厲英超，米琛，李偉之，佘軍軍，張靜茹，閆小妮，時(shí)飛宇

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院1.消化內(nèi)科；2.普通外科，陜西西安710061）

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內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)治療急性非復(fù)雜性闌尾炎的療效觀察及安全性評(píng)估*

厲英超1，米琛1，李偉之1，佘軍軍2，張靜茹1，閆小妮1，時(shí)飛宇2

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院1.消化內(nèi)科；2.普通外科，陜西西安710061）

摘要：目的研究?jī)?nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)（ERAT）治療急性非復(fù)雜性闌尾炎的療效及安全性。方法將急性非復(fù)雜性闌尾炎患者納入研究，根據(jù)治療方法不同分為內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)（ERAT）組和腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）組，比較兩組患者的治療情況、并發(fā)癥及隨訪(fǎng)情況。結(jié)果ERAT組患者均順利完成內(nèi)鏡手術(shù)，無(wú)1例轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。LA組有1例患者轉(zhuǎn)開(kāi)腹闌尾切除術(shù)。ERAT組平均手術(shù)時(shí)間為（49.7±18.2）min，明顯低于LA組（68.9±25.9）min，P＜0.05。ERAT組術(shù)后體溫恢復(fù)正常時(shí)間（1.3±0.5）d，白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間（2.0± 0.9）d，臥床時(shí)間（0.1±0.2）d，平均住院日（3.3±1.6）d均明顯低于LA組（P＜0.05）。ERAT組中有14例患者伴有闌尾糞石（7例塊狀糞石，4例碎渣樣糞石，3例碎渣樣糞石伴闌尾腔狹窄），均以取石球囊或網(wǎng)籃成功取出，取石成功率100.00%。ERAT組并發(fā)穿孔1例，經(jīng)保守治療痊愈。ERAT術(shù)后隨訪(fǎng)至少半年，闌尾炎復(fù)發(fā)率為10.00%，1例于ERAT后5個(gè)月行LA，隨訪(fǎng)期間的外科手術(shù)率5.00%。結(jié)論ERAT是一種安全、有效地治療急性非復(fù)雜性闌尾炎的內(nèi)鏡治療方法，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。特別是伴有糞石、闌尾腔狹窄的急性非復(fù)雜性闌尾炎患者，應(yīng)作為ERAT的最佳適應(yīng)證。

關(guān)鍵詞：急性非復(fù)雜性闌尾炎；內(nèi)鏡下逆行闌尾造影；內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)；內(nèi)鏡治療；腹腔鏡闌尾切除術(shù)

急性闌尾炎是臨床最常見(jiàn)的急腹癥，任何年齡段的人群都有可能會(huì)發(fā)病。一個(gè)多世紀(jì)以來(lái)，闌尾切除術(shù)始終是急性闌尾炎的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，但可能引起術(shù)后腸梗阻、傷口感染和腹腔膿腫等并發(fā)癥[1-4]，同時(shí)還存在一定的陰性闌尾切除可能[5]。2012年我國(guó)學(xué)者受到內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）治療急性化膿性膽管炎的啟發(fā)，提出了一種新的闌尾炎微創(chuàng)治療方法——內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)（endoscopic retrograde appendicitis therapy，ERAT）[6-7]，并進(jìn)一步對(duì)其臨床效果做了回顧性的臨床分析[8]。本文將通過(guò)與外科腹腔鏡闌尾切除術(shù)（laparoscopic appendectomy，LA）比較，對(duì)ERAT治療急性非復(fù)雜性闌尾炎的療效及安全性進(jìn)行研究。

1　資料和方法

1.1一般資料

將2014年10月-2015年1月本院收治的41例擬診為急性非復(fù)雜性闌尾炎患者納入研究。其中，男20例，女21例，年齡14～73歲，平均36.2歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、血液化驗(yàn)、B超或CT等影像學(xué)檢查結(jié)果，經(jīng)有經(jīng)驗(yàn)的外科高年資醫(yī)生擬診為急性闌尾炎的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有穿孔、腹腔膿腫的復(fù)雜性闌尾炎患者[9-10]。

以上擬診為急性非復(fù)雜性闌尾炎的患者根據(jù)治療方法不同，分為內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)（ERAT）組和外科腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）組。兩組患者人口學(xué)資料、臨床癥狀、體征、血液化驗(yàn)和影像學(xué)檢查等資料經(jīng)檢驗(yàn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。所有患者治療前簽署書(shū)面的知情同意書(shū)。本臨床研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2治療方法

1.2.1 ERAT組術(shù)前以1 500 ml溫水分3次清潔灌腸做腸道準(zhǔn)備，術(shù)前30 min給予抗菌素靜點(diǎn)，術(shù)后繼續(xù)抗感染治療至體溫和白細(xì)胞恢復(fù)正常。參考劉冰熔[6-8]的方法并略做改進(jìn)，按照以下步驟完成ERAT，見(jiàn)圖1。具體步驟：①內(nèi)鏡下闌尾腔插管：結(jié)腸鏡檢查均循腔進(jìn)鏡至回腸末端，仔細(xì)觀察回腸末端及回盲部黏膜，特別是闌尾內(nèi)口及周?chē)つぃ⒆⒁馀懦啬c末端及回盲部其他病變。采用內(nèi)鏡透明帽技術(shù)推開(kāi)格拉赫氏（Gerlach）瓣、暴露闌尾開(kāi)口，在內(nèi)鏡直視闌尾開(kāi)口條件下，導(dǎo)絲配合ERCP造影管或切開(kāi)刀對(duì)闌尾腔插管；②內(nèi)鏡下闌尾腔造影：闌尾腔插管成功后，首先抽吸出膿液，迅速降低闌尾腔內(nèi)壓力，接著在X線(xiàn)監(jiān)視下向闌尾腔內(nèi)注入造影劑，顯影闌尾形態(tài)、腔內(nèi)糞石梗阻位置或管腔狹窄處；③內(nèi)鏡下闌尾腔沖洗和取石：以生理鹽水沖洗出闌尾腔內(nèi)的膿液，糞石則以ERCP取石球囊或網(wǎng)籃取出；④內(nèi)鏡下闌尾支架置入：對(duì)于闌尾腔內(nèi)膿液較多或造影可見(jiàn)闌尾腔狹窄的患者，在X線(xiàn)及內(nèi)鏡監(jiān)視下，沿導(dǎo)絲置入塑料支架，支架引流膿液并對(duì)管腔狹窄處起到支撐作用，持續(xù)減輕闌尾腔內(nèi)壓力。支架引流1周左右后，于門(mén)診結(jié)腸鏡下拔除闌尾支架。

表1 ERAT組與LA組患者基線(xiàn)資料比較

圖1 ERAT操作過(guò)程

1.2.2 LA組術(shù)前常規(guī)禁飲食，全身麻醉后，造氣腹，選點(diǎn)置入穿刺器及腔鏡手術(shù)器械。采取頭低足高左斜體位。檢查各穿刺點(diǎn)無(wú)出血。探查腹腔內(nèi)各臟器，觀察腹腔內(nèi)有無(wú)滲液、膿腫和粘連等。仔細(xì)分離粘連及吸盡滲液，觀察闌尾形態(tài)改變。游離闌尾，于闌尾根部應(yīng)用鈦夾夾閉或結(jié)扎線(xiàn)結(jié)扎或圈套器結(jié)扎，遠(yuǎn)端切斷，切除闌尾，殘端黏膜電灼，將闌尾取出。檢查無(wú)活動(dòng)性出血，必要時(shí)沖洗、放置引流管。清點(diǎn)器械及紗布無(wú)誤后，關(guān)閉氣腹，排出腹腔殘余氣體，分別縫合各戳口，術(shù)畢。手術(shù)由一組固定的、有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師施行。術(shù)前30 min給予抗菌素靜點(diǎn)，術(shù)后繼續(xù)抗感染治療。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1治療情況觀察兩組患者具體手術(shù)治療及術(shù)后恢復(fù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腹痛、白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、平均住院日、是否改變?cè)桨福‥RAT治療失敗轉(zhuǎn)外科手術(shù)、或腹腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)）和術(shù)后病理（LA組）等。

1.3.2并發(fā)癥ERAT并發(fā)癥包括消化道穿孔、出血、腹腔膿腫、支架移位、漿膜裂傷或漿膜炎、造影劑過(guò)敏和其他結(jié)腸鏡檢查并發(fā)癥等；LA并發(fā)癥包括術(shù)后腸梗阻、傷口感染、腹腔膿腫、麻醉相關(guān)并發(fā)癥和全身并發(fā)癥（如肺部感染）等。

1.3.3隨訪(fǎng)對(duì)兩組患者術(shù)后隨訪(fǎng)至少6個(gè)月，隨訪(fǎng)內(nèi)容包括出院后有無(wú)腹痛及其他相關(guān)不適癥狀、有無(wú)相關(guān)的再就診或再住院、ERAT組有無(wú)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的闌尾炎復(fù)發(fā)及處理方法（外科手術(shù)、再次ERAT或抗生素保守治療）、LA組有無(wú)術(shù)后腸梗阻或再手術(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)果

2.1治療情況

入組患者流程圖如圖2所示。ERAT組21例擬診為急性闌尾炎患者中，1例患者經(jīng)內(nèi)鏡下觀察及內(nèi)鏡下逆行闌尾造影（endoscopic retrograde appendicography，ERA）檢查，無(wú)急性闌尾炎的內(nèi)鏡及X線(xiàn)表現(xiàn)，排除急性闌尾炎診斷（后確診為右側(cè)附件炎），故ERAT組最終確診為急性闌尾炎并完成ERAT治療20例，無(wú)1例轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。在這20例患者中，有1例經(jīng)結(jié)腸鏡檢查為急性闌尾炎合并回腸末端巨大息肉，ERAT同時(shí)行回腸末端息肉內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）術(shù)，術(shù)后病理診斷為“回腸末端絨毛-管狀腺瘤伴局灶腺體低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變”。

圖2入組患者流程圖

ERAT組患者在ERAT過(guò)程中，首先通過(guò)內(nèi)鏡下觀察和ERA檢查是否具有急性闌尾炎征象。具備急性闌尾炎征象者，進(jìn)一步進(jìn)行沖洗、取石和放置支架等治療；無(wú)急性闌尾炎征象者則不進(jìn)行上述處理。ERAT診斷急性闌尾炎的表現(xiàn)分為兩部分（圖3）：一是內(nèi)鏡下表現(xiàn)，包括闌尾內(nèi)口及周?chē)つこ溲[脹，附有膿苔或膿液，個(gè)別患者可見(jiàn)糞石嵌頓于闌尾內(nèi)口等；二是ERA表現(xiàn)，包括闌尾腔擴(kuò)張或狹窄，內(nèi)壁不光整，闌尾走形固定或扭曲，可見(jiàn)糞石負(fù)影，如發(fā)生穿孔可見(jiàn)造影劑外滲或膈下游離氣體等。

ERAT組確診為急性闌尾炎并進(jìn)行ERAT治療的20例患者中，7例患者以取石球囊或網(wǎng)籃取出塊狀糞石（35.00%，7/20），另有7例（35.00%，7/20）ERA可見(jiàn)闌尾腔內(nèi)絮狀影（其中3例伴有闌尾腔狹窄），經(jīng)取石球囊取出碎渣樣糞石和污穢物，取石成功率100.00%。20例患者中，共放置闌尾支架9例，1周左右后于門(mén)診行結(jié)腸鏡取出。1周左右之后結(jié)腸鏡檢查時(shí)，闌尾及周?chē)つこ溲[均明顯消退，炎癥明顯減輕。9例患者中，闌尾支架已自行脫落2例，經(jīng)內(nèi)鏡取出7例。9例患者均未出現(xiàn)由支架引起的不適或相關(guān)并發(fā)癥。

LA組20例患者中，1例患者腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)回盲部與大網(wǎng)膜廣泛粘連，分離粘連后見(jiàn)闌尾位于回腸后位，遂轉(zhuǎn)開(kāi)腹闌尾切除術(shù)，其余19例均順利完成LA術(shù)（圖2）。20例患者術(shù)后病理均證實(shí)為急性闌尾炎，其中急性單純性闌尾炎7例，急性化膿性闌尾炎6例，急性化膿性闌尾炎及周?chē)?例。LA組術(shù)后有3例使用鎮(zhèn)痛泵（氟比洛芬酯50 mg）。兩組患者的具體治療情況見(jiàn)表2。

2.2并發(fā)癥

ERAT組出現(xiàn)并發(fā)癥1例，發(fā)生率5.00%。1例31歲女性患者術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)巨大闌尾糞石，取石球囊無(wú)法取出，遂換用取石網(wǎng)籃將巨大糞石取出，并放置闌尾支架。術(shù)中即出現(xiàn)腹脹，有穿孔征象，術(shù)后腹部立臥位片提示雙側(cè)膈下游離氣體。該患者經(jīng)抗感染等保守治療，術(shù)后無(wú)明顯腹痛，體溫1 d恢復(fù)正常，白細(xì)胞3 d恢復(fù)正常，術(shù)后第5天出院，術(shù)后第7天復(fù)查，患者無(wú)任何不適，雙側(cè)膈下仍有極少量游離氣體，結(jié)腸鏡示闌尾周?chē)つぱ装Y明顯減輕，遂取出支架，隨訪(fǎng)6個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。

LA組出現(xiàn)并發(fā)癥3例，發(fā)生率15.00%（與ERAT組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）。1例患者術(shù)后腹部立臥位片提示“腸管擴(kuò)張，其內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)高低不等的氣液平面，部分腸管積氣，符合腸梗阻表現(xiàn)”，經(jīng)保守治療緩解。1例患者術(shù)后下腹部CT提示“右側(cè)腹直肌后方可見(jiàn)一橢圓形囊性低密度影，邊緣清楚，大小約21 mm×51 mm，考慮局部膿腫形成”，經(jīng)抗菌素治療8 d后出院。1例69歲男性患者全麻術(shù)后出現(xiàn)咳嗽，痰多，發(fā)熱（高于術(shù)前），雙肺可聞及濕啰音，胸片提示為肺部感染，經(jīng)抗感染治療5 d后肺部啰音消失。

2.3隨訪(fǎng)

在術(shù)后至少半年的隨訪(fǎng)中，ERAT組患者有6人出現(xiàn)過(guò)不同程度的右下腹痛，3人腹痛程度輕微自行緩解，3人至醫(yī)療機(jī)構(gòu)再次就診。3人中有1人被診斷為“盆腔炎”，2人高度疑診為“慢性闌尾炎”（復(fù)發(fā)率2/20，10.00%），均經(jīng)抗菌素治療后好轉(zhuǎn)。其中1名患者要求切除闌尾，于ERAT后5個(gè)月行LA術(shù)（隨訪(fǎng)期間的外科手術(shù)率5.00%）。術(shù)中所見(jiàn)：腹腔未見(jiàn)腹水形成，闌尾位于回腸后位，與周?chē)M織無(wú)粘連，長(zhǎng)約7 cm，直徑約1 cm，輕度充血，余未見(jiàn)明顯異常。術(shù)后病理：“送檢闌尾切除標(biāo)本，漿膜面灰白色，光滑，切面管腔內(nèi)見(jiàn)糞石堵塞，各層結(jié)構(gòu)不清”。病理結(jié)論：闌尾慢性炎。另外，ERAT組術(shù)后出現(xiàn)過(guò)腹瀉、便秘的患者有2例（腹瀉1例，便秘1例）。

在相同的隨訪(fǎng)時(shí)間內(nèi)，LA組患者有7人出現(xiàn)過(guò)右下腹痛，5人程度較輕未就診及治療，2人至醫(yī)療機(jī)構(gòu)再次就診。2人中1人被診斷為“腹膜炎”經(jīng)抗菌素治療后好轉(zhuǎn)，1人被診斷為“卵巢囊腫”。LA組術(shù)后出現(xiàn)腹瀉、便秘者10例（腹瀉5例，便秘5例）。術(shù)后有1人傷口處可觸及黃豆大小的無(wú)痛性硬結(jié)，有2人表示“在意術(shù)后的瘢痕”。

表2 ERAT組與LA組患者治療情況比較（±s）

表2 ERAT組與LA組患者治療情況比較（±s）

注：1）ERAT組手術(shù)時(shí)間是指從結(jié)腸鏡開(kāi)始進(jìn)鏡至治療結(jié)束結(jié)腸鏡退出體外的全過(guò)程時(shí)間；2）ERAT組術(shù)后腹痛均立刻緩解，除1例懷疑術(shù)中并發(fā)穿孔的患者術(shù)后臥床觀察24 h時(shí)外，其他患者均由介入手術(shù)室步行回病房，術(shù)后不要求臥床

組別ERAT組LA組P值手術(shù)時(shí)間/min 49.7±18.21）68.9±25.9 0.010體溫恢復(fù)正常時(shí)間/d　白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間/d 1.3±0.5　2.0±0.9 2.0±0.7　4.0±2.1 0.005　0.002術(shù)后臥床時(shí)間/d　　平均住院日/d 0.1±0.22）　3.3±1.6 2.6±0.5　4.8±2.0 0.000　0.012

圖3急性闌尾炎的內(nèi)鏡及ERA表現(xiàn)

3　討論

急性闌尾炎最主要病因是闌尾管腔阻塞，而糞石形成和闌尾腔狹窄是導(dǎo)致阻塞的最常見(jiàn)因素。闌尾管腔細(xì)長(zhǎng)，開(kāi)口狹小，一旦梗阻，闌尾仍繼續(xù)分泌黏液，而闌尾壁順應(yīng)性差，腔內(nèi)壓力迅速升高，血運(yùn)發(fā)生障礙，此時(shí)在遠(yuǎn)端死腔內(nèi)的細(xì)菌大量繁殖，分泌內(nèi)、外毒素，損傷黏膜上皮并侵入黏膜，導(dǎo)致感染。這與急性化膿性膽管炎因膽管結(jié)石造成膽管梗阻而致病相類(lèi)似。ERCP的發(fā)展，使急性化膿性膽管炎的治療方法從外科手術(shù)為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐詢(xún)?nèi)鏡下治療為主，治療效果較外科手術(shù)有了極大的提高，患者死亡率也大大下降。ERAT治療急性闌尾炎正是針對(duì)其主要病因，內(nèi)鏡下闌尾插管成功后，首先進(jìn)行闌尾腔減壓，進(jìn)而造影顯示闌尾腔內(nèi)糞石梗阻位置或管腔狹窄處，之后沖洗、取石和放置闌尾支架引流等，病因得到有效解除。因此，更有利于達(dá)到顯著的治療效果。

參考抗生素保守治療急性闌尾炎的國(guó)外權(quán)威臨床研究[9]，目前ERAT治療適應(yīng)證為急性非復(fù)雜性闌尾炎，治療前需排除伴有穿孔、腹腔膿腫的復(fù)雜性闌尾炎患者。特別是臨床上出現(xiàn)右下腹反跳痛的急性闌尾炎伴腹膜炎的患者，治療前需仔細(xì)檢查反跳痛的范圍和程度，并結(jié)合CT或B超等影像學(xué)檢查做出診斷?！读~刀》雜志上發(fā)表的臨床研究，將以下3種影像學(xué)表現(xiàn)作為復(fù)雜性闌尾炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：闌尾腔外游離氣體、闌尾周?chē)e液和彌漫性腹腔內(nèi)積液[9]。

通過(guò)ERAT組與LA組患者基線(xiàn)資料的比較，兩組患者人口學(xué)資料、臨床癥狀、體征、血液化驗(yàn)和影像學(xué)檢查等資料經(jīng)檢驗(yàn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。而比較兩組的治療情況發(fā)現(xiàn)，ERAT組治療均取得成功，無(wú)1例轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，而且平均手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快。ERAT術(shù)后，由于恢復(fù)了闌尾腔的通暢，術(shù)后腹痛立即緩解，無(wú)1例術(shù)后使用鎮(zhèn)痛劑。ERAT組除1例懷疑術(shù)中并發(fā)穿孔的患者術(shù)后臥床觀察24 h外，其他患者均由介入手術(shù)室步行回病房，術(shù)后不要求臥床，所以術(shù)后平均臥床時(shí)間幾乎為0 d。而且術(shù)后白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間和平均住院日均明顯短于外科LA組（P＜ 0.05）。所以，ERAT具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。

ERAT的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是保留了闌尾的免疫功能。闌尾是一個(gè)淋巴器官，其淋巴組織在出生后就開(kāi)始出現(xiàn)，12～20歲達(dá)高峰。如果手術(shù)切除了闌尾，就會(huì)失去了闌尾的免疫功能，特別是對(duì)于年輕患者而言，意義尤為重大。由于闌尾中豐富的淋巴組織能夠“捕獲”血液中的病原體繼而發(fā)生炎癥，被稱(chēng)為“腹部的扁桃體”。所以，闌尾并非傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為的可有可無(wú)的器官，而是人體重要的免疫器官。隨著對(duì)闌尾的深入研究，人們發(fā)現(xiàn)闌尾不僅具有免疫功能，更具有免疫復(fù)制和免疫再生功能[11]。此外，其對(duì)結(jié)腸癌具有防護(hù)作用，近年也有人把闌尾切除作為結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)因素之一[12]。日本研究人員對(duì)比研究了切除闌尾的實(shí)驗(yàn)鼠和沒(méi)有切除闌尾的實(shí)驗(yàn)鼠，發(fā)現(xiàn)闌尾能向腸道提供免疫細(xì)胞，發(fā)揮了保持腸內(nèi)細(xì)菌平衡的作用[13]。本研究的隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，LA術(shù)后出現(xiàn)腹瀉、便秘者10例，發(fā)生率竟高達(dá)50.00%，而ERAT組僅有2例，推測(cè)可能與闌尾切除術(shù)后的腸道菌群失衡有關(guān)。

ERAT還有一個(gè)優(yōu)點(diǎn)就是美觀。腹腔鏡闌尾切除術(shù)雖然已較傳統(tǒng)的開(kāi)腹闌尾切除術(shù)有了很大的進(jìn)步，避免了在患者腹部體表留下的長(zhǎng)條狀疤痕，但仍會(huì)有0.5～1.0 cm的線(xiàn)狀疤痕。LA組術(shù)后有1人傷口處可觸及黃豆大小的無(wú)痛性硬結(jié)，有2人表示“在意術(shù)后的瘢痕”。而ERAT完全符合患者日益提高的對(duì)美觀方面的需求，體表沒(méi)有任何疤痕。

ERAT組出現(xiàn)并發(fā)癥1例，發(fā)生率5.00%，低于LA組并發(fā)癥發(fā)生率（15.00%，3/20），但P值大于0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步通過(guò)擴(kuò)大臨床研究的病例數(shù)，兩種治療方法的并發(fā)癥發(fā)生率的差異將可能更明顯。ERAT組1例患者因闌尾腔內(nèi)巨大糞石行網(wǎng)籃取石并放置闌尾支架后，發(fā)現(xiàn)有穿孔征象。但該患者經(jīng)抗感染等保守治療，病情很快減輕，不但闌尾炎癥徹底消失，穿孔也得到有效控制和恢復(fù)，隨訪(fǎng)6個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。提示ERAT并發(fā)癥發(fā)生率低，即使發(fā)生穿孔等并發(fā)癥，但由于ERAT術(shù)中已經(jīng)清除了闌尾炎發(fā)生的病因，并對(duì)闌尾進(jìn)行了持續(xù)的支架引流，也可通過(guò)保守治療恢復(fù)，是一種安全的治療手段。

外科闌尾切除術(shù)并發(fā)癥是人們常常忽略的問(wèn)題，文獻(xiàn)報(bào)道的并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)20.00%左右[9，14]。例如術(shù)后早期腸梗阻，在闌尾切除術(shù)后并不少見(jiàn)，只是該類(lèi)患者多癥狀較輕，經(jīng)過(guò)保守治療多能緩解，故未引起重視。一項(xiàng)Meta分析[15]納入4篇分別來(lái)自瑞典、法國(guó)、土耳其的隨機(jī)對(duì)照研究，手術(shù)治療闌尾炎病例446例，結(jié)果手術(shù)并發(fā)癥高達(dá)20.40%。其他幾項(xiàng)Meta分析均得出相似結(jié)論[16-19]。本研究LA組出現(xiàn)并發(fā)癥3例，分別為術(shù)后早期腸梗阻、局部膿腫形成、全麻相關(guān)及全身并發(fā)癥（肺部感染）。

同目前國(guó)外推崇的急性非復(fù)雜性闌尾炎的抗生素保守治療一樣，ERAT也是一種保留闌尾的治療方法，人們普遍擔(dān)憂(yōu)的是治療后闌尾炎復(fù)發(fā)的問(wèn)題。文獻(xiàn)報(bào)道抗生素保守治療后隨訪(fǎng)1年，闌尾炎的復(fù)發(fā)率為26.00%，外科手術(shù)率為37.00%[9，14]。在ERAT 組20人中，術(shù)后隨訪(fǎng)半年有2人被高度疑診為“慢性闌尾炎”，經(jīng)抗生素治療后均好轉(zhuǎn)，其中1名患者因擔(dān)心再次復(fù)發(fā)于ERAT術(shù)后5個(gè)月行LA。故ERAT治療后隨訪(fǎng)半年的復(fù)發(fā)率為10.00%，隨訪(fǎng)期間的外科手術(shù)率為5.00%。該手術(shù)患者術(shù)中及病理證實(shí)，闌尾呈慢性輕度炎癥改變，無(wú)化膿、壞疽、穿孔或腹膜炎發(fā)生，管腔內(nèi)可見(jiàn)糞石。由此可見(jiàn)，雖然ERAT治療后存在闌尾炎復(fù)發(fā)的可能，但ERAT并沒(méi)有延誤病情而導(dǎo)致闌尾炎癥的加重及并發(fā)癥的發(fā)生。如何在ERAT治療后促進(jìn)闌尾正常功能的恢復(fù)，防止闌尾腔內(nèi)再次積聚糞石將是防止ERAT后闌尾炎復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

在ERAT組根據(jù)臨床表現(xiàn)、血液化驗(yàn)、B超或CT等影像學(xué)檢查擬診急性闌尾炎的21例患者中，1例患者經(jīng)結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)急性闌尾炎合并回腸末端巨大息肉，ERAT同時(shí)行回腸末端息肉EMR術(shù)，術(shù)后病理診斷為“回腸末端絨毛-管狀腺瘤伴局灶腺體低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變”。治療急性闌尾炎的同時(shí)還及時(shí)切除了回腸末端的巨大息肉，ERAT在此病例上體現(xiàn)了極大的優(yōu)勢(shì)。另1例患者經(jīng)內(nèi)鏡下觀察及ERA檢查無(wú)急性闌尾炎表現(xiàn)，排除急性闌尾炎診斷，后經(jīng)進(jìn)一步檢查確診為右側(cè)附件炎，所以ERAT是鑒別診斷急性闌尾炎的重要手段。在ERAT的手術(shù)過(guò)程中，通過(guò)直觀的內(nèi)鏡下表現(xiàn)和ERA表現(xiàn)兩方面特點(diǎn)，既可確診急性闌尾炎，又可排除回腸末端及回盲部腫瘤、憩室和炎癥等其他病變，還能同時(shí)完成內(nèi)鏡下治療，兼具診斷、鑒別診斷、治療三重作用，具有CT、B超等影像學(xué)方法無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)，有望成為急性闌尾炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

近年來(lái)，闌尾切除術(shù)在治療急性闌尾炎中的黃金地位受到了挑戰(zhàn)，原因有術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后病理回報(bào)陰性（切除正常闌尾）率高[20-21]等問(wèn)題。隨著新的抗生素譜覆蓋了引起闌尾炎及各種嚴(yán)重并發(fā)癥的致病體，保守治療急性闌尾炎取得良好療效的報(bào)道越來(lái)越多。隨著《柳葉刀》[9]和《JAMA》[14]等頂尖醫(yī)學(xué)雜志在此方面的深入討論，很多人開(kāi)始轉(zhuǎn)變觀念：“闌尾炎的治療方針該修改了，闌尾切除術(shù)也許已不再是必要的了”。但保守治療急性闌尾炎也面臨著無(wú)法回避的問(wèn)題：例如伴有闌尾糞石的急性闌尾炎患者，由于并發(fā)闌尾穿孔導(dǎo)致急性腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)較大，且保守治療后復(fù)發(fā)率較高，所以并沒(méi)有列入保守治療臨床研究的范圍內(nèi)[14]。而事實(shí)上闌尾糞石作為急性闌尾炎的重要發(fā)病因素，伴有闌尾糞石的急性闌尾炎患者占有相當(dāng)大的比例，但這一類(lèi)患者不宜作為保守治療的對(duì)象。再比如，由于未能像外科闌尾切除術(shù)一樣，最終獲得闌尾標(biāo)本做病理學(xué)檢查，在保守治療急性闌尾炎的臨床研究中，闌尾炎的診斷依靠臨床表現(xiàn)、血液化驗(yàn)和CT等手段而缺乏更有力的證據(jù)，所以其研究的價(jià)值和意義受到質(zhì)疑[22-24]。保守治療選擇的廣譜抗生素，無(wú)疑增加抗生素耐藥和艱難梭菌感染的幾率[25]。而ERAT屬于內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療，不但對(duì)急性非復(fù)雜性闌尾炎治療效果顯著，而且具備創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、保留闌尾免疫功能和美觀等方面的優(yōu)勢(shì)。對(duì)于伴有闌尾糞石的急性闌尾炎患者，不能作為保守治療的適應(yīng)證，而恰恰是ERAT的最佳適應(yīng)證。ERAT不但是急性闌尾炎的有效治療措施，而且通過(guò)直觀的內(nèi)鏡下表現(xiàn)和ERA表現(xiàn)兩方面特點(diǎn)，能夠?qū)毙躁@尾炎做出準(zhǔn)確的診斷。所以ERAT將可能成為最有前景的急性非復(fù)雜性闌尾炎的治療手段。

綜上所述，在全球醫(yī)療界都關(guān)注“闌尾炎的治療方針應(yīng)該修改”的大環(huán)境下，相信在不久的將來(lái)，急性闌尾炎的治療適應(yīng)證將可能被改寫(xiě)。對(duì)于幾乎所有非復(fù)雜性闌尾炎，特別是伴有糞石、管腔狹窄的患者，均是ERAT的最佳適應(yīng)證。對(duì)于沒(méi)有糞石的急性非復(fù)雜性闌尾炎患者，可以考慮保守抗生素治療。外科手術(shù)將可能僅被應(yīng)用于急性復(fù)雜性闌尾炎的治療，或急性非復(fù)雜性闌尾炎經(jīng)ERAT或保守治療失敗的病例中。大規(guī)模的多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究亟待開(kāi)展。

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（吳靜編輯）

論著

Effect and safety of Endoscopic retrograde appendicitis therapy in treating patients with uncomplicated acute appendicitis*

Ying-chao Li1, Chen Mi1, Wei-zhi Li1, Jun-jun She2, Jing-ru Zhang1, Xiao-ni Yan1, Fei-yu Shi2

(1.Department of Gastroenterology; 2.Department of General Surgery, the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University, Xi'an, Shaanxi 710061, China)

Abstract:Objective To study the effect and safety of endoscopic retrograde appendicitis therapy (ERAT) in treating patients with uncomplicated acute appendicitis. Methods Patients with uncomplicated acute appendicitis were enrolled and divided into ERAT group and LA group received laparoscopic appendectomy. Then compare treatment condition, complications and follow-up of the two groups. Results ERAT were completed successfully in all the patients in ERAT group, while one patient underwent a reversion to open appendectomy for technical difficulties in LA group. Mean operative time was (49.7±18.2) min for ERAT group and (68.9±25.9) min for LA group (P＜0.05). Fever relief time (1.3±0.5) d, WBC normalization time (2.0±0.9) d, mean bed time (0.1±0.2) d and mean hospital stay (3.3±1.6) d for ERAT group were significantly lower than LA group (P＜0.05). 14 patients with intraluminal appendicoliths (7 of massive appendicoliths, 4 of broken appendicoliths and 3 of broken appendicoliths with luminal stenosis) underwent endoscopic lithotomy successfully in ERAT group, resulting in a success rate of 100.00%. One patient presented perforation after ERAT was cured with conservative treatment. During the follow-upbook=12,ebook=17of at least 1/2 year, the rate of recurrence was 10.00% in ERAT group. 1 patient (5.00%) underwent LA at the 5th month after ERAT during the follow-up. Conclusion ERAT is an effective and safe therapy in treating patients with uncomplicated acute appendicitis with advantages of minimal invasiveness and quick recovery. Uncomplicated acute appendicitis with appendicoliths and/or luminal stenosis are the most suitable indications for ERAT.

Keywords:uncomplicated acute appendicitis; endoscopic retrograde appendicography; endoscopic retrograde appendicitis therapy; endoscopic therapy; laparoscopic appendectomy

*基金項(xiàng)目：西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床研究課題（No：XJTU1AHCR2014-006）

收稿日期：2015-09-28

文章編號(hào)：1007-1989（2016）03-0011-07

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.03.003

中圖分類(lèi)號(hào)：R656.8

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A