夏棣萍，陳開(kāi)拉，陳華

（浙江省永嘉縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江溫州325100）

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自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠在中重度宮腔粘連行宮腔鏡手術(shù)后患者中的應(yīng)用效果

夏棣萍，陳開(kāi)拉，陳華

（浙江省永嘉縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江溫州325100）

摘要：目的探討自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠對(duì)中重度宮腔粘連（IUA）患者行宮腔鏡術(shù)后再粘連的預(yù)防效果。方法選取2013年6月-2014年12月該院收治的92例行宮腔鏡手術(shù)的中重度IUA患者為研究對(duì)象，并隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，兩組各46例。對(duì)照組術(shù)后在宮腔內(nèi)置入Foley球囊導(dǎo)尿管，觀察組在此基礎(chǔ)上加用自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠，比較兩組術(shù)后3個(gè)月的美國(guó)生育學(xué)會(huì)（AFS）制定的IUA評(píng)分、有效預(yù)防率以及中重度IUA的發(fā)生率。結(jié)果觀察組手術(shù)后的粘連累及范圍評(píng)分、月經(jīng)狀況評(píng)分及總分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組的有效預(yù)防率高于對(duì)照組，中重度IUA發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠能有效預(yù)防中重度IUA術(shù)后再粘連的發(fā)生，安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：宮腔粘連；宮腔鏡檢查；透明質(zhì)酸；凝膠

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）是指子宮腔、峽部即頸管因手術(shù)、感染或放射等原因引起宮腔壁組織的相互粘連，其是一大常見(jiàn)的婦科疾病，可引起閉經(jīng)、不孕、流產(chǎn)等不良結(jié)局。隨著人工流產(chǎn)率、宮腔鏡手術(shù)的增多，IUA的發(fā)生率呈逐年增加的趨勢(shì)。宮腔鏡下粘連分離術(shù)是IUA的主要治療方法，其手術(shù)效果已得到認(rèn)可，但術(shù)后再粘連發(fā)生率常居高不下[1]。對(duì)此，目前臨床上主要采用放置球囊、宮內(nèi)節(jié)育器等方法進(jìn)行預(yù)防術(shù)后再粘連，但各有一定的局限性，臨床應(yīng)用效果多不甚理想。自然透明質(zhì)酸鈉凝膠是臨床上較常用的預(yù)防外科手術(shù)后粘連的隔離材料，具有較好的生物相容性，但其流動(dòng)性較強(qiáng)，體內(nèi)半衰期較長(zhǎng)。自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠是通過(guò)對(duì)透明質(zhì)酸進(jìn)行獨(dú)特的自交聯(lián)制作而成，其克服了自然透明質(zhì)酸鈉凝膠的缺點(diǎn)，延長(zhǎng)了體內(nèi)存留時(shí)間，已有研究[2]表明其能較好地預(yù)防鼻竇術(shù)后出現(xiàn)粘連，但目前國(guó)內(nèi)較少研究探討其在IUA中的應(yīng)用。本研究旨在探討自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠在預(yù)防IUA術(shù)后再粘連的應(yīng)用效果，為臨床提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013年6月-2014年12月該院收治的92例行宮腔鏡手術(shù)的中重度IUA患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國(guó)生育學(xué)會(huì)（American Fertility Society，AFS）制定的IUA評(píng)分（1998年版）[3]≥5分，診斷為中重度IUA；②年齡20～40歲的育齡婦女；③臨床資料完整可靠，在術(shù)后3個(gè)月均完成隨訪；④自愿參加并能配合完成本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在宮腔鏡的手術(shù)禁忌證；②有透明質(zhì)酸的過(guò)敏史；③合并嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器功能不全或凝血功能紊亂者；④合并生殖系統(tǒng)炎癥、惡性腫瘤或子宮畸形者。全部患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，兩組各46例。兩組的年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、孕次及IUA嚴(yán)重程度等基線(xiàn)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均已簽署知情同意書(shū)。見(jiàn)表1。

1.2方法

兩組患者均給予常規(guī)宮腔鏡下粘連分離術(shù)，對(duì)照組患者術(shù)后在宮腔內(nèi)置入Foley球囊導(dǎo)尿管，然后通過(guò)注射3 ml 0.9%NaCl溶液使球囊膨脹封住患者的宮頸內(nèi)口，未注入透明質(zhì)酸。在此基礎(chǔ)上，觀察組患者從球囊導(dǎo)尿管的另一個(gè)通道注入2 ml的自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠，使其充滿(mǎn)宮腔且覆蓋手術(shù)創(chuàng)面。兩組患者的球囊導(dǎo)尿管均在術(shù)后72 d取出，然后進(jìn)行常規(guī)的術(shù)后處理。

1.3觀察指標(biāo)

所有患者均在術(shù)后1和3個(gè)月進(jìn)行門(mén)診隨訪，內(nèi)容包括臨床癥狀、體征和并發(fā)癥等狀況，并在術(shù)后3個(gè)月時(shí)進(jìn)行宮腔鏡檢查（月經(jīng)干凈1周后），進(jìn)行AFS宮腔粘連評(píng)分和分級(jí)，并進(jìn)行兩組比較。該評(píng)分系統(tǒng)包括以下3個(gè)方面：①宮腔粘連累及范圍：＜1/3 計(jì)1分，1/3～2/3計(jì)2分，＞2/3計(jì)3分；②粘連類(lèi)型：模樣粘連計(jì)1分，模樣及致密粘連計(jì)2分，致密粘連計(jì)4分；③月經(jīng)狀況：正常計(jì)0分，月經(jīng)量減少計(jì)2分，閉經(jīng)計(jì)4分。將3個(gè)方面的評(píng)分相加記為總分，總分1～4分即視為輕度IUA，5～8分為中度IUA，9～12分為重度IUA[3]。如果患者術(shù)后3個(gè)月的AFS總分較術(shù)前減少≥4分即視為術(shù)后再粘連的有效預(yù)防，比較兩組患者的有效預(yù)防率以及中重度IUA的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有資料均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，若為無(wú)序分布或二分類(lèi)變量，則采用χ2檢驗(yàn)，若為等級(jí)資料則采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05視為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組手術(shù)前后的AFS宮腔粘連評(píng)分比較

手術(shù)前兩組的AFS宮腔粘連的各項(xiàng)目評(píng)分和總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。組內(nèi)比較，兩組手術(shù)后的各項(xiàng)目評(píng)分和總分均明顯低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較，觀察組手術(shù)后的粘連累及范圍評(píng)分、月經(jīng)狀況評(píng)分及總分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1兩組基線(xiàn)資料結(jié)果

2.2兩組患者術(shù)后3個(gè)月的療效比較

結(jié)果表明，觀察組的有效預(yù)防率高于對(duì)照組，中重度IUA發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2兩組手術(shù)前后的AFS宮腔粘連評(píng)分比較（分，±s）

表2兩組手術(shù)前后的AFS宮腔粘連評(píng)分比較（分，±s）

注：?與組內(nèi)的治療前比較，P＜0.05

組別　　粘連累及范圍評(píng)分粘連類(lèi)型評(píng)分月經(jīng)狀況評(píng)分　　總分手術(shù)前觀察組（n=46）　3.0±1.2　 2.6±0.9　 2.5±1.0　 8.1±1.9對(duì)照組（n=46）　2.8±1.0　 2.7±1.2　 2.3±1.1　 7.8±2.0 t值　0.87　 0.45　 0.91　 0.74 P值　0.387　 0.652　 0.364　 0.463手術(shù)后3個(gè)月觀察組（n=46）　1.2±0.6?　1.5±0.6?　0.9±0.6?　3.6±1.2?對(duì)照組（n=46）　1.6±0.7?　1.8±1.0?　1.5±0.9?　4.9±1.4?t值　2.94　 1.74　 3.76　 2.58 P值　0.004　 0.084　 0.000　 0.012

表3兩組患者術(shù)后3個(gè)月的療效比較　例（%）

3　討論

對(duì)于IUA而言，宮腔鏡下粘連分離術(shù)是其主要的治療手段，但其本身也可能損傷子宮內(nèi)膜組織，在這些組織的愈合過(guò)程中可出現(xiàn)局部水腫、炎細(xì)胞的浸潤(rùn)、局部新生血管的增生，從而引起瘢痕化及與周?chē)M織的再粘連[4]，故為了預(yù)防術(shù)后再粘連，提高手術(shù)的療效，術(shù)中要盡可能減輕對(duì)子宮的損傷，術(shù)后要采用相應(yīng)的預(yù)防方法。目前，臨床上宮腔鏡術(shù)后有多種方法被嘗試用于再粘連的預(yù)防，包括激素治療、放置宮內(nèi)節(jié)育器、Foley球囊導(dǎo)尿管及不同形式的宮腔壁組織隔離材料等[5-8]，前兩者的療效有限，F(xiàn)oley球囊導(dǎo)尿管雖然臨床應(yīng)用效果較好，但其取出時(shí)會(huì)導(dǎo)致二次損傷及繼發(fā)感染，故需要尋求更加有效的隔離材料來(lái)進(jìn)行術(shù)后再粘連的預(yù)防。透明質(zhì)酸是一種葡聚糖醛酸，廣泛存在于羊水、胎盤(pán)、皮膚和關(guān)節(jié)軟骨等多個(gè)組織中，因其降解產(chǎn)物有促進(jìn)創(chuàng)面愈合、血管再生及調(diào)節(jié)炎癥等作用，故可用于預(yù)防盆腔或腹腔粘連，臨床應(yīng)用效果較理想，常與球囊聯(lián)合應(yīng)用[9-11]。但自然的透明質(zhì)酸鈉凝膠的流動(dòng)性較大，體內(nèi)半衰期僅24 h，難以在粘連形成的關(guān)鍵階段中預(yù)防粘連發(fā)生，故臨床應(yīng)用效果不甚理想。為了降低其流動(dòng)性、延長(zhǎng)存留時(shí)間，本研究采用高粘彈性的自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠進(jìn)行術(shù)后再粘連的預(yù)防，其對(duì)發(fā)酵技術(shù)生產(chǎn)的透明質(zhì)酸進(jìn)行獨(dú)特的交聯(lián)、改性技術(shù)后制作而成，具有良好的動(dòng)力黏稠度及組織相容性，體內(nèi)滯留更久，留置后在14 d內(nèi)逐步降解吸收，且與動(dòng)物來(lái)源的透明質(zhì)酸不同，其無(wú)免疫排斥作用，炎癥反應(yīng)較輕[12]。

本研究將92例中重度IUA患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組術(shù)后僅在宮腔內(nèi)置入Foley球囊導(dǎo)尿管，觀察組給予Foley球囊導(dǎo)尿管+自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠，隨訪結(jié)果表明與對(duì)照組相比，觀察組患者術(shù)后3個(gè)月的粘連累及范圍評(píng)分、月經(jīng)狀況評(píng)分及總分均更低，且有效預(yù)防率更高，達(dá)到78.3%，僅有10.9%的患者在術(shù)后3個(gè)月仍發(fā)生中重度IUA，提示自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠能明顯減少術(shù)后再粘連的發(fā)生，其具體機(jī)制可能包括以下幾個(gè)方面：①炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)作用：透明質(zhì)酸的降解分子能減少局部炎細(xì)胞的浸潤(rùn)及炎性因子的分泌，抑制成纖維細(xì)胞的合成，減少肉芽組織的形成，從而預(yù)防粘連的發(fā)生；②再生環(huán)境的創(chuàng)造：再粘連的發(fā)生與子宮內(nèi)膜細(xì)胞的再生息息有關(guān)，而透明質(zhì)酸能為其提供合適的再生環(huán)境，促進(jìn)其再生為有正常結(jié)構(gòu)、功能的內(nèi)膜，從根本上防治粘連的發(fā)生；③機(jī)械隔離：自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠的分子之間有大量的空隙，血液、組織滲液能進(jìn)入、充盈這些間隙，導(dǎo)致凝膠膨脹，隔開(kāi)可能貼合在一起的創(chuàng)面，通過(guò)物理隔離作用來(lái)預(yù)防粘連的發(fā)生，且其可對(duì)內(nèi)膜組織存在一定的壓力，可減少滲液的分泌。此外，本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者在隨訪過(guò)程中均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件和并發(fā)癥，提示自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠具有較好的安全性。

綜上所述，自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠能有效預(yù)防中重度IUA術(shù)后再粘連的發(fā)生，安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（吳靜編輯）

Effect of auto-crosslinked hyaluronic acid gel on patients with moderate to severe intrauteriae adhesion after hysteroscopy surgery

Di-ping Xia, Kai-la Chen, Hua Chen
(Department of Obstetrics and Gynecology, Yongjia County Hospital of Traditional Chinese Medicine, Wenzhou, Zhejiang 325100, China)

Abstract:Objective To investigate the prevention effect of auto-crosslinked hyaluronic acid gel on re-adhesion for patients with moderate to severe intrauteriae adhesion (IUA) after hysteroscopy surgery. Methods 92 patients with moderate to severe IUA underwent hysteroscopy surgery from June 2013 to December 2014 were enrolled for the study and randomly divided into observation group and control group, 46 cases in each group. Patients in control group were given Foley balloon catheter to intrauterine after operation. Based on it, patients in observation group were given auto-crosslinked hyaluronic acid gel. American fertility society (AFS) IUA score, effective prevention rate and incidence of moderate to severe IUA in 3 months after operation were compared between the two groups. Results The scores of adhesive type and menstrual pattern and total AFS score of observation group in 3 months were significantly lower than that in control group (P＜0.05). Effective prevention rate of observation group was significantly higher than that in control group, and the incidence of moderate to severe IUA was significantly lower than that in control group, the differences had statistical significance (P＜0.05). Conclusions Auto-crosslinked hyaluronic acid gel could effectively prevent the happening of re-adhesion in patients with moderate to severe IUA after hysteroscopy surgery. It is safe and reliable, worthy of clinical popularization and application.

Keywords:intrauteriae adhesion; hysteroscopy; hyaluronic; gel

收稿日期：2015-12-12

文章編號(hào)：1007-1989（2016）03-0068-04

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.03.015

中圖分類(lèi)號(hào)：R713

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A