喬　銳　朱賢光　項(xiàng)學(xué)軍　辜和平　宋德明

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院　安慶市立醫(yī)院心內(nèi)科，安徽　安慶　246003)

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急性冠脈綜合征患者降鈣素原水平和血管內(nèi)超聲特點(diǎn)的關(guān)系

喬銳朱賢光項(xiàng)學(xué)軍辜和平宋德明

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院安慶市立醫(yī)院心內(nèi)科，安徽安慶246003)

〔摘要〕目的觀察急性冠脈綜合征患者降鈣素原(PCT)水平和血管內(nèi)超聲(IVUS)特點(diǎn)的關(guān)系。方法選擇急性冠脈綜合征(ACS)患者14例，穩(wěn)定型心絞痛(SAP)患者16例，冠脈造影結(jié)果正常的患者30例為正常對(duì)照組。運(yùn)用全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀定量測(cè)定檢測(cè)PCT濃度、冠脈造影術(shù)(CAG)及IVUS評(píng)價(jià)冠脈斑塊的形態(tài)特征。結(jié)果3組間PCT水平比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。SAP及正常對(duì)照組血清PCT水平低于ACS組(P<0.01)，正常對(duì)照組PCT水平低于SAP組(P<0.01)。血清PCT水平與軟斑塊面積百分比(r=0.358，P=0.011)、偏心指數(shù)(r=0.458，P=0.007)、血管重構(gòu)指數(shù)(r=0.421，P<0.001)呈正相關(guān)。結(jié)論ACS組PCT水平高于SAP組和對(duì)照組，PCT水平與IVUS評(píng)價(jià)易損性指標(biāo)相關(guān)，可作為易損斑塊的炎癥標(biāo)記。

〔關(guān)鍵詞〕急性冠脈綜合征；易損斑塊；降鈣素原；血管內(nèi)超聲

近幾年的研究發(fā)現(xiàn)，部分ACS患者的冠脈狹窄程度并不嚴(yán)重，為輕中度狹窄(≤50%)的臨界病變〔1〕，而且，冠脈內(nèi)斑塊破裂并非均可引起ACS，仍需后繼血栓形成等因素參與〔2〕。因此，如何及早評(píng)估斑塊特性、發(fā)現(xiàn)易損斑塊并進(jìn)行及時(shí)有效的治療干預(yù)，已成為目前防治ACS的一個(gè)研究熱點(diǎn)。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不同的組織學(xué)特征限制了每項(xiàng)成像技術(shù)識(shí)別的敏感性和特異性不足〔3~6〕。血管內(nèi)超聲(IVUS)是識(shí)別易損斑塊可靠的方法之一，但其高昂的費(fèi)用、復(fù)雜的操作而且具有一定的創(chuàng)傷性，在很大程度上限制了它的臨床應(yīng)用。超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)，在一定程度上能夠反映斑塊炎癥的程度，但可靠性欠佳，其測(cè)定易受諸多因素的影響。降鈣素原(PCT)作為一種感染性炎癥的標(biāo)記物，是否能夠反映冠脈斑塊的炎癥程度及易損性目前還不明確。本文應(yīng)用IVUS區(qū)分易損斑塊，探討PCT是否可以作為一種血液指標(biāo)反映斑塊炎癥程度及易損性。

1資料與方法

1.1對(duì)象選擇2013年6月至2015年6月在安慶市立醫(yī)院住院并經(jīng)過(guò)冠狀動(dòng)脈造影(CAG)確診為冠心病的患者30例，依據(jù)臨床癥狀、心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)分為ACS組和SAP組，男22例，女8例，年齡36～81歲，平均(50±14)歲；ACS患者14例，其中急性ST段抬高型心肌梗死2例(14.3%)，急性非ST段抬高型心肌梗死4例(28.6%)，不穩(wěn)定型心絞痛(SAP)8例(57.1%)；穩(wěn)定型心絞痛(SAP)患者16例。同時(shí)選取CAG完全正常者為對(duì)照組30 例，男18例，女12例，年齡40～79歲，平均(52±18)歲。入選者排除嚴(yán)重肝腎衰竭、惡性腫瘤、急慢性感染性疾病、外周動(dòng)脈粥樣硬化性疾病者，排除因慢性閉塞性病變、重度鈣化病變及嚴(yán)重成角IVUS導(dǎo)管無(wú)法通過(guò)者，近期無(wú)重大手術(shù)、外傷史。每例患者均告知以及簽署知情同意書。

1.2檢查入院3 d左右經(jīng)橈或股動(dòng)脈入路行CAG(飛利浦Allura Xper FD 血管造影機(jī)，Judkins法)，取2個(gè)以上相互垂直的投照體位分析冠狀動(dòng)脈狹窄程度及病變的部位范圍。結(jié)果由2名經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，不了解患者臨床和生化指標(biāo)并具備冠脈介入資質(zhì)的心內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行分析。

1.3IVUS檢查使用美國(guó)Boston Scientific iLab 血管內(nèi)超聲儀，采用40 MHz、3.2F IVUS導(dǎo)管。在透視下，使用自動(dòng)回撤裝置以0.5 mm/s速度回撤至冠狀動(dòng)脈開口處，在開始回撤超聲導(dǎo)管時(shí)，造影記錄超聲導(dǎo)管的位置以便隨訪時(shí)能夠找到同一位置。以罪犯病變作為靶病變，采用美國(guó)心臟病學(xué)院(ACC)制定的IVUS測(cè)定技術(shù)〔7〕對(duì)靶病變進(jìn)行定性和定量測(cè)定。(1)定性分析：根據(jù)血管內(nèi)超聲的回聲特點(diǎn)把斑塊分為易損斑塊和穩(wěn)定斑塊。前者超聲顯像可見大的低回聲暗區(qū)(脂核)伴薄層高回聲亮區(qū)(纖維帽)，又叫脂質(zhì)斑塊；后者超聲下可見與血管外膜回聲一致的亮區(qū)，其中不伴聲影的是纖維斑塊，伴聲影的則為鈣化斑塊。(2)定量分析：測(cè)定參照血管及病變部位血管外彈力膜橫截面積、斑塊面積、斑塊負(fù)荷、管腔橫截面積。血管內(nèi)超聲儀記錄的圖像采用超聲機(jī)器自帶的軟件進(jìn)行分析測(cè)定，并根據(jù)機(jī)器內(nèi)校準(zhǔn)標(biāo)記進(jìn)行人工數(shù)值的校正。

1.4血液標(biāo)本與實(shí)驗(yàn)室檢查所有患者在CAG前采靜脈血3~4 ml，待凝血后立即3 000 r/min離心5 min，分離血清2 ml置于Eppendorf管中，-20℃保存待測(cè)。使用Roche cobas e411全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀定量檢測(cè)PCT，試劑與方法由Roche公司提供；檢測(cè)范圍0.05～200 ng/ml，正常參考范圍0.00～0.05 ng/ml。所有操作均嚴(yán)格遵守試驗(yàn)操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

2結(jié)果

2.1IVUS檢查結(jié)果SAP組與ACS組外彈力膜面積無(wú)顯著差異，但管腔面積(P<0.01)、斑塊面積(P<0.01)、血管重塑指數(shù)(P<0.05)及斑塊偏心指數(shù)(P<0.01)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1　SAP組和ACS組IVUS定量檢測(cè)結(jié)果

2.2各組血清PCT水平比較3組間PCT水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，SAP〔(0.32±0.11)ng/ml〕及正常對(duì)照組〔(0.05±0.02)ng/ml〕血清PCT水平顯著低于ACS組〔(8.51±3.21)ng/ml〕(P<0.01)，正常對(duì)照組PCT水平明顯低于SAP 組(P<0.01)。

2.3相關(guān)性分析結(jié)果血清PCT水平與軟斑塊面積百分比(r=0.358，P<0.05)、偏心指數(shù)(r=0.458，P<0.01)、血管重構(gòu)指數(shù)(r=0.421，P<0.01)呈正相關(guān)。

3討論

冠脈內(nèi)易損斑塊破裂、進(jìn)而繼發(fā)血栓形成，在臨床上導(dǎo)致絕大多數(shù)ACS的發(fā)生。所謂易損斑塊在病理上表現(xiàn)為大的脂質(zhì)池表面覆蓋薄的纖維帽，同時(shí)伴隨大量炎癥因子的浸潤(rùn)。美國(guó)ACC/AHA在2005年制定的冠心病介入治療指南，將冠狀動(dòng)脈病變直徑狹窄程度<50%作為不宜介入治療的指征〔8〕，無(wú)論患者是否伴有胸痛。冠脈造影目前雖然仍作為診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，它對(duì)冠脈的狹窄程度及病變的部位范圍判斷準(zhǔn)確，但對(duì)病變的性質(zhì)及易損斑塊的判斷有一定的局限性。臨床上研究發(fā)現(xiàn)心梗前近期冠脈狹窄程度多為輕中度，病理學(xué)研究顯示，粥樣斑塊形成初期更容易破裂，導(dǎo)致ACS的發(fā)生〔9〕。因此應(yīng)用的IVUS來(lái)評(píng)價(jià)冠脈病變?nèi)找媸艿脚R床醫(yī)生的重視。應(yīng)用IVUS進(jìn)行定性及定量分析冠狀動(dòng)脈病變及顯示硬化斑塊的組織學(xué)特征，IVUS技術(shù)是目前在形態(tài)學(xué)方面診斷冠狀動(dòng)脈病變理想的方法之一，能精確定量冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊〔10〕。本研究證實(shí)了冠心病的穩(wěn)定程度與斑塊形態(tài)、大小、組成密切相關(guān)。

PCT是降鈣素的前肽，是一種沒(méi)有激素活性的糖蛋白。它作為細(xì)菌感染的早期標(biāo)志物于1993年被Assicot等〔11〕首次報(bào)道，并于2001年被國(guó)際膿毒癥會(huì)議定為膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)之一〔12〕。時(shí)至今日，PCT已作為一個(gè)的炎癥指標(biāo)被廣泛應(yīng)用在感染性疾病的診斷和評(píng)估中。

目前，PCT和CRP與冠心病相互關(guān)系的研究較少且具有爭(zhēng)議。Picariello等〔13〕報(bào)道的在急性心肌梗死和心源性休克患者中PCT的作用，開辟了新紀(jì)元。新近Sinning等〔14〕研究顯示，ACS患者PCT水平明顯高于SAP患者；在此后3.6年的隨訪后發(fā)現(xiàn)，PCT的基線水平與心臟事件及心血管病死率有明顯的相關(guān)性。同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)血清PCT水平與入住ICU的急性心?；颊叩乃劳雎视忻黠@相關(guān)性，據(jù)此認(rèn)為血清PCT可以作為預(yù)測(cè)ACS患者死亡率的一個(gè)可能的指標(biāo)〔15〕。劉勤等〔16〕研究表明，PCT水平的高低可反映患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化炎癥反應(yīng)程度的強(qiáng)弱，且PCT含量增高越明顯，炎性反應(yīng)越明顯，病情越嚴(yán)重。Bayir等〔17〕報(bào)道ACS患者入院時(shí)的血清PCT水平明顯高于對(duì)照組、認(rèn)為可以作為心肌損傷的標(biāo)志物，但與肌鈣蛋白I間無(wú)明顯相關(guān)性。但張淑偉等〔18〕研究表明，對(duì)以缺血性胸痛為主要表現(xiàn)的患者來(lái)說(shuō)，PCT不是診斷急性冠脈綜合征有效的標(biāo)志物，且對(duì)心肌梗死預(yù)后無(wú)準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)意義。

本研究發(fā)現(xiàn)血清PCT與IVUS 評(píng)價(jià)斑塊穩(wěn)定性的指標(biāo)密切相關(guān)，PCT水平與斑塊的偏心指數(shù)、軟斑塊的百分比及血管重塑指數(shù)呈正相關(guān)。本研究是一個(gè)單中心小樣本研究，尚需多中心大樣本研究加以證實(shí)。另外，本研究?jī)H對(duì)可能的靶血管靶斑塊進(jìn)行IVUS檢查，位于非靶血管的斑塊及靶血管的非靶斑塊可能會(huì)影響血清PCT的濃度，使結(jié)果存在一定程度的偏倚。

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〔2015-11-09修回〕

(編輯李相軍)

〔中圖分類號(hào)〕R541.4

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)05-1100-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.05.036

第一作者：?jiǎn)啼J(1975-),男,副主任醫(yī)師,主要從事心血管冠脈介入研究。