劉燦燦　姜雅秋　李　鑫　邵望舒　劉鵬云　冀宏婷　張成雙

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院心血管疾病診治中心，吉林　長春　130021)

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血漿D-二聚體與急性冠脈綜合征的相關(guān)性

劉燦燦姜雅秋李鑫邵望舒劉鵬云冀宏婷張成雙

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院心血管疾病診治中心，吉林長春130021)

〔摘要〕目的探討急性冠脈綜合征(ACS)患者血漿D-二聚體水平與其臨床相關(guān)性。方法前瞻性研究2013年9月至2014年9月就診于吉林大學(xué)第一醫(yī)院心血管疾病診治中心患者196例，其中ACS組133例，對照組63例，ACS組又分為不穩(wěn)定型心絞痛組(UAP)41例、急性心肌梗死組(AMI)92例。各組均記錄入院時(shí)血漿D-二聚體、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白I水平，其中AMI組還分別記錄心肌梗死溶栓治療(TIMI)心肌灌注分級(TMP)、血栓積分(TS)及住院期間主要心臟不良事件(MACE)發(fā)生情況，分析血漿D-二聚體與ACS相關(guān)性研究。結(jié)果與對照組比較，AMI組患者血漿D-二聚體、CK-MB與肌鈣蛋白I水平均升高(P<0.05)；與對照組比較，UAP組CK-MB與肌鈣蛋白I水平升高，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而血漿D-二聚體水平升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；AMI組中TMP 0～1級患者血漿D-二聚體水平明顯高于TMP 2～3級(P<0.05)，TS≥2分患者血漿D-二聚體水平明顯高于TS<2分者(P<0.05)，出現(xiàn)MACE患者血漿D-二聚體水平明顯高于未發(fā)生者(P<0.05)。結(jié)論血漿D-二聚體可作為診斷早期ACS的參考指標(biāo)；AMI患者血漿D-二聚體水平的升高高度提示血運(yùn)重建后心肌組織灌注不佳及冠脈血管血栓高負(fù)荷，MACE發(fā)生可能性越大。

〔關(guān)鍵詞〕D-二聚體；急性冠脈綜合征；急性心肌梗死

血漿D-二聚體在臨床上常作為急性主動脈夾層、深靜脈血栓形成及急性肺血管栓塞的重要預(yù)測因子，但其與急性冠脈綜合征(ACS)的相關(guān)性無明確臨床指南，相關(guān)研究報(bào)道亦存在較大爭議。本研究旨在探討其與ACS的相關(guān)性，提高ACS的早期診斷率，預(yù)測急性心肌梗死患者血運(yùn)重建后心肌組織血流灌注及冠脈血栓負(fù)荷情況及主要心臟不良事件(MACE)的發(fā)生情況。

1 材料與方法

1.1對象根據(jù)美國心臟病學(xué)會和美國心臟病協(xié)會(ACC/AHA)修訂的診斷和治療指南〔1〕，選取2013年9月至2014年9月就診于吉大一院心血管疾病診治中心經(jīng)冠脈造影證實(shí)的ACS患者133例，其中不穩(wěn)定型心絞痛組(UAP)41例、急性心肌梗死組(AMI)92例，AMI患者均于起病12 h內(nèi)行急診經(jīng)皮冠狀動脈造影術(shù)(EPCI)，同時(shí)選取同期行冠脈造影排除冠心病的對照組63例，排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近2 w內(nèi)曾接受過抗血小板聚集或抗凝治療。(2)6個(gè)月內(nèi)曾行冠狀動脈造影術(shù)、冠脈支架植入術(shù)、冠脈搭橋術(shù)及其他開胸心臟手術(shù)。(3)起病時(shí)間超過12 h。(4)合并其他可引起血漿D-二聚體水平升高的疾病。兩組入選者年齡、性別組成等構(gòu)成比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2心肌梗死溶栓治療(TIMI)心肌灌注分級(TMP)TMP 0級，無心肌顯影或造影劑對比密度；TMP 1級，有輕度心肌顯影或造影劑密度，但無同側(cè)或?qū)?cè)非梗死相關(guān)動脈(IRA)造影時(shí)的心肌顯影或造影劑密度，且造影劑滯留，梗死區(qū)心肌染色在下一個(gè)序列造影時(shí)(間隔30 s)仍然存在；TMP 2級，有中度心肌顯影或造影劑密度，但不及同側(cè)或?qū)?cè)非IRA造影時(shí)的心肌顯影或造影劑密度，呈“毛玻璃樣”心肌部分灌注，且造影劑排空延遲，梗死區(qū)心肌染色持續(xù)3個(gè)心動周期不消失；TMP 3級，正常心肌顯影或造影劑密度，且與同側(cè)或?qū)?cè)非IRA造影時(shí)的心肌顯影或造影劑密度相當(dāng)，亦呈“毛玻璃樣”心肌完全被灌注，且造影劑排空正常，梗死區(qū)心肌染色在3個(gè)心動周期內(nèi)完全排空。

1.3冠脈造影血栓判斷標(biāo)準(zhǔn)在導(dǎo)絲通過病變前后可見管腔內(nèi)明顯的充盈缺損，充盈缺損在造影多個(gè)角度均可見，并且在多個(gè)心動周期持續(xù)存在，且排除導(dǎo)絲在假腔及內(nèi)膜夾層。血栓積分(TS)：0分無血栓影，1分存在模糊的血栓影，2分有明確的血栓影，長度小于血管內(nèi)徑1/2，3分有確定的血栓，長度為血管內(nèi)徑1/2～2倍血管內(nèi)徑，4分為確定血栓，長度>2倍的血栓內(nèi)徑。

1.4MACE包括頑固性心肌缺血、再發(fā)心肌梗死、心力衰竭、室間隔穿孔、惡性心律失常、死亡等。

1.5臨床資料的采集所有入組患者血漿待檢標(biāo)本均于接受抗凝或抗血小板聚集治療之前采集；患者于癥狀發(fā)作12 h內(nèi)留取，并統(tǒng)一送至我院急診檢驗(yàn)科檢測及質(zhì)控，樣本的采集及質(zhì)控為雙盲模式。

1.6AMI患者分組AMI患者均于起病12 h內(nèi)行急診冠脈造影及支架植入術(shù)，根據(jù)TMP情況分為TMP 0～1級、TMP 2～3級，根據(jù)血栓積分(TS)情況AMI患者可分為TS<2分組、TS≥2分組，根據(jù)MACE發(fā)生分為無MACE組、有MACE組，相對應(yīng)兩組年齡、性別、體重、吸煙史均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行χ2、t檢驗(yàn)，單因素方差分析。

2結(jié)果

與對照組比較，AMI組患者血漿D-二聚體、肌酸激酶同工酶(CK-MB)與肌鈣蛋白I水平均升高(P<0.05)；與對照組比較，UAP組CK-MB與肌鈣蛋白I水平升高，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而血漿D-二聚體水平升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。AMI組中TMP 0～1級患者血漿D-二聚體水平〔(535.81±70.62)μg/ml〕明顯高于TMP 2～3級者〔(410.34±50.95)μg/ml〕(P<0.05);TS≥2分患者血漿D-二聚體水平〔(530.34±50.05)μg/ml〕明顯高于TS<2分者〔(435.18±40.32)μg/ml〕(P<0.05);有MACE患者血漿D-二聚體水平〔(545.64±45.32)μg/ml〕明顯高于無MACE(P<0.05)。

表1　各組患者血漿D-二聚體、CK-MB及

與對照組比較:1)P<0.05

3討論

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶作用下產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，其產(chǎn)生需要凝血酶、纖溶酶的共同參與，是反映體內(nèi)存在高凝狀態(tài)、血栓形成和繼發(fā)性纖溶的一個(gè)高敏感及特異性的指標(biāo)〔2〕。大量研究表明，纖溶-凝血系統(tǒng)異常引起的血栓形成及冠狀動脈血液流變學(xué)改變在心肌缺血的發(fā)生過程中起著重要的作用。心肌缺血急性發(fā)作期常因冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定或破裂，激活體內(nèi)凝血系統(tǒng)，引起繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成。D-二聚體作為冠脈血栓形成病理生理進(jìn)程的初始階段，其水平的升高可反映出全身性血栓前狀態(tài)及與動脈粥樣硬化活性有關(guān)的局部血管壁纖維蛋白的形成和降解〔3〕。心肌酶學(xué)標(biāo)志物如肌紅蛋白、CK-MB及肌鈣蛋白廣泛用于ACS的臨床診斷，其水平的高低能直接反映心肌細(xì)胞壞死程度，但其水平的升高常于起病數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)〔4〕，不能反映冠狀動脈內(nèi)血栓形成。實(shí)際上，冠脈內(nèi)血栓形成的預(yù)測較之心肌細(xì)胞壞死程度更為有意義〔5〕。

本研究提示心肌缺血急性發(fā)作期冠脈內(nèi)新鮮血栓的形成，與Figueras等〔6〕一致。AMI患者血漿D-二聚體水平越高，其發(fā)生頑固性心肌缺血、再發(fā)心肌梗死、心力衰竭、室間隔穿孔、惡性心律失常、死亡等MACE可能性越大，預(yù)后越差，表明血漿D-二聚體水平不僅作為急性心肌缺血早期診斷參考指標(biāo)，還是AMI的臨床預(yù)后的危險(xiǎn)因子，此觀點(diǎn)與Oldgren等〔7〕一致。而且AMI梗死相關(guān)血管閉塞程度越嚴(yán)重、血栓積分越高血漿D-二聚體水平越高，而高血栓負(fù)荷是無復(fù)流、慢血流現(xiàn)象和患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素，此類患者高度提示預(yù)后較差〔8〕。

本研究存在一定局限性：(1)研究對象均為就診于本院患者，為單中心研究，有地域及人數(shù)上的限制；(2)MACE隨訪時(shí)間較短，存在數(shù)據(jù)偏倚；(3)TMP分級及血栓積分評定存在一定的主觀性。

4參考文獻(xiàn)

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〔2015-07-21修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

〔中圖分類號〕R541

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)06-1356-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.06.033

通訊作者：姜雅秋(1963-)，女，教授，博士，碩士生導(dǎo)師，主要從事心肌缺血再灌注損傷基礎(chǔ)與臨床研究。

第一作者：劉燦燦(1989-)，女，碩士，主要從事心肌缺血再灌注損傷基礎(chǔ)與臨床研究。