěn)定性方面不會產(chǎn)生副作用，已經(jīng)廣泛應(yīng)用在各類手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)中，臨床效果令人滿意［1，2］。但是在兒童患者中，由于其生理性質(zhì)和成人有較大的差異，如何對依托咪酯藥物劑量的選擇在臨床上成為重大的探討問題，若劑量使用不當(dāng)，很容易對患兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成損傷，造成嚴(yán)重的不良后果［3，4］。S100β蛋白屬于一種腦的特異性蛋白，可以對腦損傷的程度進(jìn)行良好的反應(yīng)，對預(yù)后有判斷作用。本文我們將采用不同劑量的依托咪酯應(yīng)用在兒童全身麻醉中，并觀察患兒體內(nèi)血清S100β蛋白水平的變化情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年7月～2015年7月我院接診的60例需進(jìn)行下肢骨科手術(shù)的患兒作為本次研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)［5］：①年齡3～12歲；②美國麻醉師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級；③無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎軣o呼吸道感染及哮喘病史的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對研究所使用的麻醉藥物過敏者；②有食管反流病史；③術(shù)前存在急性或慢性鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用史；④精神障礙。通過抽簽法將患兒平均分為三組。A組患兒男14例，女6例，年齡4～12歲，平均（8.65±1.02）歲；B組患兒男15例，女5例，年齡4～12歲，平均（8.51±1.03）歲，C組患兒年齡3～12歲，平均（8.69±1.01）歲。本次研究已通過我院倫理委員會批準(zhǔn)進(jìn)行，患兒家屬已簽署知情同意書，三組患兒在一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

三組患兒在手術(shù)前均需進(jìn)行8 h的禁食和4 h的禁飲，在手術(shù)前30 min使用阿托品肌肉注射，注射劑量為0.01 mg/kg，進(jìn)入手術(shù)室后，使用常規(guī)多功能監(jiān)護(hù)儀對患兒的平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）以及心率（heart rate，HR）變化情況進(jìn)行記錄和監(jiān)測，并使用美國Aspect公司生產(chǎn)的A2000型監(jiān)護(hù)儀對患兒的腦電雙頻譜指數(shù)進(jìn)行監(jiān)測。然后將患兒的靜脈開放，進(jìn)行常規(guī)的乳酸鈉林格式液的靜脈輸入，并對患兒戴上面罩進(jìn)行純氧吸入，頻率為2 L/min，然后通過使用0.01mg/kg咪達(dá)唑倫（規(guī)格2mL∶2mg，批號20140613，生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）的靜脈注射進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，在患兒入睡后，通過靜脈將瑞芬太尼（規(guī)格1mg，批號20140604，生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）緩慢推入，劑量（1～2）μg/kg，推注時間30 s以上，然后再持續(xù)進(jìn)行（0.1～1.0）μg/（kg·min）的瑞芬太尼的靜脈泵注的使用，1 min后使用依托咪酯（規(guī)格20 mg/10mL，批號20140628，生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)）進(jìn)行靜脈緩慢推注，A組患兒使用的劑量為0.4mg/kg，B組患兒使用劑量為0.5mg/kg，C組患兒使用劑量為0.6 mg/kg，推注時間仍保持在30 s以上，然后對患兒進(jìn)行插管并進(jìn)行機(jī)械通氣。血清S100β蛋白水平分別在各時間段抽取患兒髂內(nèi)5 mL靜脈血，將血清進(jìn)行分離后置于-80℃的冷凍室內(nèi)以備檢測，檢測儀器使用美國Beckman公司生產(chǎn)的全自動生化分析儀DXC800，檢測方式采用酶聯(lián)免疫吸附法，試劑盒由美國TPI公司提供，操作方式嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察三組患兒分別在T0（誘導(dǎo)前）、T1（插管時）、T2（插管后1 min）、T3（插管后3 min）、T4（插管后5 min）時腦電雙頻譜指數(shù)、MAP、HR以及血清S100β蛋白水平的變化情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)用SPSS18.0軟件包進(jìn)行處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)，多組比較采用方差分析；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 三組患兒不同時間點(diǎn)腦電雙頻譜指數(shù)變化情況比較（±s）

表1 三組患兒不同時間點(diǎn)腦電雙頻譜指數(shù)變化情況比較（±s）

組別n A組B組C組整體比較F，P多重比較LSD-t，P T0 T1 T2 T3 T4 20 20 20 A vs B A vs C B vs C 95.02±1.67 95.45±1.50 95.81±1.80 1.13，0.33 0.85，0.39 1.43，0.15 0.68，0.49 42.43±3.31 37.82±2.79 34.40±2.53 38.75，0.00 4.76，0.00 8.61，0.00 4.06，0.00 50.28±5.13 43.45±3.10 35.75±3.04 70.19，0.00 5.09，0.00 10.89，0.00 7.93，0.00 59.14±3.26 53.15±2.26 36.52±2.18 402.24，0.00 6.75，0.00 25.79，0.00 23.68，0.00 63.18±3.55 58.20±4.43 38.17±2.64 268.26，0.00 3.92，0.00 25.28，0.00 17.37，0.00

2 結(jié)果

2.1 三組患兒不同時間點(diǎn)腦電雙頻譜指數(shù)變化情況比較

三組患兒在不同時間點(diǎn)腦電雙頻譜指數(shù)均呈現(xiàn)著不同程度變化，在T1、T2、T3、T4時，A組結(jié)果高于其他兩組，與B、C組組間兩兩比較具有顯著差異（P＜0.05），三組在T1、T2、T3、T4整體比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 三組患兒不同時間點(diǎn)MAP變化情況比較

三組患兒MAP水平均呈現(xiàn)不規(guī)則的變化情況，A組患兒在T2、T3、T4時結(jié)果大于其他兩組，與B、C組兩兩比較均具有顯著差異，三組間整體比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 三組患兒不同時間點(diǎn)HR變化情況比較

A組患兒在T2、T3、T4時HR結(jié)果大于其余兩組，整體比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），A組與B、C組兩兩比較均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 三組患兒不同時間點(diǎn)MAP變化情況比較（±s，mmHg）

表2 三組患兒不同時間點(diǎn)MAP變化情況比較（±s，mmHg）

組別n A組B組C組整體比較F，P多重比較LSD-t，P T0 T1 T2 T3 T4 20 20 20 A vs B A vs C B vs C 75.17±7.52 77.01±6.89 76.64±5.54 0.42，0.66 0.80，0.42 0.70，0.48 0.18，0.85 70.32±6.84 67.15±7.22 65.84±4.34 2.70，0.04 1.42，0.16 2.47，0.01 0.69，0.49 78.93±5.54 71.04±6.32 68.11±4.53 20.61，0.00 4.19，0.00 6.76，0.00 1.68，0.10 73.05±4.77 65.09±4.95 60.42±3.54 40.93，0.00 5.17，0.00 9.50，0.00 3.43，0.00 70.82±4.85 60.47±4.63 58.83±2.74 48.33，0.00 6.90，0.00 9.62，0.00 1.36，0.18

表3 三組患兒不同時間點(diǎn)HR變化情況比較（±s，次/m in）

表3 三組患兒不同時間點(diǎn)HR變化情況比較（±s，次/m in）

組別n A組B組C組整體比較F，P多重比較LSD-t，P T0 T1 T2 T3 T4 20 20 20 A vs B A vs C B vs C 97.67±9.84 98.55±10.03 98.46±10.05 0.05，0.95 0.28，0.78 0.25，0.80 0.02，0.97 92.63±8.31 91.24±7.25 77.29±4.30 30.82，0.00 0.56，0.57 7.33，0.00 7.40，0.00 108.45±7.73 92.45±7.42 83.17±7.85 55.61，0.00 6.67，0.00 10.26，0.00 3.84，0.00 95.41±10.14 87.84±10.01 76.35±8.21 20.43，0.00 2.37，0.02 6.53，0.00 3.96，0.00 93.45±10.23 86.45±10.45 74.95±7.59 19.28，0.00 2.14，0.03 6.49，0.00 3.98，0.00

2.4 三組患兒不同時間點(diǎn)血清S100β蛋白水平變化情況比較

在T2、T3、T4時，A組患兒的血清S100β蛋白水平明顯低于其余兩組，三組整體比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），A組與B、C組組間兩兩比較均具有顯著差異（P＜0.05），見表4。

表4 三組患兒不同時間點(diǎn)血清S100β蛋白水平變化情況比較（±s，ng/L）

表4 三組患兒不同時間點(diǎn)血清S100β蛋白水平變化情況比較（±s，ng/L）

組別n A組B組C組整體比較F，P多重比較LSD-t，P T0 T1 T2 T3 T4 20 20 20 A vs B A vs C B vs C 31.84±5.32 30.67±6.08 30.89±5.74 0.24，0.79 0.64，0.52 0.54，0.59 0.11，0.90 34.52±6.14 37.28±6.57 38.62±6.78 2.07，0.14 1.37，0.17 2.00，0.05 0.63，0.52 35.62±6.83 40.18±7.12 51.45±11.23 17.83，0.00 2.06，0.04 5.38，0.00 3.79，0.00 35.79±6.90 46.72±8.01 56.47±10.18 29.81，0.00 4.62，0.00 7.52，0.00 3.36，0.00 36.17±7.02 48.43±8.56 56.95±11.57 25.53，0.00 4.95，0.00 6.86，0.00 2.64，0.01

3 討論

全身麻醉很容易對患兒今后的智力發(fā)育造成影響，如果不對藥物及其劑量進(jìn)行合理的選擇，很容易對患兒造成嚴(yán)重的后果，使患兒的正常認(rèn)知功能出現(xiàn)障礙。在臨床上的各類麻醉誘導(dǎo)中，依托咪酯的應(yīng)用情況十分廣泛，國外在誘導(dǎo)插管的進(jìn)行中，已經(jīng)將依托咪酯作為一種標(biāo)準(zhǔn)型的麻醉藥物［6，7］。在臨床上，依托咪酯可以降低患者的顱內(nèi)壓，并使腦灌注得到維持［8，9］。在兒童全身麻醉的過程中，通過依托咪酯的緩慢推注，可以使患兒的鎮(zhèn)靜時間得到維持，并且安全性高，不會對患兒的心血管功能造成影響。有研究顯示，依托咪酯的分子機(jī)制與GABA受體有著很大的相關(guān)性［10，11］。在進(jìn)行依托咪酯的注射后，1 min內(nèi)患兒腦內(nèi)依托咪酯的濃度便會達(dá)到一種峰值，再向其他組織進(jìn)行分散轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移后腦內(nèi)的濃度下降，依托咪酯的催眠作用和患兒腦內(nèi)藥物的濃度相關(guān)，在使用依托咪酯后，患兒在進(jìn)行手術(shù)后盡快蘇醒。以往有報道顯示，患兒在使用依托咪酯的全麻過程誘導(dǎo)中，會有顫抖、痙攣等癥狀的發(fā)生［12，13］。在本次研究中，誘導(dǎo)前對患兒加入了咪達(dá)唑倫的使用，可以減少此類不良反應(yīng)的發(fā)生情況。瑞芬太尼屬于一種起效快、時間短、消除迅速的麻醉性鎮(zhèn)痛藥物［14，15］。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)在人體中屬于一種極其重要的功能，使用麻醉藥物的同時必須要保證對患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)不造成較大的損害，避免留下后遺癥，并且兒童和成人生理性質(zhì)上有較大的差異性，對麻醉藥物劑量的選擇不能參照成人的使用劑量進(jìn)行。此次我們在兒童全身麻醉中使用了不同劑量的依托咪酯，結(jié)果顯示使用0.4mg/kg劑量依托咪酯能夠良好地保護(hù)患兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并且能夠使麻醉的效果達(dá)到最佳。

S100β蛋白屬于一種酸性鈣結(jié)合蛋白，在神經(jīng)中有著一定的應(yīng)用作用，主要分布在神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞中，其作用是對神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的生長、繁殖、分化以及修復(fù)情況造成影響，并且對記憶起著很大程度的作用。在正常情況下，S100β蛋白不會通過患兒的血腦屏障，但是在患兒腦部受到損傷時，會導(dǎo)致神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的細(xì)胞膜同樣受到損傷，S100β蛋白會形成一定的釋放，一直延續(xù)到細(xì)胞外的間隙中，并通過已經(jīng)受到損傷的血腦屏障進(jìn)入患兒的血液中以及腦脊液中。以往有許多學(xué)者提出論證，S100β蛋白在腦損傷的反應(yīng)中具有高度的敏感性和特異性［16，17］。并有研究顯示，在患者經(jīng)過手術(shù)麻醉后，如果體內(nèi)的S100β蛋白的表達(dá)水平出現(xiàn)過高的情況，很容易導(dǎo)致患者術(shù)后認(rèn)知功能出現(xiàn)障礙［18，19］。因此對患兒進(jìn)行麻醉后，對體內(nèi)S100β蛋白水平的檢測可以反映患兒腦損傷的嚴(yán)重程度，并進(jìn)行有效的預(yù)后。在患兒的中樞神經(jīng)受到損傷后，S100β蛋白水平的表現(xiàn)程度越高，證明患兒的腦損傷程度也就越嚴(yán)重［20］。在本次的研究中顯示出，使用0.4mg/kg劑量依托咪酯的患兒，S100β蛋白水平并沒有發(fā)生明顯的變化，而使用0.5mg/kg和0.6mg/kg依托咪酯的患兒，S100β蛋白水平呈現(xiàn)不斷升高的表達(dá)情況，證明了高濃度的依托咪酯會使患兒發(fā)生不同程度的腦損傷。并且研究中還發(fā)現(xiàn)，使用0.4mg/kg劑量依托咪酯的患兒，血流動力情況也保持著一定的穩(wěn)定性，顯示小劑量的依托咪酯不會對患者的血流動力造成較大的影響。

綜上所述，使用0.4mg/kg劑量依托咪酯在患兒麻醉中可以維持血流動力的穩(wěn)定，不會對患兒的S100β蛋白水平造成影響，可使患兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)得到有效的保護(hù)，減少認(rèn)知功能出現(xiàn)障礙的發(fā)生率。

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Influence of different doses of etom idate on S100βprotein level in children w ith general anesthesia

LIGuozheng GONG Zhen ZHU Huadong PENG Congbin
Department of Anesthesia，Zhejiang Provincial Tongde hospital，Hangzhou 310012，China

Objective To discuss the influence of different doses of etomidate on S100βprotein level in children with general anesthesia.Methods 60 children requiring lower limb orthopedic surgery treated in our hospital from July 2014 to July 2015 were selected and randomly and equally divided into three groups.Patients in three groupswere all given general anesthesia by etomidate.The dose of etomidate in group A was 0.4mg/kg，in group B was 0.5 mg/kg，and in group Cwas 0.6mg/kg.The changes of bispectral index（BIS），MAP，HR，and serum S100βprotein level at T0，T1，T2，T3，and T4 were observed.Results There were difference degrees of changes in BIS at different time points in thre groups.At T1，T2，T3，and T4，the result in group A were higher than those in group B and group C（P＜0.05）.The changes of MAP and HR were irregular，and the results of group A at T2，T3，and T4 were higher than those in the other two groups（P＜0.05）.At T2，T3，and T4，the S100βprotein levelswere significantly lower in group A than in group B and C（P＜0.05）.Conclusion Etomidate at dose of 0.4mg/kg applied in anesthesia canmaintain the stability of haemodynamics，with no influence on S100βprotein level of children，and can effectively protect the central nervous system and reduce incidence of cognitive disorder.

Etomidate；Children；General anesthesia；S100βprotein

R614.2

B

1673-9701（2016）18-0109-04

2016-03-25）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目（2012KYB046）