薛小軍，聶凱，陳錦榮，周松，張文華，陳達豐

[中國人民解放軍第175醫(yī)院（廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院）普通外科，福建漳州363000]

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腹腔鏡與開腹遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后手術(shù)部位感染的Meta分析

薛小軍，聶凱，陳錦榮，周松，張文華，陳達豐

[中國人民解放軍第175醫(yī)院（廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院）普通外科，福建漳州363000]

摘要：目的比較腹腔鏡與開腹遠(yuǎn)端胃切除術(shù)（LDG）對胃癌患者術(shù)后手術(shù)部位感染（SSI）的差異。方法制定嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)，收集LDG和開腹遠(yuǎn)端胃切除術(shù)（ODG）治療胃癌的隨機對照試驗，按照Cochrane協(xié)助網(wǎng)推薦的方法對納入研究進行系統(tǒng)分析。結(jié)果6篇隨機對照試驗（767例患者）納入分析，LDG 組394例，ODG組373例。LDG組患者術(shù)后切口感染發(fā)生率[RR=0.32，95%CI（0.11，0.91），P=0.030]、總的手術(shù)部位感染發(fā)生率[RR=0.28，95%CI（0.12，0.70），P=0.006]較ODG組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但腹腔膿腫發(fā)生率[RR=0.35，95%CI（0.09，1.31），P=0.120]差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論Meta分析顯示，LDG患者術(shù)后SSI發(fā)生率明顯低于ODG患者。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；遠(yuǎn)端胃切除術(shù)；胃癌；感染；Meta分析

腹腔鏡手術(shù)在腹部外科中已得到廣泛的應(yīng)用，但腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)（laparoscopic distal gastrectomy，LDG）在日本的第4版指南中仍只推薦應(yīng)用于Ⅰc期或更早期患者[1]，其他分期胃癌的腹腔鏡手術(shù)仍在研究中。一些Meta分析將LDG與傳統(tǒng)的開腹遠(yuǎn)端胃切除術(shù)（open distal gastrectomy，ODG）相比較，結(jié)果顯示LDG術(shù)后患者疼痛輕、手術(shù)出血量少、總的并發(fā)癥發(fā)生率低[2-4]，但是有些分析并沒有將淋巴結(jié)清掃范圍或消化道重建方式進行比較，而這兩個因素也是影響術(shù)后并發(fā)癥重要因素。本文在確認(rèn)患者年齡、性別、一般狀況、腫瘤分期、淋巴結(jié)清掃范圍和消化道重建方式等具有可比性的基礎(chǔ)上，分析了6個隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCT），并只對術(shù)后手術(shù)部位感染（surgical site infection，SSI）的發(fā)生率進行分析。

1　資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①比較LDG與ODG治療胃癌的RCT研究；②文獻的主要指標(biāo)包括本文的研究指標(biāo)；③文獻對患者性別、年齡、一般狀況、腫瘤分期、淋巴結(jié)清掃范圍、消化道重建方式進行了比較，并具有可比性。根據(jù)2011年美國疾病預(yù)防控制中心（centers for disease control and prevention，CDC）指南，手術(shù)部位感染的定義包括切口感染及腹腔膿腫。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象合并其他疾??；②研究對象局限于某一特定人群；③數(shù)據(jù)重復(fù)。

1.2檢索策略

采用計算機檢索1994年－2014年的中國生物醫(yī)學(xué)文獻檢索分析系統(tǒng)光盤數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、重慶維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、EMbase、西文生物醫(yī)學(xué)期刊（1994～2013）。檢索語種不限。中文檢索詞有LDG、腹腔鏡、ODG、遠(yuǎn)端胃切除術(shù)、胃癌；英文檢索詞有LDG、laparoscopic、ODG、gastrectomy和gastric cancer。結(jié)合手工檢索，依照預(yù)先制定的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，盡量獲取目的文獻的全文。1.3資料篩選和數(shù)據(jù)提取

由兩名評價員按照預(yù)先制定好的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，獨立進行文獻的篩選及數(shù)據(jù)提取，最后進行交叉核對，若有分歧可通過多人討論及專家意見決定資料的取舍。

1.4質(zhì)量評價

按照Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.0版推薦的“偏倚風(fēng)險評估”工具，對納入研究的文獻質(zhì)量進行以下評價。其質(zhì)量評價工具主要包括6個項目：①隨機序列的產(chǎn)生；②分配隱藏；③盲法；④資料的完整性；⑤選擇性報道結(jié)果；⑥其他影響真實性的偏倚。對于每篇納入的RCT按以上6個項目，如果“滿足”意味著低度偏倚；“不滿足”意味著高度偏倚；若研究中無充分細(xì)節(jié)報道或未提及或風(fēng)險未知。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

文獻提取的一般性資料采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)RevMan5.3軟件進行Meta分析，對分類變量采用風(fēng)險比（relative risk，RR）為分析統(tǒng)計量。采用I2為評價異質(zhì)性的指標(biāo)，若P＞0.1，I2≤50%，則認(rèn)為多個研究（亞組）之間異質(zhì)性無統(tǒng)計學(xué)意義，采用固定效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)進行分析；若P＜0.1，I2＞50%，分析異質(zhì)性的來源（亞組分析），并采用隨機效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)進行分析。

2　結(jié)果

2.1納入研究的一般資料

共檢索到文獻1 821篇，其中中文文獻427篇，英文文獻1 394篇，通過閱讀文獻題名排除1 628篇文獻，通過閱讀文獻摘要排除139篇文獻，對剩余的54篇文獻進行全文分析，根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)最終獲得RCT文獻6篇[5-10]。文獻篩選流程圖見圖1。

納入研究的一般情況見附表。該Meta分析共納入767例患者，LDG組394例，ODG組373例。LDG組男/女比為242/152，ODG組男/女比為237/136；淋巴結(jié)清掃范圍LDG組D1+/D2為98/296，ODG組D1+/D2為87/286；腫瘤的分期LDG組Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ期為311/31/48/4，ODG組Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ期為296/27/45/5。

2.2納入研究的質(zhì)量評價

按照Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.0版推薦的“偏倚風(fēng)險評估”工具，對納入的6篇RCT研究的質(zhì)量進行以下評價，并利用Meta分析軟件作出各納入研究偏倚風(fēng)險評估總結(jié)。見圖2。

2.3手術(shù)部位感染發(fā)生率的比較

圖1文獻篩選流程圖

2.3.1切口感染6篇文獻[5-10]均研究報道了術(shù)后切口感染的發(fā)生率，各研究間無明顯異質(zhì)性（I2=0%，P=0.860），采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，LDG組和ODG組的術(shù)后切口感染的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.32，95%CI（0.11，0.91），P= 0.030]。見圖3。

2.3.2腹腔膿腫4篇文獻[6-8，10]均研究中報道了術(shù)后腹腔膿腫的發(fā)生率，各研究間無明顯異質(zhì)性（I2= 0%，P=1.000），采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，LDG組和ODG組的術(shù)后腹腔膿腫的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.35，95%CI（0.09，1.31），P=0.120]。見圖4。

2.3.3總的手術(shù)部位感染6篇文獻[5-10]均研究中報道了術(shù)后SSI的發(fā)生率，各研究間無明顯異質(zhì)性（I2= 0%，P=0.860），采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，LDG組和ODG組的總的SSI發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.28，95%CI（0.12，0.70），P = 0.006]。見圖5。

2.3.4發(fā)表性偏倚分析應(yīng)用Stata 11軟件，采用Begg法檢測納入研究各效應(yīng)指標(biāo)的發(fā)表性偏倚，本研究納入發(fā)表偏倚評估的指標(biāo)，Pr＞|z|均大于0.05，代表不存在明顯的偏倚。

附表　納入研究的一般資料　例

圖2納入研究的偏倚風(fēng)險評估Meta總結(jié)圖

圖3 LDG組和ODG組的術(shù)后切口感染的發(fā)生率比較

圖4 LDG組和ODG組的術(shù)后腹腔膿腫的發(fā)生率比較

圖5 LDG組和ODG組的術(shù)后手術(shù)部位感染的發(fā)生率比較

3　討論

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，胃癌根治術(shù)逐漸從傳統(tǒng)的開放手術(shù)向腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展，且取得了滿意的效果。國內(nèi)有些學(xué)者已開始實施進展期胃癌的腹腔鏡根治手術(shù)[11-12]，研究證實，腹腔鏡手術(shù)的近期效果優(yōu)于開放手術(shù)。

影響腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后感染的危險因素包括高齡、消瘦、糖尿病史和術(shù)后長時間臥床[13]。CDC指南指出影響SSI的危險因素包括患者自身的因素及手術(shù)方面的因素?；颊咦陨淼囊蛩匕挲g、肥胖、營養(yǎng)狀況、糖尿病、吸煙及術(shù)前住院時間。手術(shù)方面的因素包括手術(shù)時間及手術(shù)操作技術(shù)，如止血不徹底、縫合時遺留死腔、能量器械引起的組織損傷。已有大量研究證實LDG較ODG術(shù)中出血量較少、但手術(shù)時間較長。一項包括23 939例行結(jié)直腸手術(shù)的患者的大型研究證實，即使腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)時間較長，但SSI發(fā)生率仍然較開放手術(shù)低[14]。

在納入的文獻中未提及縫合切口的具體方法。日本的一項多中心的Ⅲ期隨機對照試驗將上消化道手術(shù)中采用皮內(nèi)縫合切口與閉合釘釘合切口對術(shù)后切口感染的發(fā)生率進行比較后認(rèn)為兩者無明顯差別[15]。有學(xué)者研究指出，采取嚴(yán)格的無菌操作、保護組織、皮膚和皮下脂肪層一層縫合的切口縫合方式可明顯減少腹部手術(shù)切口感染并發(fā)癥[16]，而腹腔鏡手術(shù)切口感染的發(fā)生率明顯低于開腹手術(shù)[17]。術(shù)后腹腔內(nèi)膿腫發(fā)生的原因主要是由于并發(fā)了胰腺炎或胰漏、吻合口漏和十二指腸殘端漏，而這些并發(fā)癥在腹腔鏡與開腹手術(shù)中無明顯差別，術(shù)后腹腔膿腫的發(fā)生率差異也無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，目前的研究認(rèn)為，腹腔鏡胃腸道手術(shù)能明顯降低SSI發(fā)生的風(fēng)險。

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（吳靜編輯）

論著

Comparison of surgical site infection between laparoscopic distal gastrectomy and open distal gastrectomy for gastric cancer: A Meta-analysis

Xiao-jun Xue, Kai Nie, Jin-rong Chen, Song Zhou, Wen-hua Zhang, Da-feng Chen

[Department of General Surgery, the 175th Hospital of PLA (the Southeast Hospital affiliated to Xiamen University), Zhangzhou, Fujian 363000, China]

Abstract:Objective To compare the differences of surgical site infection (SSI) between laparoscopic distal gastrectomy (LDG) and open distal gastrectomy (ODG) for gastric cancer. Methods We set up strict inclusion and exclusion criteria. All the randomized controlled trials (RCT) on LDG and ODG for gastric cancer were collected. Meta-analysis was performed according to the recommendation by the Cochrane handbook. Results Six RCTs including 767 patients were analyzed, who were divided into LDG group (n = 394) and ODG group (n = 373). Postoperative wound infection and SSI were significantly lower in LDG than in ODG [RR = 0.32, 95 % CI (0.11, 0.91), P = 0.03; RR = 0.28, 95 % CI (0.12, 0.70), P = 0.006]. There was no significant difference in intra-abdominal abscess between the two groups [RR = 0.35, 95 % CI (0.09, 1.31), P = 0.12]. Conclusions LDG was associated with a lower incidence of SSI, especially wound infection, as compared with ODG in the meta-analysis.

Keywords:laparoscopy; distal gastrectomy; gastric cancer; infection; Meta-analysis

[通信作者]周松，E-mail:zscxy@sina.com

收稿日期：2015-11-20

文章編號：1007-1989（2016）03-0046-05

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.03.010

中圖分類號：R735.2

文獻標(biāo)識碼：A