江志勇 李學(xué)德 何慶鑫 樊勝海 汪中興

【摘要】Snodgrass術(shù)有操作簡單、效果理想、外觀良好、尿道不長毛發(fā)等優(yōu)點，目前已成國內(nèi)外修復(fù)尿道下裂最常應(yīng)用手術(shù)方式。尿瘺是Snodgrass術(shù)最常見并發(fā)癥，應(yīng)用組織瓣覆蓋成形尿道，能有效降低術(shù)后尿瘺。本文擬對組織覆蓋技術(shù)在Snodgrass術(shù)治療尿道下裂的相關(guān)應(yīng)用研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以提高組織覆蓋技術(shù)在Snodgrass術(shù)治療尿道下裂中的應(yīng)用，降低術(shù)后尿瘺發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】尿道下裂；尿瘺；皮瓣；修補(bǔ)

【中圖分類號】R697【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

Snodgrass術(shù)相對管簡單、無吻合口、外觀美觀、尿道不長毛發(fā)、成功率高，已應(yīng)用手多型尿道下裂的修復(fù)，對于中遠(yuǎn)段尿道下裂已成為歐美最流行術(shù)式＼[1-4＼]，亦是目前國內(nèi)最常用式術(shù)＼[5，6＼]。尿瘺是Snodgrass術(shù)最常見并發(fā)癥＼[7-10＼]，術(shù)后并發(fā)尿道皮膚瘺的最重要因素被認(rèn)為是覆蓋新尿道皮下組織薄弱或血供不良＼[11，12＼]。《坎貝爾-沃爾什泌尿外科學(xué)》＼[13＼]指出覆蓋新尿道的良好血供皮下組織，被認(rèn)為是Snodgrass術(shù)尿道成形術(shù)第三要點。國內(nèi)外已有很多組織瓣覆蓋新尿道有效預(yù)防尿道皮膚瘺的報道＼[14-17＼]。但依據(jù)患者尿道下裂程度、皮源情況、生殖器官發(fā)育、術(shù)者習(xí)慣與認(rèn)識等采用不同組織瓣覆蓋新尿道，其療效亦有明顯差異。本文就近年來在Snodgrass術(shù)中成形尿道覆蓋所用的組織現(xiàn)狀如下綜述。

1陰莖肉膜

陰莖肉膜有鄰近成形尿道，血供良好、伸展好、厚薄均勻等優(yōu)點，是TIP中成形尿道覆蓋組織最理想選擇。依據(jù)選擇肉膜位置不同可形成如下肉膜瓣。

1.1陰莖腹外側(cè)肉膜

1.1.1縱行腹外側(cè)陰莖肉膜瓣縱行腹外側(cè)陰莖肉膜瓣是由縱行腹外側(cè)陰莖皮膚瓣去除表皮形成。以陰莖背淺動脈腹外側(cè)支為軸狀血管的軸狀肉膜瓣，血供到達(dá)肉膜瓣末端，血供良好；對于陰莖遠(yuǎn)端形尿道下裂患者，新尿道需覆蓋面積較少，陰莖皮膚相對充足，切去除陰莖腹外側(cè)皮瓣表皮形成肉膜瓣后亦無需擔(dān)心皮膚不足；縱行肉膜瓣與成形尿道角度小且相鄰，轉(zhuǎn)移覆蓋新尿道無張力，亦無成角而影響血供之虞；且此肉膜瓣厚薄均勻，無轉(zhuǎn)移覆蓋后局部組織凸起致局部臃腫，術(shù)后外觀良好。江志勇等＼[18＼]報道應(yīng)用腹外側(cè)陰莖肉膜瓣在遠(yuǎn)端形尿道下裂Snodgrass術(shù)中覆蓋成形尿道，成功率能達(dá)91.8%。但對于陰莖近段形或陰莖皮膚不者，只為了有效覆蓋新尿道過多切除陰莖腹外側(cè)皮膚形成肉膜瓣，可導(dǎo)致陰莖皮膚不足，陰莖創(chuàng)面覆蓋困難；且對于陰莖近端形尿道下裂，肉膜瓣很難轉(zhuǎn)移覆蓋近端成形尿道。

1.1.2尿道側(cè)方陰莖肉膜是利用尿道板一側(cè)陰莖皮膚去除表皮，充分游離皮膚，橫行推移去除表皮的肉膜覆蓋新尿道，此方式有操作簡單、不需擔(dān)心覆蓋尿道組織血供。黃巖等＼[19＼]應(yīng)用此術(shù)式治療尿道下裂22例，尿瘺率為13.6%。但此方式有容易導(dǎo)致陰莖旋轉(zhuǎn)，陰莖背側(cè)皮膚轉(zhuǎn)移致腹側(cè)后局部臃腫等缺點，且陰莖皮膚不充足患者再去尿道板一側(cè)皮膚表皮可導(dǎo)致陰莖創(chuàng)面覆蓋困難。

1.2背側(cè)陰莖肉膜瓣

尿道下裂患者均存在陰莖背側(cè)皮膚偏多，故陰莖背側(cè)肉膜瓣是臨床最常選擇肉膜瓣。Snodgrass術(shù)方法是游離陰莖背側(cè)肉瓣，行肉膜瓣根部打孔，采用紐孔轉(zhuǎn)移至腹側(cè)覆蓋成形尿道＼[20＼]，此方法肉膜瓣轉(zhuǎn)移角度較大，易出現(xiàn)血供障礙而使覆蓋失敗。唐達(dá)星等＼[21＼]在Snodgrass術(shù)式中，游離出陰莖背側(cè)肉膜瓣后并陰莖背側(cè)正中縱行切開，把背側(cè)肉膜瓣分成陰莖兩側(cè)肉膜瓣，再轉(zhuǎn)移交叉覆蓋在成形尿道表面，能有效降低肉膜瓣轉(zhuǎn)移角度及長力，289例出現(xiàn)尿瘺率為11%。肖遠(yuǎn)松等＼[22＼]采用以上兩種覆蓋技術(shù)治療水道下裂38例，尿瘺率只有2.6%。呂朝陽等＼[23＼]應(yīng)用背側(cè)包皮內(nèi)板肉膜瓣交叉覆蓋Snodgrass術(shù)中成形尿道治療尿道下裂13例，尿瘺率達(dá)23.08%。吳建華＼[24＼]應(yīng)用背側(cè)包皮內(nèi)板肉膜瓣交叉覆蓋Snodgrass術(shù)中成形尿道治療尿道下裂40例，尿瘺率12.5%。范登信等＼[25＼]應(yīng)用背側(cè)包皮內(nèi)板肉膜瓣交叉覆蓋Snodgrass術(shù)中成形尿道治療尿道下裂126例，尿瘺率只有2.6%。以上方式均有游離肉膜瓣難度較大、技術(shù)要求較高，既擔(dān)心肉膜瓣血供障礙又害怕陰莖皮膚缺血壞死。

采用陰莖背側(cè)皮瓣縱行切開并轉(zhuǎn)移至腹側(cè)，去除遠(yuǎn)端表皮形成肉膜瓣，再交叉覆蓋于尿道表面，其不需游離背側(cè)皮膚與肉膜，操作簡單、血供良好。陳有奇等＼[26＼]應(yīng)用此術(shù)式治療尿道下裂23例，尿瘺率為8.69%。張源鋒等＼[27＼]應(yīng)用此術(shù)式治療尿道下裂，尿瘺率為8.8%（2/68）。但此術(shù)式肉膜瓣不與皮膚充分游離，皮膚縫合容易損傷肉膜瓣血供，且第二層肉瓣覆蓋于第一層肉膜瓣之上，難于達(dá)到理想固定，皮膚縫合容易出現(xiàn)腹側(cè)局部臃腫。

2陰莖其它組織

當(dāng)成形尿道后，若成形尿道周圍有豐富其它組織可縫合固定于尿道表面，一樣能達(dá)到有效覆蓋而預(yù)防尿瘺。如尿道殘存海綿體，當(dāng)陰莖遠(yuǎn)端存在分叉狀寬大尿道海綿體，可游離縫合覆蓋成形尿道，分叉狀尿道海綿體為尿道海綿體畸形發(fā)育所致，血供良好，性能與正常尿道海綿體接近，收縮可排出殘余尿、勃起時增加陰莖體積，是較理想覆蓋組織。謝林海等＼[28＼]應(yīng)用分叉尿道海綿體覆蓋成形尿道9例效果良好，無一例尿瘺。

3陰囊肉膜

3.1陰囊前動脈肉膜瓣

陰囊前動脈肉膜瓣是以陰囊前動脈為軸狀血管的軸狀肉膜瓣，陰囊前動脈分支之間和陰囊后動脈、中動脈均有廣泛吻合，血供充足；陰囊是一個皮膚充足器官，皮膚伸展能性良好，切除陰囊前動脈肉膜瓣無皮膚不足之虞；陰囊前動脈肉膜瓣轉(zhuǎn)移覆蓋成形尿道后，其基底位于陰莖根部腹外側(cè)，轉(zhuǎn)移角度小，無張力；且皮源充足，血供良好可依據(jù)成形尿道切取足夠長肉膜瓣覆蓋，亦無擔(dān)心陰莖下曲及遠(yuǎn)端血供不良。江志勇等＼[18＼]應(yīng)用此肉膜瓣覆蓋Snodgrass術(shù)中成形尿道治療近端形尿道裂55例，只有9.0%患者出現(xiàn)尿道皮膚瘺。

3.2陰囊中線肉膜瓣

為陰囊中隔皮瓣去除表皮形成，因陰囊縱隔皮瓣尿道成形術(shù)以前為尿道成形術(shù)的常用術(shù)式，對切除陰囊中隔皮瓣技術(shù)成熟，故對切除陰囊中隔肉膜瓣相對簡單，容易掌握。黃圣余等＼[29＼]應(yīng)用陰囊中線肉膜瓣覆蓋成形尿道21例，尿瘺率為9.52%。但此肉膜瓣有帶蒂基底相對于陰囊前動脈肉膜瓣基底變窄，無固定軸狀血管，肉膜瓣需翻轉(zhuǎn)180°覆蓋成形尿道，末端血供相對于陰囊前動脈肉膜瓣偏差。

4睪丸鞘膜或精索鞘膜瓣

睪丸精索鞘膜是利用睪丸及精索與外的鞘膜組織形成組織瓣，其可利用面積較大，轉(zhuǎn)移容易，亦能做為成形尿道覆蓋的有效組織。木拉提·熱夏提等＼[30＼]應(yīng)用睪丸鞘膜或精索鞘膜瓣覆蓋成形尿道下裂30例，成功率達(dá)85.7%。但其創(chuàng)傷相對較大，主要適用于無法應(yīng)用陰莖、陰囊肉膜瓣覆蓋者。

5小結(jié)

組織瓣覆蓋成形尿道能有效降低Snodgrass術(shù)后尿瘺的幾率。對于陰莖遠(yuǎn)端形尿道下裂，陰莖皮膚充足者基于手術(shù)創(chuàng)傷小、效果理想原則首選陰莖肉膜瓣覆蓋，其中陰莖腹外側(cè)肉膜瓣有操作簡單、血供良好、術(shù)后外觀好優(yōu)點，陰莖一側(cè)肉膜覆蓋雖有操作簡單、血供良好，但容易并發(fā)陰莖旋轉(zhuǎn)及陰莖局部臃腫外觀；對于殘留有寬大分叉尿道海綿者，亦可直接用尿道海綿覆蓋，其操作簡單、效果理想。采用陰莖背側(cè)肉膜瓣覆蓋效果亦比較理想，但分離肉膜瓣要求較高，有操作損傷肉瓣血臒致無效覆蓋及損傷皮膚致缺血壞死危險，對于熟練掌握陰莖背肉瓣分離技術(shù)者仍為較好選擇，對于擔(dān)心背側(cè)肉膜瓣損傷血供者，可選擇背側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移后去除表皮形成肉膜瓣，但其肉膜瓣固定不理想，縫合后局部臃腫之慮。對于陰莖段近端形尿道下裂，因選擇陰莖肉膜瓣有轉(zhuǎn)移角度過大、覆蓋效果不理想等缺點，盡可能選擇陰囊肉膜瓣覆蓋，陰囊前動脈肉膜瓣有較陰囊中線肉膜瓣血供良好、轉(zhuǎn)移角度小等優(yōu)點。對于陰莖、陰囊肉膜瓣切取困難者，可選擇睪丸精索鞘膜瓣覆蓋。

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（收稿日期：2015-03-03）