柳元銘　劉雪玲　施連東

（1.桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西 桂林 541001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

高頻彩超診斷睪丸扭轉(zhuǎn)價(jià)值

柳元銘1劉雪玲2施連東1

（1.桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西 桂林 541001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

目的：總結(jié)睪丸扭轉(zhuǎn)超聲聲像圖的特點(diǎn)，提高超聲首診正確率，減少因漏診、誤診所導(dǎo)致的睪丸切除。方法：對(duì)25例睪丸扭轉(zhuǎn)患者高頻彩超表現(xiàn)特點(diǎn)進(jìn)行分析與總結(jié)。 結(jié)果：25例患者均經(jīng)手術(shù)證實(shí)為睪丸扭轉(zhuǎn)，其中4 例手術(shù)中手法復(fù)位后血供有所恢復(fù)，避免了切除睪丸。結(jié)論：睪丸扭轉(zhuǎn)后因缺血的原因睪丸組織發(fā)生壞死，睪丸切除率居高不下。通過(guò)二維聯(lián)合彩色多普勒技術(shù)，對(duì)睪丸及附睪位置、精索形態(tài)及合并癥等多方面的觀察能減少誤診、漏診，對(duì)搶救睪丸有重要的意義。

睪丸扭轉(zhuǎn)；超聲特征；誤診；漏診

睪丸扭轉(zhuǎn)也稱為精索扭轉(zhuǎn)，是臨床急診的偶見(jiàn)疾病，是引起急性陰囊疼痛的主要原因之一［1］。如不能早期診治常會(huì)導(dǎo)致睪丸壞死或睪丸萎縮，由于患者、家屬及部分醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)度低，以致該疾病的誤診、漏診仍不斷發(fā)生?；仡櫣鹆轴t(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2012年～2015年入院的25例睪丸扭轉(zhuǎn)患者，結(jié)合文獻(xiàn)資料分析如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組共25例入院患者，年齡跨度較大，最小的僅1歲，最大者62歲，均非雙側(cè)發(fā)病，其中左側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)16例，右側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)9例。于4小時(shí)內(nèi)及時(shí)就診的僅1例，4～12小時(shí)內(nèi)就診有4例，12～24小時(shí)內(nèi)就診的5例，15例出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)24小時(shí)后才就診，失去診治的第一時(shí)間。25例中睪丸180°扭轉(zhuǎn)有4例，360°扭轉(zhuǎn)有10 例，扭轉(zhuǎn)大于360°有7例，有4例扭轉(zhuǎn)度數(shù)因資料欠缺不詳。25例均為鞘膜內(nèi)扭轉(zhuǎn)。其中20例因缺血壞死行睪丸切除。

1.2超聲檢查方法

進(jìn)行超聲檢查時(shí)，患者取平臥位，輕輕向上提拉陰莖，使陰囊暴露在視野中，陰囊表面涂抹適量稠合劑后，選用SIEMENS ACUSON×700和PHILIPS HD7XE型的彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行縱、橫、斜各切面的掃描，觀察患者睪丸大小， 內(nèi)部回聲、位置及內(nèi)部和周邊的血流分布等情況，并對(duì)雙側(cè)睪丸進(jìn)行常規(guī)對(duì)比。

2　結(jié)果

2.1超聲診斷結(jié)果

經(jīng)高頻彩超診斷的25例睪丸扭轉(zhuǎn)入院患者均經(jīng)手術(shù)及病理檢查結(jié)果證實(shí)，25例患者中有7例外院誤診為急性睪丸附睪炎，有1例首次超聲誤診為斜疝。25例均發(fā)病突然無(wú)明顯誘因，有1例患者到醫(yī)院治療胰腺炎時(shí)突然發(fā)??；1例超聲僅診斷了右側(cè)斜疝，后行修補(bǔ)術(shù)中發(fā)現(xiàn)還存在睪丸扭轉(zhuǎn)；1例在左側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并同側(cè)斜疝。

2.2睪丸扭轉(zhuǎn)（精索扭轉(zhuǎn)）的超聲表現(xiàn)

典型的睪丸扭轉(zhuǎn)超聲特征為：患側(cè)睪丸較對(duì)側(cè)有不同程度的腫大，睪丸內(nèi)實(shí)質(zhì)一般呈低回聲，且回聲分布欠均，睪丸內(nèi)部血流信號(hào)明顯減少或消失。部分患者可合并少量睪丸鞘膜積液或者是陰囊壁水腫，患側(cè)睪丸位置可以發(fā)生改變，多由縱位趨向橫位，且有上抬?；紓?cè)精索形態(tài)扭曲，結(jié)構(gòu)欠清，回聲不均，血流較對(duì)側(cè)明顯減少或消失。

本組25例患者二維超聲檢查時(shí)，5例睪丸的大小、形態(tài)及內(nèi)部回聲與健側(cè)相比無(wú)顯著變化；20例患側(cè)睪丸增大、不均，其內(nèi)可見(jiàn)片狀低回聲區(qū)或稍強(qiáng)回聲。睪丸上抬、呈橫位者13例。CDFI 顯示23例睪丸內(nèi)部血流信號(hào)減少或消失；2例睪丸內(nèi)血流信號(hào)無(wú)明顯改變。在25例病例中，有4例發(fā)病時(shí)間較短或者扭轉(zhuǎn)程度較輕經(jīng)局部熱敷、精索注射麻醉藥后血運(yùn)得以恢復(fù)，睪丸被保留，20例因缺血壞死、1例雖無(wú)壞死但因患者高齡在家屬要求下行睪丸切除術(shù)。

3　討論

3.1睪丸扭轉(zhuǎn)的病理基礎(chǔ)

睪丸扭轉(zhuǎn)又被稱為精索扭轉(zhuǎn)，青少年多發(fā)，大多數(shù)在晨起時(shí)或夜間發(fā)作，左側(cè)較右側(cè)多見(jiàn)，可能是由于左側(cè)精索過(guò)長(zhǎng)的關(guān)系［2］。本組睪丸扭轉(zhuǎn)中就有16例發(fā)生在左側(cè)。其發(fā)生多因解剖異常所致，鞘狀突發(fā)育異常是其主要原因，當(dāng)鞘膜完全包被本不應(yīng)被覆蓋的睪丸或附睪側(cè)面部分時(shí)，會(huì)導(dǎo)致“鈴舌狀”畸形，一旦外界誘因作用時(shí)極易發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)。隱睪、睪丸與附睪結(jié)合不全、系膜過(guò)長(zhǎng)、陰囊太大及精索過(guò)長(zhǎng)等均是睪丸扭轉(zhuǎn)的先天誘因，而運(yùn)動(dòng)、外傷等則為后天誘因［3，4］。所謂的睪丸扭轉(zhuǎn)實(shí)質(zhì)是精索扭轉(zhuǎn)，常伴有睪丸動(dòng)脈、靜脈及附睪扭轉(zhuǎn)，早期時(shí)精索靜脈被阻斷，血液回流障礙，睪丸淤血水腫，然而睪丸表面的纖維白膜限制睪丸的繼續(xù)腫大，睪丸內(nèi)壓力急速升高，動(dòng)脈血流的阻力也增大，血流灌注不斷減少，睪丸進(jìn)一步腫脹，血流減少更嚴(yán)重［5］。嚴(yán)重者睪丸內(nèi)的精索動(dòng)、靜脈均出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)，睪丸內(nèi)壓進(jìn)一步升高，動(dòng)脈血流被阻斷，從而造成睪丸嚴(yán)重缺血、壞死。

3.2睪丸扭轉(zhuǎn)的超聲表現(xiàn)及漏、誤診原因分析

3.2.1睪丸扭轉(zhuǎn)的CDFI表現(xiàn)

CDFI作為傳統(tǒng)的診斷方法，在診斷睪丸扭轉(zhuǎn)中有重要的作用，它與病理改變密切相關(guān)。當(dāng)睪丸扭轉(zhuǎn)時(shí)，睪丸動(dòng)脈及精索靜脈均受影響，如果扭轉(zhuǎn)時(shí)間不長(zhǎng)、扭轉(zhuǎn)程度尚輕時(shí)，首先壓迫精索靜脈，以致精索靜脈回流明顯受阻，睪丸因淤血而腫脹，這也是部分病例彩超檢查睪丸內(nèi)血流并不減少，急性期甚至出現(xiàn)血流較對(duì)側(cè)更豐富的原因［6］此時(shí)如果超聲醫(yī)師對(duì)睪丸扭轉(zhuǎn)的認(rèn)識(shí)不足容易誤診為睪丸炎。就診的25例睪丸扭轉(zhuǎn)中，就有7例在外院診斷為睪丸炎，耽誤了治療時(shí)機(jī)，睪丸被切除。隨著扭轉(zhuǎn)度數(shù)增大，睪丸動(dòng)脈血流逐步減少、消失，此時(shí)超聲表現(xiàn)為睪丸回聲不均，血流明顯減少甚至消失。于波洋等［7］認(rèn)為，睪丸內(nèi)血流信號(hào)較對(duì)側(cè)減少甚至消失是超聲診斷睪丸扭轉(zhuǎn)最為可靠的指標(biāo)，睪丸實(shí)質(zhì)回聲欠均勻是睪丸組織壞死的標(biāo)志［7］這一時(shí)期不容易漏診誤診。但值得超聲醫(yī)師警惕的是彩色多普勒顯示睪丸內(nèi)無(wú)血流只能除外完全性的睪丸扭轉(zhuǎn)。急性期如扭轉(zhuǎn)的精索被松解，睪丸內(nèi)血流信號(hào)會(huì)比健側(cè)增多［8］。

3.2.2睪丸扭轉(zhuǎn)的回聲改變

睪丸內(nèi)部回聲的改變?cè)谘鞲淖冎蟛懦霈F(xiàn)，早期依賴回聲改變判斷睪丸扭轉(zhuǎn)容易造成漏診。由于正常睪丸內(nèi)血流呈放射狀分布，當(dāng)睪丸扭轉(zhuǎn)缺血壞死時(shí)，會(huì)出現(xiàn)放射狀回聲減低區(qū)。而睪丸炎癥時(shí)由于大多數(shù)是因致病菌通過(guò)后尿道、輸精管、附睪逆行感染所致，所以容易合并附睪炎癥，且回聲減低區(qū)沒(méi)有放射狀改變的特點(diǎn)。

3.2.3睪丸、附睪的位置的改變

睪丸扭轉(zhuǎn)時(shí)，精索因扭曲縮而短，睪丸受牽拉位置抬高，二維超聲表現(xiàn)為睪丸長(zhǎng)軸扭轉(zhuǎn)為橫位，而正常的為斜位。附睪頭亦呈橫位，于是在一個(gè)切面上同時(shí)顯示附睪和睪丸的縱斷面［9］。

3.2.4精索形態(tài)的觀察

睪丸扭轉(zhuǎn)又被稱為精索扭轉(zhuǎn)，實(shí)質(zhì)上是精索沿縱軸發(fā)生旋轉(zhuǎn)，引起睪丸內(nèi)血液供給受阻，且有研究表明精索的形態(tài)改變比睪丸血供的改變更早。在睪丸扭轉(zhuǎn)的早期即可出現(xiàn)精索增粗，呈“漩渦”狀或“紐扣”樣改變，但精索的血流減少［10］。單單憑睪丸血流減少來(lái)診斷扭轉(zhuǎn)容易誤診，扭轉(zhuǎn)早期動(dòng)脈峰值流速代償增高，睪丸供血無(wú)明顯影響，因此患側(cè)睪丸內(nèi)的血流信號(hào)可能無(wú)明顯改變，而且正常睪丸內(nèi)不能顯示血流的小動(dòng)脈甚至能出現(xiàn)血流信號(hào)，故超聲表現(xiàn)為血流信號(hào)增加，造成炎癥病變的假象［11］。而注重精索形態(tài)的觀察有助于早期診斷，減少誤診，對(duì)保留睪丸有重要意義。早期對(duì)精索形態(tài)的觀察認(rèn)識(shí)不足，在進(jìn)一步的工作中要引起重視。

3.2.5注重合并癥的發(fā)現(xiàn)，減少誤診、漏診

本組中有7例合并有少量鞘膜積液；有一例睪丸扭轉(zhuǎn)切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并右側(cè)斜疝；有一例睪丸扭轉(zhuǎn)的患者是因右側(cè)斜疝就診，于術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并睪丸扭轉(zhuǎn)，精索扭轉(zhuǎn)180度，后行復(fù)位及睪丸固定術(shù)，睪丸存活，術(shù)前超聲僅診斷了右斜疝，并未診斷睪丸扭轉(zhuǎn)。目前對(duì)嵌頓疝合并睪丸扭轉(zhuǎn)的具體機(jī)制尚不清楚，有研究認(rèn)為疝環(huán)較小、活動(dòng)劇烈或外傷等因素使腹內(nèi)壓突然升高時(shí)，腹腔內(nèi)容物可強(qiáng)行擴(kuò)張疝囊頸從而滑入疝囊，疝囊頸隨后彈性收縮，疝內(nèi)容物被卡住不能回納入腹腔，于是形成嵌頓疝，若嵌頓時(shí)間較長(zhǎng)可變?yōu)榻g窄性疝。如合并鞘膜壁層的止點(diǎn)高于正常、隱睪與陰囊壁附著的部位較薄弱等解剖因素，在嵌頓疝壓迫、劇烈運(yùn)動(dòng)等誘因作用下睪丸極易發(fā)生扭轉(zhuǎn)，程度輕者有可能自行復(fù)位，重者則不能自行復(fù)位［12］。

睪丸扭轉(zhuǎn)是外科急癥，一旦扭轉(zhuǎn)提倡盡早復(fù)位，有研究證明發(fā)病不到6 小時(shí)進(jìn)行手術(shù)復(fù)位，睪丸可100%保留，6～12小時(shí)進(jìn)行手術(shù)者大概可以保留70%，12～24 小時(shí)僅有1/5睪丸可能保留，超過(guò)24 小時(shí)手術(shù)復(fù)位保留的可能性極?。?3］，所以超聲如能早期確切診斷對(duì)睪丸存活有重要意義。對(duì)疑似睪丸扭轉(zhuǎn)的患者，除了要全面詢問(wèn)病史和體格檢查外，超聲檢查是首選方法，超聲醫(yī)師在做檢查時(shí)要注意以下幾點(diǎn)：（1）彩色多普勒有局限性，超聲顯示睪丸內(nèi)血流正常并不能完全排除睪丸扭轉(zhuǎn)的可能，當(dāng)確診困難時(shí)不能盲目相信一次彩超的結(jié)果，血流無(wú)明顯減少有可能是扭轉(zhuǎn)的早期，也有可能是間歇性睪丸扭轉(zhuǎn)，應(yīng)4小時(shí)內(nèi)復(fù)查，如為間歇性扭轉(zhuǎn)也要擇期行睪丸固定術(shù)，避免睪丸再次扭轉(zhuǎn)、壞死的可能。（2）睪丸內(nèi)部回聲的改變?cè)谘鞲淖冎蟛懦霈F(xiàn)，早期依賴回聲改變判斷睪丸扭轉(zhuǎn)容易造成漏診。（3）警惕睪丸、附睪位置的改變，雖然單獨(dú)這一征象不能確診睪丸扭轉(zhuǎn)，但這一特點(diǎn)是對(duì)CDFI 的有益補(bǔ)充。（4）應(yīng)注重通過(guò)高頻超聲對(duì)精索行連續(xù)橫切掃查觀察精索是否有螺旋狀扭曲。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道用高頻超聲探查精索發(fā)現(xiàn)精索螺旋狀結(jié)節(jié)征象是對(duì)睪丸扭轉(zhuǎn)進(jìn)行診斷的唯一可信賴的超聲圖像［14］。（5）注意合并癥的觀察，減少漏、誤診。對(duì)有嵌頓疝患者，尤其是合并隱睪或不能經(jīng)手法復(fù)位者，應(yīng)考慮是否存在睪丸扭轉(zhuǎn)的可能；當(dāng)合并鞘膜積液時(shí)切不可誤診為睪丸炎。

目前，高頻彩超已成為診斷陰囊疾病的首選檢查方法，注重以上幾點(diǎn)將有助于減少漏診、誤診，而早期正確診斷出睪丸扭轉(zhuǎn)，將利于臨床進(jìn)一步及時(shí)手術(shù)處理，對(duì)保留睪丸有重要的意義。

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Value of high frequency ultrasound diagnosis of testicular torsion

Objectiv:To summarize the sonographic features of testicular torsion， improve the accuracy of ultrasound diagnosis， and avoid orchiectomy caused by misdiagnosis. Methods:Analyzed and summarized testicular torsion ultrasonographic characteristics of 25 patients.Results: 25 patients were confirmed as testicular torsion by surgery， 4 patients of which had hand- restoration in the surgery.The blood-supply of testicle have been restored so that avoided to remove the testicles. Conclusions: Testicular torsion cause testicular tissue ischemia necrosis， orchiectomy rate is high.Two-dimensional uniting color doppler technology can provide a wide range of observation of testis and epididymis position， spermatic morphology and comorbidities ，which can reduce the misdiagnosis of testicular torsion .It is significant for treatment of testicular torsion.

Testicular torsion； sonographic features； misdiagnosis； misdiagnosis

R445.1；R697.2

A

1008-1151（2016）04-0094-03

2016-03-07

柳元銘（1982－），女，廣西桂林人，桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科主治醫(yī)師，從事超聲診斷工作。

劉雪玲，女，廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師。