杜　偉

117000 遼寧省本溪市中心醫(yī)院

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舌骨下肌皮瓣修補(bǔ)口腔腫瘤術(shù)后缺損的臨床觀察

杜偉

117000 遼寧省本溪市中心醫(yī)院

【摘要】目的觀察舌骨下肌皮瓣修補(bǔ)口腔腫瘤術(shù)后缺損的臨床效果及其合適的手術(shù)方式。方法將行肌皮瓣修補(bǔ)口腔腫瘤術(shù)后缺損的38例患者隨機(jī)分為觀察組及對照組，各19例。觀察組采用舌骨下肌皮瓣逆行法或順行法進(jìn)行修補(bǔ)，對照組采用其他部位肌皮瓣進(jìn)行修補(bǔ)。比較2組患者皮瓣的完全成活率、總體成活率，術(shù)后3年、5年患者存活率及后期并發(fā)癥發(fā)生率。比較觀察組中2種手術(shù)方式的臨床療效。結(jié)果觀察組皮瓣完全成活率、總體成活率均明顯高于對照組(P<0.05)；觀察組術(shù)后3年及5年患者存活率略高于對照組，但差異具無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組后期并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。觀察組順行法療效明顯優(yōu)于逆行法(P<0.05)。結(jié)論舌骨下肌皮瓣應(yīng)用于口腔腫瘤術(shù)后缺損的修補(bǔ)中療效顯著，其中順行法修補(bǔ)療效更為滿意。

【關(guān)鍵詞】舌骨下肌皮瓣；修補(bǔ)；口腔腫瘤；術(shù)后缺損

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:662～664)

頭頸部癌作為外科常見疾病之一，臨床上多采用手術(shù)對病灶進(jìn)行徹底切除，術(shù)后存在不同面積的缺損，一般采用各種肌皮瓣移植修復(fù)[1]。目前應(yīng)用較廣泛的肌皮瓣包括舌下肌皮瓣、前臂肌肌皮瓣、胸大肌肌皮瓣及腹直肌肌皮瓣等。我院針對口腔腫瘤術(shù)后缺損采用舌骨下肌皮瓣修補(bǔ)，臨床療效顯著?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院行肌皮瓣修補(bǔ)口腔腫瘤術(shù)后缺損的患者38例，隨機(jī)分為觀察組及對照組。觀察組19例，其中男性14例，女性5例；年齡35～69(50.3±4.9)歲；腫瘤病理分型：頰癌6例，口咽癌10例，鱗狀細(xì)胞癌3例；TNM分期：T2N0M010例，T3N0M02例，T2N1M05例，T3N1M02例。對照組19例，其中男性13例，女性6例；年齡36～70(51.1±5.1)歲；腫瘤病理分型：頰癌5例，口咽癌9例，鱗狀細(xì)胞癌5例；TNM分期：T2N0M09例，T3N0M03例，T2N1M06例，T3N1M01例。2組患者性別、年齡、腫瘤病理類型、TNM分期等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

2組患者均于術(shù)前3周處理牙周污垢及牙周疾病，指導(dǎo)患者用氯已定和呋喃西林漱口，用簡單手語交流，盡量減少口腔活動(dòng)等。患者全身麻醉，在口腔插管下手術(shù)，如病變侵及舌根、口底者采用整側(cè)下頜骨全切除，如病變侵及咽柱前后、舌根者采用L型切除術(shù)，并切除相應(yīng)附著的咀嚼??；病變側(cè)行根治性頸淋巴結(jié)清掃；病變周圍組織切除時(shí)需盡量規(guī)則、平整，以便于口腔及舌的重建。

1.2.1觀察組采用肌皮瓣成形逆行法或者順行法進(jìn)行修補(bǔ)。①逆行法：攜帶同側(cè)1/3的胸鎖乳突肌下組織，從遠(yuǎn)端掀起肌皮瓣，舌骨下肌群下切端和肌皮瓣下切端的皮膚對縫數(shù)針作牽引，注意保護(hù)進(jìn)入肌皮瓣的血管束，淺面分離甲狀腺真包膜。到達(dá)甲狀腺上極時(shí)，甲狀腺動(dòng)脈前后支行結(jié)扎切斷，保留前支在胸骨甲狀肌內(nèi)，同時(shí)保留舌骨下肌在舌骨的附著，以便于與血管蒂形成復(fù)合蒂。②順行法：探查頸動(dòng)脈三角，確定無腫大淋巴結(jié)侵及，依次分離甲狀腺上靜脈、上動(dòng)脈，順血管走向分離出回流或供應(yīng)胸骨甲狀肌以及胸骨舌骨肌的肌支，直到入肌皮瓣點(diǎn)，形成軸型血管蒂。再由遠(yuǎn)至近將肌皮瓣掀起，應(yīng)注意不要損傷進(jìn)入肌皮瓣的血管束，尤其是頸前靜脈系統(tǒng)。按照滑行皮瓣原則將供區(qū)缺損的供瓣側(cè)頸部皮瓣尖與對側(cè)頸前切緣中點(diǎn)相縫合，關(guān)閉創(chuàng)面。

1.2.2對照組對照組采用其他部位肌皮瓣進(jìn)行修補(bǔ)。根據(jù)缺損面積設(shè)計(jì)肌皮瓣切口，將部分肌組織切斷并充分游離，注意保護(hù)穿行及周圍血管，結(jié)扎離斷時(shí)需盡量多保留部分組織。

1.3觀察指標(biāo)

(1)2組患者皮瓣完全成活率、總體成活率；(2)2組患者均隨訪5年，觀察術(shù)后3年、5年患者存活率及后期并發(fā)癥發(fā)生率；(3)觀察觀察組中2種手術(shù)方式的臨床療效。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2結(jié)果

2.12組患者皮瓣完全成活率、總體成活率比較

觀察組16例移植肌皮瓣完全成活，完全成活率為84.2%；2例肌皮瓣與皮膚均壞死；1例肌皮瓣存活、皮膚部分壞死，通過換藥護(hù)理及靜脈強(qiáng)制性回流干預(yù)后轉(zhuǎn)向愈合，總體成活率為89.5%(17/19)。對照組13例完全成活，完全成活率為68.4%；4例肌皮瓣和皮膚均壞死；1例前臂肌皮瓣、1例胸大肌肌皮瓣部分壞死，后轉(zhuǎn)向愈合，總體成活率為78.9%(15/19)。觀察組完全成活率、總體成活率均明顯高于對照組，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.22組患者術(shù)后3年、5年生存率及后期并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后3年及5年患者存活率略高于對照組，但差異具無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組后期并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組患者術(shù)后3年及5年生存率及并發(fā)癥比較(例，%)

2.3觀察組中2種手術(shù)方式療效比較

觀察組中14例采用順行法肌皮瓣全部成活，完全存活率100.0%；5例采用逆行法中2例全部成活，完全存活率40.0%，2例肌皮瓣與皮膚均壞死，1例肌皮瓣存活、皮膚部分壞死。觀察組順行法療效明顯優(yōu)于逆行法，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

自1979年報(bào)道首例采用頸部肌皮瓣修復(fù)缺損以來，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于頭頸部腫瘤術(shù)后缺損的修補(bǔ)中[2]。頭頸部血液供應(yīng)十分豐富，包括頸前靜脈，甲狀腺上、中、下靜脈，甲狀腺上、下動(dòng)脈，以及血管間廣泛吻合，有助于皮瓣移植后成活，又不易導(dǎo)致切除后出現(xiàn)局部血運(yùn)障礙[3]。相比之下，前臂和胸大肌血液供應(yīng)較差，制作肌皮瓣的過程中會不可避免地離斷部分滋養(yǎng)血管，腹直肌肌皮瓣則有導(dǎo)致腹部疝和腹腔感染的危險(xiǎn)性[4]。本研究中觀察組移植皮瓣完全成活率、總體成活率均明顯高于對照組(P<0.05)，說明舌骨下肌皮瓣修補(bǔ)比其他部位肌皮瓣的療效顯著。另外制作舌骨下肌皮瓣可與頸部淋巴結(jié)清掃同時(shí)進(jìn)行，可有效減少組織損傷[5]。

由于舌骨下肌皮瓣大小和血管蒂長度的局限性，其主要適用于修補(bǔ)中小型缺損[6]。術(shù)前無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N0)是舌骨下肌皮瓣修補(bǔ)口腔腫瘤術(shù)后缺損的臨床適應(yīng)證。本組有5例患者已達(dá)N1，移植后也完全存活，表明局部淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移對肌皮瓣的成活率無明顯影響，在存在局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況下可適當(dāng)放寬手術(shù)指征。但也需注意在N1患者術(shù)中行局部淋巴結(jié)清掃，切除范圍在清掃后會增大，但術(shù)后觀察對創(chuàng)面關(guān)閉影響不大。觀察組19例中17例先后成活，成功率達(dá)到了89.5%，可見根據(jù)口咽癌的病變范圍而進(jìn)行舌骨下肌皮瓣修復(fù)術(shù)后缺損的療效滿意，同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也較低，尤其適用于合并基礎(chǔ)性疾病或老年患者。

舌骨下肌皮瓣的供應(yīng)血管主要包括甲狀腺上動(dòng)靜脈、甲狀腺下動(dòng)靜脈及周圍的部分血管叢，使用舌骨下肌皮瓣行修復(fù)口腔缺損時(shí)，需利用其供應(yīng)血管進(jìn)行血管吻合，肌皮瓣和血管蒂的缺血時(shí)間的長短取決于手術(shù)技巧及嫻熟程度，因此術(shù)者需對頸部解剖及血管的常見變異十分熟悉。手術(shù)入路一般常用逆行法和順行法，其主要區(qū)別在于順行法先探查頸動(dòng)脈三角，再根據(jù)具體情況將血管逐步分離，從而達(dá)到有目的性地預(yù)置血管長度以及吻合對位情況；逆行法采用自下而上逐步分離切割，分離的同時(shí)進(jìn)行分離結(jié)扎切斷血管。2種手術(shù)方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)，但在處理血管蒂時(shí)，順行法有目的性、前瞻性，吻合后續(xù)血管也較從容；逆行法制備肌皮瓣時(shí)，常需多留置一部分，且針對性不強(qiáng)[7]。本研究中順行法療效明顯優(yōu)于逆行法(P<0.05)，表明了采用舌骨下肌皮瓣修復(fù)口腔腫瘤術(shù)后缺損時(shí)應(yīng)盡量選擇順行法。另外，14例順行法成功的患者中6例根據(jù)情況進(jìn)行了強(qiáng)制靜脈干預(yù)，而在逆行法部分壞死的患者中也進(jìn)行了強(qiáng)制靜脈干預(yù)，說明肌皮瓣的成活可能與靜脈強(qiáng)制干預(yù)回流關(guān)系密切，建議在行皮瓣移植后常規(guī)應(yīng)用靜脈強(qiáng)制干預(yù)。

綜上，舌骨下肌皮瓣應(yīng)用于口腔腫瘤術(shù)后缺損的修補(bǔ)中療效顯著，其中順行法修補(bǔ)療效更為滿意。

參考文獻(xiàn)

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(編輯：甘艷)

Clinical Observation of Infrahyoid Myocutaneous Flap for Postoperative Defects of Oral Tumors

DUWei.BenxiCentralHospital,Benxi,117000

【Abstract】ObjectiveTo observe the clinical efficacy of infrahyoid myocutaneous flap for postoperative defects of oral tumors,and suitable operation mode.Methods38 cases of oral tumors with postoperative defects treated with myocutaneous flap were randomly divided into the observation group and the control group,19 cases in each group.The observation group was treated with infrahyoid myocutaneous flap of retrograde or antegrade method,and the control group received myocutaneous flap with other parts.The total survival rates,overall survival rates of the 2 groups were compared,and the 3-and 5-year survival rates and the incidence of late complications after operation.To compare the clinical effects of 2 surgical methods in the observation group.ResultsThe total survival rate and overall survival rate of the flap in the observation group were significantly higher than those of the control group (P<0.05),and the 3-and 5-year survival rates in the observation group were slightly higher than those of the control group,but the difference was not statistically significant (P>0.05).The incidence of complications in the observation group was significantly lower than that of the control group (P<0.05),and the efficacy of antegrade method was significantly better than that of retrograde method in the observation group (P<0.05).ConclusionInfrahyoid myocutaneous flaps for postoperative defects of oral tumors is effective,and effect of antegrade repair is more satisfactory.

【Key words】Infrahyoid myocutaneous flap;Repair;Oral cancer;Postoperative defect

(收稿日期2015-06-23修回日期 2015-10-13)

中圖分類號：R739.91

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1001-5930(2016)04-0662-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.04.044