祝長(zhǎng)華++++++李曉琴++++++朱少波

[摘要]目的 比較免氣腹與傳統(tǒng)氣腹腹腔鏡在闌尾切除術(shù)中的臨床效果。方法 選取我院2012年3月～2016年7月收治的48例行闌尾切除術(shù)患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各24例。對(duì)照組采用傳統(tǒng)氣腹腹腔鏡闌尾切除術(shù)，觀察組采用免氣腹腹腔鏡闌尾切除術(shù)。比較兩組的手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)前后二氧化碳結(jié)合率以及術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間、腸道恢復(fù)時(shí)間。結(jié)果 兩組的手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)前二氧化碳結(jié)合率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)后二氧化碳結(jié)合率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。兩組的術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組的腸道恢復(fù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。觀察組術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 和傳統(tǒng)氣腹相比，免氣腹腹腔鏡闌尾切除術(shù)不但能降低對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的干擾，而且還能使心肺功能與酸堿平衡不受影響。

[關(guān)鍵詞]免氣腹腹腔鏡；傳統(tǒng)氣腹腹腔鏡；腹腔鏡闌尾切除術(shù)；臨床比較

[中圖分類號(hào)] R656.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）10（b）-0026-03

[Abstract]Objective To compare the clinical effects of gasless and traditional pneumoperitoneum laparoscope in appendectomy.Methods 48 patients who conducted appendectomy from March 2012 to July 2016 in our hospital were selected and randomly divided into the control group and the observation group，and each group was 24 cases.The control group was given traditional pneumoperitoneum laparoscope appendectomy，the observation group was given gasless laparoscope appendectomy.The operation time，bleeding during operation，carbon dioxide binding rate before and after operation，preoperative preparation time，the incidence rate of complications，postoperative hospital stay and intestinal recovery time in the two groups were compared.Results There was no significant difference in the operation time，bleeding during operation，carbon dioxide binding rate before operation between the two groups （P>0.05）.The preoperative preparation time in the observation group was longer than that in the control group，carbon dioxide binding rate after operation in the observation group was lower than that in the control group，with significant difference （P<0.01）.There was no significant difference in the postoperative hospital stay between the two groups （P>0.05）.The intestinal recovery time in the observation group was shorter than that in the control group，with significant difference （P<0.01）.The incidence rate of complications in the observation group was lower than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.Conclusion Compared with traditional pneumoperitoneum，the conducting of gasless laparoscope appendectomy not only can decrease the interference to the machine body environment，but also not affect the heart lung function and acid-base balance.

[Key words]Gasless laparoscope；Traditional pneumoperitoneum laparoscope；Laparoscope appendectomy；Clinical comparison

在外科疾病中，闌尾炎不僅屬于臨床常見病癥，同時(shí)也是常見急腹癥之一，其發(fā)病人群多以男性為主。闌尾炎具有較高的發(fā)病率，據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年闌尾炎的患病率高達(dá)4.0%～8.5%[1]。在目前的臨床治療中，通常都會(huì)采用腹腔鏡闌尾切除術(shù)。以往醫(yī)護(hù)人員多以傳統(tǒng)氣腹為主，但易引發(fā)抑制心肺循環(huán)和高碳酸血癥等病癥發(fā)生，導(dǎo)致治療效果不理想。本研究選取本院的行闌尾切除術(shù)患者作為研究對(duì)象，探討兩種腹腔鏡手術(shù)方式的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2012年3月～2016年7月收治的48例行闌尾切除術(shù)患者作為研究對(duì)象，采取雙盲實(shí)驗(yàn)方法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各24例。對(duì)照組中，男14例，女10例；年齡26～76歲，平均（56.3±2.2）歲。觀察組中，男15例，女9例；年齡27～77歲，平均（57.2±2.4）歲。在所有患者中，5例為慢性闌尾炎，10例為化膿性闌尾炎，11例為壞疽性闌尾炎，22例為單純性闌尾炎。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病時(shí)間≥72 h，有慢性闌尾炎，或壞疽性、化膿性和急性單純性闌尾炎病史，主動(dòng)要求手術(shù)治療；②年齡為20～77歲；③手術(shù)實(shí)施前經(jīng)B超證實(shí)不存在右下腹包塊；④手術(shù)實(shí)施前，患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有腹腔鏡手術(shù)禁忌證患者；②闌尾四周膿腫；③哺乳期或者妊娠期婦女。

1.2方法

1.2.1觀察組 全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉成功后，對(duì)鋪手術(shù)巾單和手術(shù)區(qū)皮膚予以常規(guī)消毒。指導(dǎo)患者行仰臥位，將足部抬高，頭部放低，左傾。在右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)皮下，以縱向方式將兩根克氏針平行穿入患者體內(nèi)，然后牽引手術(shù)旁懸吊裝置，固定并提起腹壁，產(chǎn)生操作空間。在患者臍孔下緣處行一長(zhǎng)10 mm切口，將10 mm Trocar安全置入固定，并把腹腔鏡插入，在其引導(dǎo)下，在恥骨右上方和左上方2 cm處，將2個(gè)5 mm Trocar分別置入其中。用吸引器在術(shù)中探查后，將粘連分離，腹腔積液吸出，使闌尾游離出來。闌尾系膜以扇形的形式展開，從闌尾系膜中下部起，雙極電凝由外向內(nèi)凝閉直達(dá)闌尾根部，將系膜離斷。采用2-0可吸收絲線在闌尾根部15 mm和5 mm處各縫扎一道，并在結(jié)扎線中間將闌尾切斷，電灼殘端黏膜。經(jīng)臍下孔，把裝入標(biāo)本袋的闌尾取出，用清潔紗布擦拭手術(shù)操作區(qū)域并查看是否存在活動(dòng)性出血，清點(diǎn)器械和紗布數(shù)目，待確定無誤后，通過腹腔鏡監(jiān)視，將各Trocar依次拔出，對(duì)各Trocar孔予以檢查，查看是否存在出血現(xiàn)象，對(duì)各切口實(shí)施皮內(nèi)縫合，將腹部懸吊撤除。

1.2.2對(duì)照組 建立人工氣腹，二氧化碳正常壓力為10～12 mmHg，待氣腹建立完成后，進(jìn)行腹腔鏡闌尾切除術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組的手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、術(shù)中出血量及手術(shù)前后二氧化碳結(jié)合率等各項(xiàng)指標(biāo)，觀察兩組術(shù)后的并發(fā)癥和恢復(fù)情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組的手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)前二氧化碳結(jié)合率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)后二氧化碳結(jié)合率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表1）。

2.2兩組恢復(fù)情況的比較

兩組的術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組的腸道恢復(fù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表2）。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

對(duì)照組術(shù)后有4例（16.67%）肩頸部疼痛，5例（20.83%）上腹部疼痛。觀察組術(shù)后有1例（4.17%）肩頸部疼痛，1例（4.17%）上腹部疼痛。觀察組術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.779，P<0.05）。

3討論

闌尾炎是臨床常見的多發(fā)疾病，在以往臨床治療中，醫(yī)護(hù)人員都主張采用手術(shù)方法治療[2]。將腹腔鏡闌尾切除術(shù)應(yīng)用到臨床中，不但具有一定的治療效果，還可以降低切口感染率、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)、減少創(chuàng)傷等。

傳統(tǒng)氣腹手術(shù)是指在患者體內(nèi)建立二氧化碳人工氣腹，以便為手術(shù)操作人員提供良好的操作空間與清晰的手術(shù)視野。但此手術(shù)方式卻存在局限性，二氧化碳能影響患者機(jī)體，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)皮下氣腫、肩部疼痛和上腹部疼痛等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響手術(shù)效果[3-4]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，免氣腹腹腔鏡手術(shù)得到廣泛應(yīng)用，其特點(diǎn)表現(xiàn)為：實(shí)施麻醉后，患者腹部經(jīng)腹腔外裝置牽引，產(chǎn)生腹腔操作空間。采用此方法治療時(shí)，需要采用全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，這樣能提高患者的手術(shù)耐受性，降低對(duì)心肺功能的影響，提高手術(shù)安全性[5]。由于腹腔屬于半開放式空間，能將電凝形成的闌尾滲液與煙霧用吸引器自由吸取，這使得手術(shù)操作空間與手術(shù)視野不受影響，可以減少手術(shù)時(shí)間，降低二氧化碳對(duì)胃腸道功能的抑制，使腸道功能恢復(fù)加快，進(jìn)而促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，提高生活質(zhì)量。

目前，免氣腹技術(shù)存在術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，懸吊裝置較為繁瑣等缺點(diǎn)，這使得其在臨床治療中，不占任何優(yōu)勢(shì)，因此可在免氣腹技術(shù)中加入新手段[6]，但對(duì)于糖尿病合并心肺功能障礙患者可優(yōu)先選擇考慮。

從建立氣腹開始，呼吸系統(tǒng)功能與腹腔內(nèi)壓和氣腹壓力呈正相關(guān)。有研究學(xué)者指出，氣腹能對(duì)胸輪廓的順應(yīng)性產(chǎn)生影響，降低肺的順應(yīng)性[7-8]。二氧化碳?xì)飧箤?duì)心血管系統(tǒng)功能的影響大致可分為以下幾方面因素：患者原有心肺功能狀況、腹腔內(nèi)壓增加的血容量和幅度。經(jīng)查找文獻(xiàn)和翻閱資料得出，只有≥25 mmHg氣腹的腹腔內(nèi)壓，心臟充盈才能真正提升，但氣腹對(duì)每分心排血量和左室射血分?jǐn)?shù)無顯著影響，但在實(shí)施手術(shù)前，如果心功能不全現(xiàn)象已經(jīng)存在，那么腹腔充氣能進(jìn)一步惡化心功能[9-10]。免氣腹手術(shù)對(duì)其的影響基本不存在，在清醒自主呼吸狀況下，實(shí)施脊髓麻醉患者也能確保相對(duì)穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)平衡和呼吸狀態(tài)。

本研究所有患者均順利完成手術(shù)，不存在中轉(zhuǎn)開腹，也無死亡病例[11-12]。在手術(shù)過程中，免氣腹腹腔鏡手術(shù)的視野暴露情況和傳統(tǒng)氣腹組相比稍遜色，而且免氣腹腹腔鏡手術(shù)的時(shí)間也相對(duì)較長(zhǎng)，兩組的術(shù)中出血量及手術(shù)操作時(shí)間等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。導(dǎo)致這一現(xiàn)象形成的主要原因?yàn)椋涸趯?shí)施免氣腹腹腔鏡時(shí)，醫(yī)護(hù)人員需要在手術(shù)床旁另行安置懸吊提拉設(shè)備，而且還要對(duì)其角度與高度進(jìn)行調(diào)整，稍有不慎，易導(dǎo)致手術(shù)無菌區(qū)被污染，從而增加術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間[13-14]，但此種手術(shù)方式不影響手術(shù)區(qū)視野，方便手術(shù)操作人員治療。

范學(xué)剛等[15]選取88例闌尾炎患者作為研究對(duì)象，根據(jù)治療方法不同分為觀察組（免氣腹腹腔鏡切除術(shù)）和對(duì)照組（傳統(tǒng)氣腹腹腔鏡切除術(shù)），結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，腸道功能恢復(fù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P<0.05），提示免氣腹腹腔鏡闌尾切除術(shù)不但能降低并發(fā)癥發(fā)生率，還能提高臨床治療效果，這與本研究結(jié)果相符。

綜上所述，采用免氣腹腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療闌尾炎具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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